Literatürde gövde fleksiyonunun ayakta durma pozisyonuna geçmedeki önemini belirten çeşitli çalışmalar bulunmaktadır (47). İki çalışmanın sonuçları (45, 100); gövde fleksiyon ve alt ekstremite ekstansiyonu arasındaki zamanlama ilişkisinin OAK’ın organizasyonu için önemli bir özellik olduğunu vurgulamıştır. Örneğin; gövde segmenti fleksiyon hareketinin kazandığı en yüksek ivmenin diz eklemi ekstansiyonu için gerekli kas aktivasyonunun başlaması ile aynı anda ortaya çıktığı bulunmuştur (101). Benzer şekilde başka bir çalışmada da; gövdenin öne doğru momentumunun, ayakta duruş pozisyonuna geçerken ortaya çıkan alt ekstremite ekstansiyonunu uyardığını belirtmişlerdir (45). Vücut kitlesinin horizontal linear momentumunun oluşturulmasında gövdenin büyük bir katkısı olduğunu bilinmektedir (102). Yapılan bir çalışmada; gövde segmentinin başlangıç pozisyonunu değiştirerek gövde ve alt ekstremite arasındaki ilişki incelenmiştir. Bireyler gövdenin 90° dik, 30° ve 60° fleksiyonda olduğu üç farklı başlangıç pozisyonundan oturmadan ayağa kalkmışlardır. Sonuçlara bakıldığında bireyler gövdenin tam fleksiyon pozisyonunda olduğu başlangıç pozisyonu ile ayağa kalktığında yüksek seviyedeki kas kuvvetinin daha uzun bir sürede üretildiği görülmektedir. Bireyler gövdenin tam fleksiyonda olduğu başlangıç pozisyonundan ayağa kalktıklarında aktif üst gövde fleksiyonu gerçekleştirememişler ve vücut kitlesinin horizontal momentumu ortaya çıkmamıştır (48).
Sonuç olarak; OAK sırasında vücut kitlesinin vertikal bir şekilde ayağa kalkması için ortaya çıkan ekstansör kuvvet;
Gövdenin hızlanabileceği mesafe daha büyük olması sebebiyle vücut kitlesinin horizontal momentumunu ayarlamak için dik pozisyondan aktif gövde fleksiyonu ile başlayarak,
Bireyi makul bir hızla gövdesini öne doğru hareket ettirmesi konusunda teşvik ederek,
Ekstansiyon fazında gövdenin hareketsiz ve fleksiyonda kalmadığından emin olarak uygun bir şekilde açığa çıkartılabilir. Gövdenin hareketsiz ve fleksiyonda olduğu pozisyondan ayağa kalkmaya çalışmak alt ekstremite kas zayıflığı olan hastalar için zorluk yaratabilir. Alt ekstremite ekstansörlerinin tüm gücüyle kuvvet açığa çıkardığı sürenin uzaması alt ekstremite ekstansör kaslarında zayıflık bulunan hastalarda zor olabileceği belirtilmiştir (47).
b)Ayak Pozisyonu
Oturmadan ayağa kalkma aktivitesi başlangıcındaki ayak pozisyonunun oturmadan ayağa kalkmayı farklı açılardan etkileyebilebileceği öne sürülmüştür. OAK aktivitesi öncesi ayakların posteriorda yerleştirilmesi, bireye uygun veya anteriorda yerleştirilmesine göre aktivitenin daha kısa sürede gerçekleştirilmesini sağlamaktadır. Ayakların posteriora yerleştirilmesi ile kalça fleksiyon ve kalça fleksiyon hızı düşmekte ancak ayakların anteriora yerleştirilmesi ile ekstansiyon fazından önceki faz süreleri uzamaktadır (54). Ayakların posteriora yerleştirilmesi OAK aktivitesi sırasında kalça ekleminde ortaya çıkan maksimum ortalama ekstansiyon momentlerini 148.8 N.m’den 32.7 Nm’ye düşürmüştür (103).
Literatür incelendiğinde; OAK için ayakların yeniden pozisyonlandırılmasını aktivitenin gerçekleştirilebilmesi için ortaya çıkan momentleri düşürmek için gerçekleştirilen bir strateji olarak tanımlanmış ve buna ‘stabilizasyon stratejisi’ denmiştir (55). Bireylerin tercih ettikleri ayak ve alt ekstremite postürlerinden ayağa kalkmaları daha küçük bir aralıkta baş hareketi ve daha düşük zemin reaksiyon kuvvetleri açığa çıkarmalarına sebep olmaktadır (104). Farklı ayak pozisyonlarının biyomekanik etkilerinin yanı sıra ayağın normal ve posteriorda yerleştirilmesi ile gerçekleştirilen OAK sırasında alt ekstremite kas gruplarında elektromyografik olarak fark olmadığını gösteren çalışmalar da bulunmaktadır (31).
c) Diz Pozisyonu
Dizlerin tercih edilen pozisyondan daha ekstansiyonda olduğu pozisyona yerleştirilmesi ile başlanan OAK aktivitesi sırasında kalça ekstansiyon momentinin %77 artması ile birlikte kalça eklemindeki açısal yer değiştirme de artmaktadır (105). Diz pozisyonu, ayak pozisyonunun değiştirilmesi ile de değiştirilebilmektedir (54).
d) Hareketin Hızı
Sağlıklı genç bireyler, çevre ve hareketin amacıyla ilişkili olarak OAK aktivitesini farklı hızlarda gerçekleştirebilirken, yaşlılar (63, 106) ve hareket disfonksiyonu bulunan bireyler (107, 108) aktiviteyi daha yavaş gerçekleştirebilmektedirler. Genç sağlıklı bireyler yavaş, normal ve hızlı olmak üzere üç farklı hızda ayağa kalktıklarında, gövde segmentinin fleksiyon hızındaki artışın ekstansiyon fazında ortaya çıkan ekstansör kuvveti arttırma yönünde etkisi olduğu belirtilmektedir. Bireyler hızlı bir şekilde ayağa kalktıklarında gövde fleksiyon hızındaki artış ile birlikte vücut kitlesini dikey olarak itmek için gerekli olan patlayıcı ekstansör kuvveti kısa süreliğine açığa çıkarırlar ancak yavaş bir şekilde ayağa kalktıklarında bu patlayıcı kuvvet ortaya çıkmadığı için daha fazla efor sergilerler (47).
e) Kol Hareketi
Literatüre bakıldığında OAK aktivitesinin incelendiği çalışmalarda çoğunlukla kolların kullanımı ile ilgili kısıtlama yapıldığı görülmektedir (109). Pek çok çalışmada OAK sırasında kolların kullanımına izin verilmemiştir. Bireyler ayağa kalkarken ellerini genellikle kucağında, dizlere yerleştirerek veya bir nesneyi elleri ile sabitleyerek ayağa kaldırılmışlardır (50). Oysaki yaşlı bireyler ve hatta genç bireylerde kolları kullanarak ayağa kalkmak daha yaygın bir davranış şeklidir (65, 110). OAK sırasında ellerin pozisyonunun vücut kitle merkezinin hareketi üzerinde etkisi vardır. Bireyler kollarını kullanarak ayağa kalktıklarında, OAK aktivitesinin sonunda vücut kitle merkezi öne doğru aktarılır. Kolları kısıtlayarak ayağa kalkmada, kolları serbest bırakarak ayağa kalkmaya göre çok daha yüksek ortalama standart sapmayla birlikte farklı ayak bileği açısal yer değiştirme paternleri ortaya çıkar. Buna göre; bireylerin kolların kısıtlandığı hareket boyunca ayak bileği ekleminde
stabilizasyonun sağlanması amacıyla farklı stratejiler kullanabildiği ve ayak bileği hareketlerinin daha uzun süre devam ettiği belirtilmektedir. (50, 109).
g) Ortamın Işığı
Oturmadan ayağa kalkma aktivitesi sırasında görme ile ilgili kontrolün incelendiği çalışmalarda bireyler karanlık ve aydınlıkta iki farklı hızda ayağa kalkmışlardır. Görme kontrolü değiştirilmesinin 20-25 yaş aralığındaki gençler ve 71- 82 yaş aralığındaki yaşlı bireylerde hareketin süresi üzerine bir etkisi bulunmamıştır (111, 112). Ancak kitle merkezinin hızının gözleri bağlı bir şekilde ayağa kalkan yaşlı bireylerde daha düşük olduğu görülmektedir (112).
h) Eklem Fiksasyonu
Literatür incelendiğinde, sadece bir çalışmada eklem fiksasyonun OAK aktivitesinin kontrol seviyesine etkileri incelenmiştir ve buna “kontrol edilemeyen manifold kavramı” adı verilmiştir (113). Bu çalışmanın sonuçlarına göre vücut kitle merkezi sagital eksende kontrol edilebilmektedir. Ancak eklem açıları ve açısal hızları ile ilgili bir bilgi yoktur. Başka bir çalışmada ise ayağa kalkma sırasında total diz artroplastisi sonrası gelişen dizin aktif hareket açıklığı limitasyonu ile oturma yüksekliği arasındaki ilişki incelenmiştir. OAK aktivitesini gerçekleştiren diz fleksiyon açısında daha fazla eklem limitasyonuna sahip bireyler (<100° diz fleksiyonu) diz fleksiyon açısında daha az eklem limitasyonuna sahip bireylere (>100° diz fleksiyonu) göre gövdenin ileriye doğru hareketi için kalça ekleminin daha fazla açısal hızına ihtiyaç duydukları ifade edilmiştir (114).
ı) Dikkat
Özellikle Parkinson hastalarının da içinde bulunduğu nörolojik hasta gruplarında ortaya çıkan motor ve kognitif bozukluklar sonucu OAK ve yürüme gibi denge ve mobilite içeren aktiviteleri olumsuz yönde etkilenmektedir (115). Parkinson hastaları üzerinde yapılan bir çalışmada, hastaların ayağa kalkmaları için verilen görsel ve işitsel uyarılar hastaların motor hazırlık sürecini başlatmak için gerekli dikkat seviyelerini yükselterek aktivite sırasında özellikle kalça eklemi olmak üzere eklem hareket torklarını arttırmış olabileceği belirtilmiştir. Ayrıca çalışmanın sonuçlarına
bakıldığında; görsel ve işitsel uyaranların hastaların ekstansiyon fazında ekstansiyona geçişi uyardığı, horizontal düzlemde hareketin hızının arttığı ve aktivitenin tamamlanma süresinin %27 oranında azaldığı görülmektedir (116).
i) Eğitim
Eğitim; OAK aktivitesi üzerine yapılan deneysel çalışmalarda belirleyici olabilmektedir (50). Sol hemiparetik inme hastalarına fizyoterapistler eşliğinde uygulanan rehabilitasyon programı kapsamında dört hafta verilen ağırlık aktarma ve gövde eğitimi sonrası hastalarda OAK aktivitesinin temporal ve spatial parametrelerinin geliştiği gösterilmiştir (117).
2.2.5. Kas Hastalarında Oturmadan Ayağa Kalkma Aktivitesi
Kas hastalarında hastalığın erken döneminde; temel olarak ilerleyici kas kuvvet kaybı ile ortaya çıkan OAK aktivitesindeki zorluk, hastaların farklı kompansatuar stratejiler geliştirerek farklı paternlerde OAK gerçekleştirmelerine neden olmaktadır. Geliştirilen bu patern ve kompasatuar stratejiler; hastanın yaşı, cinsiyeti, kilosu, hastalığın tipi, durasyonu, şiddeti ve çevresel etkenler gibi pek çok faktörden etkilenmektedir. Farklı patern ve kompasatuar stratejileri kullanan hastalar OAK aktivitesini kendilerine uygun hareket modifikasyonları içinde gerçekleştirmektedir. Bu modifikasyonlar aşağıda belirtildiği gibidir (86) .