Standart Önlemler (Universal/Evrensel Önlemler)

O primeiro médico entrevistado é o doutor de pseudônimo Hipócrates, que é médico de família e comunidade, titulado pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, formado pela Universidade Federal do Ceará, 34 anos.

Seu codinome foi escolhido Hipócrates por este médico grego ter sido um grande estudioso da Medicina, conhecido por sua ética e conhecimentos técnicos da profissão, o que nos remete ao colega atualmente entrevistado18.

Na infância, como toda criança, começou a imaginar o que seria “quando crescesse”; e, como se interessava pelas ciências exatas, até o ensino fundamental, sonhava em ser engenheiro. Somente a partir do contato com os estudos do corpo humano, é que seu foco mudou para as ciências biológicas, em torno da pré-adolescência, e não mudou mais de opinião em relação à profissão.

Estava determinado a ser médico, pois o motivo principal da escolha foi o estudo da biologia, a motivação tecnicista. Não lembra ou reconhece influências familiares fortes da mesma profissão (apesar de as possuir), tão pouco motivos sociais ou de ordem financeira o impeliram para a carreira.

“[...] não tinha muito interesse na época na parte social da coisa, na parte de boa

vontade, não,... menino novo não pensa muito nisso não, é mais egoísta, meu interesse mesmo foi estudar biologia, esse foi o interesse mesmo inicial.”

Como foi um bom aluno, logo que terminou o ensino médio, passou no primeiro vestibular em que se inscreveu, sem precisar entrar em cursinhos preparatórios para este.

Mas, se não passasse na primeira vez, arquitetava um plano B: fazer psicologia, uma vez que o estudo da psiquê lhe era simpático. Cursos tão diferentes, abordagens distintas. Desde então já se nota uma ambigüidade nas escolhas de Hipócrates.

A figura do médico, no seu conceito, era-lhe respeitável, de boa aparência, enfim, de destaque, pois não admitia valores diferentes, pelo que via em sua rotina de casa e com alguns exemplos que observava em sua realidade.

Em relação à sua decisão pela especialidade em questão (medicina de família), esta não se deu por estímulo da graduação. Pelo contrário, o curso o desencorajou, pelo arranjo com que era estruturado o currículo de disciplinas na época que cursou a faculdade. O contato com a Atenção Primária (AP) deu-se logo no primeiro semestre, na disciplina de Fundamentos da Assistência e da Prática Médicas, porém de uma forma infeliz, alojando os alunos em postos de saúde, sem grandes orientações ou objetivos de aprendizagem,

juntamente com os professores locais, que não transmitiam os conteúdos esperados pelos discentes, nem emanavam o estímulo necessário para a disciplina. Daí, coincide os passos iniciais do SUS, engatinhando no Brasil, pois, no início de 1996, época que o médico em questão ingressou na faculdade, ainda seria publicada a Norma Operacional Básica 01/1996 (NOB 96), uma redefinição do modelo de gestão, o que representava um importante marco no processo de consolidação do SUS e, por conseguinte, no efetivo cumprimento dos princípios e diretrizes que o orientam. Portanto, Hipócrates não gozou de uma iniciação da sua especialidade exitosamente, visto que sua atuação dar-se-ia predominantemente na área da AP.

No decorrer do curso de graduação, pensara em seguir todas as especialidades por onde passava na Clínica Médica, e estudava: cardiologia, endocrinologia, psiquiatria, gastroenterologia, etc. Excluía Pediatria e Cirurgia. Gostou de Ginecologia também.

E nem sinal da Medicina de Família durante as aulas que assistia ou ambulatórios frequentados. Não conhecia nenhum médico de família, e não existia nem rumores de especialidade nesta área.

Nos últimos três semestres da graduação, houve somente aulas práticas, o chamado Internato. Para todos os alunos, há um rodízio entre as principais áreas da medicina: Clínica Médica, Cirurgia, Pediatria e Ginecologia-Obstetrícia (com a reforma curricular das faculdades atuais, a Saúde da Família foi inclusa neste rodízio, aumentando de três para quatro semestres de estágio).

No Internato, vários acontecimentos o conduziram para o Programa Saúde da Família (PSF), assim que se graduou.

A precoce escolha pela Clínica Médica como especialidade, ao entrar no Internato, incentivou-o a cursar o estágio eletivo no Internato, em São Paulo, em um serviço de Endocrinologia. Lá, conheceu um residente, médico estagiário, cuja bolsa acadêmica era insuficiente para sua subsistência neste Estado, portanto era obrigado a trabalhar em plantões, extenuando-se no dia-a-dia. Hipócrates se viu naquela situação no futuro e refletiu se queria aquela realidade para ele. Decidiu: só iria para São Paulo, cursar uma residência hospitalar, se conseguisse dedicação total à especialidade escolhida, sem dar plantões. Para isso, contaria com o apoio financeiro familiar. Para sua surpresa, não foi isso que a família estava planejando. Seguindo a concepção que ronda a classe médica, aquela de que médico residente (hospitalar) deve trabalhar muito e ganhar pouco, com Hipócrates não foi diferente: sabia que se fosse para o Sudeste, passaria as mesmas dificuldades do colega. Portanto, se queria ir para uma especialidade no hospital, deveria ir capitalizado, razão que o levou à entrada no PSF.

“E eu disse para o meu pai: ‘Pai, a situação é apertada!’E ele disse: ‘Residente tem é que sofrer mesmo!’ Eu vim embora, pensando: ‘Então nesse caso, eu tenho que

arrumar é dinheiro para depois fazer minha residência”.

Outro fato que o impeliu para a Medicina de Família também se deu no Internato. Houve uma personagem marcante, que lhe seduzia para seguir os seus passos: um professor do Internato de Clínica Médica que era referência para todos os estudantes que estagiavam por lá, pois o mesmo demonstrava grande conhecimento das patologias, e possuía uma memória invejável, quando se referia aos pacientes e a toda a sua história clínica. Entretanto, aconteceu um fato intrigante para Hipócrates: num desses momentos de primorosa sapiência do dito professor, este não se mostrou tão ciente da sua história pessoal, familiar, negligenciando informações básicas pessoais tais como a idade dos filhos. O que frustrou a este médico, pois ele não admitia a inversão de prioridades – em primeiro lugar o trabalho e os pacientes – e este não era um valor de Hipócrates, com afirma:

“[...] Eu que vou ser um pai desse jeito? Não! Desisto’. Nunca vou ser com esse

doutor, eu prefiro conhecer minha família, que conhecer os pacientes; não que estes não mereçam, mas eu acho que a família é prioridade, é mais importante que trabalho, mais importante que paciente, é a família, tudo é importante, mas existe um grau de importância diferenciado.”

Este acontecimento que o fez repensar se gostaria de ser este médico clínico- referência como seu tutor.

Algum vestígio de contato com a AP veio surgir no estágio rural obrigatório, que teve a duração de um mês. Hipócrates veio a realizar o dele em um município a 92 km de Fortaleza, acompanhando uma médica no posto de saúde, em todas as suas atividades. Ela não era especializada em nenhuma das áreas mais conhecidas da medicina. O doutor percebeu que o salário da médica era muito bom para os padrões de um médico de interior, e concluiu assim, que, se trabalhasse como ela, por um tempo, em algum município, conseguiria o capital necessário para sua residência planejada no hospital, e não seria necessário dar plantões extras. Entende-se aqui que o motivo a conduzi-lo ao PSF é estritamente financeiro, sendo este um “passatempo capitalizador” para seu objetivo final: a tão sonhada residência no hospital.

Corroborando com a situação, atualmente ainda acontece o que relatou Hipócrates: os recém-formados das faculdades de Medicina, ao se graduarem, se não passam no concurso de residências (de especialidades hospitalares), ou se precisam de dinheiro para ingressar nestas, iniciam sua vida profissional, sendo contratados por prefeituras, para

trabalhar no PSF, sem nenhum critério de seleção ou prerrogativa para o trabalho, apesar de haver a Residência em Medicina de Família e Comunidade, recentemente oficializada com este nome, que prepara o médico, para atuar primariamente na AP da saúde. Não é um curso realizado no hospital na maioria do tempo, como as demais residências, mas é reconhecida pelo MEC, e com teor científico equivalente às outras. Possui uma bolsa acadêmica de maior valor. Porém, como foi recentemente estruturada no Brasil, ainda há deficiências técnicas e políticas para ela se afirmar, tais como insuficiente número de preceptores capacitados, falta de equilíbrio entre o serviço assistencial e o aprendizado (muitas vezes, o residente faz mais atendimento para diminuir a fila dos pacientes, e não tem orientação ou discussão dos casos), pouco apoio da gestão municipal.

E foi sem especialização alguma que Hipócrates começou a trabalhar em Sobral, município a 222 km de Fortaleza, poucos dias após sua colação de grau.

Entretanto, a remuneração não foi considerada o principal motivo para a escolha do município em questão. Hipócrates não deixou o interesse pelo estudo da ciência. Não objetivava abrir mão da continuidade de estudar e escolher um local para o trabalho, apesar dos motivos financeiros (remuneração menor relativa a outros municípios).

O CRUTAC (Centro Rural de Treinamento Acadêmico)19 o fez perceber isso bem melhor, pois no município porque passou, não havia sinal de Internet, não havia cursos na área da saúde. A discussão de casos clínicos não ocorria entre os colegas de trabalho. Existir um pólo de estudo no município que moraria era condição sine qua non para a sua permanência. Logo, Sobral foi escolhido, pois descobriu, através de contatos precoces na Internet, com um médico que se tornaria amigo próximo, que funcionava aqui a Escola de Saúde da Família Visconde de Sabóia, onde capacitava os funcionários do PSF, existia a oferta de cursos permanentes, grupos de estudo, e a residência multiprofissional em Saúde da Família. A saúde do município “respirava” PSF:

“Por que eu resolvi ir para Sobral? Por que eu pensava assim: ‘Eu não posso ir para

um PSF igual a Aratuba, que não tem internet, não tem nada... Eu tenho que ir p um

lugar que tenha um espírito acadêmico, alguma coisa de estudo voltada por trás’. Eu

fui descobrir que existia aqui a Escola de Saúde da Família , isso procurando pela internet; eu ia para qualquer lugar, desse tipo,... e descobri a história da Escola, descobri a residência, que tinha a preceptoria,.... Está bom, o salário era mais baixo que os outros, mas o interesse não era necessariamente salário, e claro que eu queria juntar dinheiro, mas tinha que ter essa parte aí envolvida.”

19 _{Estágio prático por onde os estudantes de Medicina devem passar, nos últimos dois anos do curso, por um}

O que aconteceu com Hipócrates não é regra para os colegas que ingressam no PSF, pelo mesmo motivo inicial deste entrevistado em questão: a Atenção Primária é considerado apenas “trampolim” e reforço financeiro para a residência escolhida. Portanto, há a tendência dos médicos egressos da faculdade escolherem o município de trabalho principalmente pelo salário, não importa se há boas condições de trabalho, se o município é longe da capital (pelo contrário, há uma regra geral – a remuneração é proporcional à distância), se há atualização permanente, ou se o sistema de saúde funciona bem. Em suma, o que se quer é ganhar bem e trabalhar pouco, para sobrar tempo a fim de estudar para a prova de residência.

Ele começou a trabalhar, mas também ingressou na Residência Multiprofissional em Saúde da Família, que juntamente com outras categorias de profissionais da saúde (nutricionistas, fisioterapeutas, dentistas, psicólogos), trabalhavam e estudavam a saúde coletiva do país: SUS e seus princípios, Atenção Primária, territorialização, equipe de saúde, redes de atenção à saúde, entre outros temas relevantes para o curso.

Uma outra percepção relatada por Hipócrates foi em relação ao preconceito que alunos de medicina tinham na faculdade sobre as outras categorias que atuam na área da saúde: os médicos são mais importantes, são “semi-deuses”. Pois, o currículo anterior da medicina possuía uma mínima interação com os alunos de outros cursos, além da aprendizagem se direcionar na doença e sua cura; não havia ênfase na prevenção e educação em saúde, sendo, assim, o médico solucionador de todos os problemas e todos os outros deviam ser submetidos e dependentes dele. O médico em questão afirmou que se encontrava atento a essa postura e não compartilhava dela, devido a situações por quais passou no período da faculdade, pois o levaram a uma visão menos preconceituosa em relação à importância do trabalho dos colegas da saúde, conforme o relato:

“Aí entrei na residência multiprofissional, comecei a conviver com outras

categorias, psicólogos, nutricionista, etc,... nisto eu aprendi muito nesta época. Inclusive a gente sai da faculdade, como médico, com aquela cabeça de jerico, de que é um quase deus, um semi-deus; aliás, eu já pensava diferente disso, pois passei por algumas experiências pessoais durante a faculdade, e eu sabia que o fato de ser médico ou não ser, isso aí no fim, a gente sofre, adoece e morre do mesmo jeito. Mas de qualquer forma a gente sai um pouco soberbo, e aí, convivendo com esse pessoal, me trouxe um aprendizagem muito grande, eu vi realmente a importância de cada profissão [...]”

Em questões de relacionamentos profissionais com médicos, há sempre a discussão do binômio poder-domínio. Domínio seria toda a carga imperiosa de superioridade que o médico impõe sobre seus pacientes ou subordinados, e poder é a capacidade de o

profissional exercer toda a capacidade e técnica que possui para trabalhar ou se comportar. Constantemente, há uma linha tênue entre esses conceitos, ocorrendo más práticas de muitos colegas, exercendo domínio em suas relações de hierarquia ao invés de poder.

Relatou também que a residência representou uma experiência de trabalho ímpar: dar assistência ao paciente, não somente com ênfase na doença ou queixa trazida, mas com abordagem educativa junto de outros profissionais. Esse tempo chegou a ser tão prazeroso, ao ponto de convencê-lo a desistir do investimento no estudo para a residência médica hospitalar anteriormente pensada:

“[...] eu atendi do lado da nutricionista, cadeira com cadeira, fazia visita domiciliar

junto, com o fisioterapeuta, fazia grupo de hansenianos, ele (o fisioterapeuta) fazia a avaliação de incapacidade, eu fazia a orientação medicamentosa, o nutricionista dava orientação para eles na sua área, chamávamos psicólogos para o grupo de gestante, [...] então foi um aprendizado riquíssimo! Eu gostei muito! [...] E aí depois eu esqueci esse negócio de fazer residência hospitalar: ‘Eu estou gostando é disso aqui!”

Hipócrates possuía o apoio da equipe de saúde de trabalho, no que refere à colaboração na participação dos grupos de educação em saúde, da logística de suas consultas, e da gestão do município, pois apesar de possuir uma demanda grande de pacientes solicitando consultas, ele equilibrava seu tempo de trabalho, entre o atendimento, os grupos com pacientes, as aulas do curso e as visitas domiciliares. Demonstrava, assim, que não existia (e não existe) prática na AP isolada: a equipe deve trabalhar coesa e com os mesmos objetivos, sujeita a uma interdependência.

Uma queixa frequente de quem trabalha no PSF, hoje ESF (Estratégia Saúde da Família), é a pressão do atendimento da demanda reprimida de pacientes com suas queixas de doença, principalmente para os médicos, devido à escassez desse profissional no posto de saúde. Os pacientes desejam se consultar, mas não existem vagas suficientes, causando esta demanda de consultas, que permanecem reprimidas. Mas Hipócrates não relatou esse fato em sua vivência, e isto o deixava, com certeza, mais feliz.

Uma infelicidade e frustração mencionada foi a falta de reconhecimento familiar pela escolha da especialidade agora escolhida: médico de família. No conceito do pai, o PSF era o local de trabalho onde os médicos permanecem, após fracassarem na tentativa de passar na prova de residências médicas tradicionais. Relutando com este conceito, o médico filho (o entrevistado), demonstrou através de conquistas de títulos na medicina de família, com ótimas colocações que, a decisão tomada era opcional, não uma fatalidade. Sua capacidade intelectual e técnica não se encontravam limitadas a esta especialidade, apenas uma questão

de escolha pela satisfação sentida no trabalho. Com as provas objetivas do merecimento de títulos alcançados, havia uma grande probabilidade (e demonstrou isso) de passar em qualquer curso de residência em que investisse.

Hipócrates conseguiu realização pessoal na Medicina de Família, satisfez-se com os títulos alcançados com muito esmero, conquistou apoio e admiração familiar, mas não se sentia com o mesmo reconhecimento frente à sociedade, aos seus pares. A especialidade ainda era considerada uma medicina de pobre (em conhecimento, tecnologia, remuneração) para pobre (os clientes são das periferias das cidades, sem recursos financeiros para pagar um plano de saúde privado). Essa era é a representação social que Hipócrates percebia.

De fato, no curso de Medicina, alunos não sonham em ser médicos de família como especialistas, nem ao menos seus familiares, por motivos que será visto a seguir, aqueles mesmos que desestimularam Hipócrates em sua carreira.

“No PSF realmente é complicado, pois existe o estigma de fracasso, o estigma de ter

fracassado, de não conseguir passar numa prova de residência e ficar no PSF, isso eu vivenciei na pele [...].”

O doutor começou a se desencantar com a realidade encontrada ao longo do tempo, após ter terminado seu curso de especialização: outras equipes de trabalho não- cooperativas, pacientes desrespeitosos no trato com o profissional, responsabilidades de trabalho em excesso na atenção primária (inclusive social, sem soluções imediatas), a falta de reconhecimento da importância de seu trabalho pelos outros colegas médicos de outras especialidades (hospitalares). Enfim, essas queixas constantes foram desestimulando sua energia e vigor para lutar em nome das causas aprendidas e acreditadas anteriormente.

O que mais lhe incomodava chamava-se desvalorização, em todos os aspectos: o paciente não reconhecia o esforço da consulta e da educação em saúde, os colegas médicos taxavam a medicina de família uma especialidade de capacidade inferior, o gestor não reconhecia financeiramente o que lhe cabia adequadamente, os colegas de trabalho de equipe não estavam dispostos a acreditarem nas propostas de medicina preventiva, ao invés de curativa, priorizando somente às consultas. Percebia que, em comparação ao serviço no hospital, a população era bem mais educada e creditava aos doutores de lá, um maior grau de conhecimento e capacidade técnica. Concluiu que necessita de estímulos a mais para continuar no PSF.

A docência foi uma saída. Foi convidado para ser professor na Universidade Federal do Ceará, e, após algum tempo, através de concurso, ingressou na área de Medicina

de Família como docente efetivo. Agora, dispunha dos alunos, na sua prática, para tutoriar, o que lhe dava muito prazer e realização pessoal. Não foi o suficiente! Passou na seleção do mestrado de saúde coletiva, a fim de investigar exatamente o tema: a escolha da especialidade dos estudantes de medicina, e somente ratificou suas impressões anteriores – os alunos não sonham ou demonstram interesse inicial pela área estudada aqui em questão.

Somente a prática assistencial não era tão mais interessante, e concluiu que deveria experimentar outras locais de trabalho, hospital ou consultório.

Ademais, em busca de novos desafios, procurou ingressar no curso de Sociologia. Já simpatizava por questionamentos sociais mais profundos e desejava investigá-los. A Medicina não mais o empolgava, talvez encontrasse mais encanto em outra área do conhecimento agora. Cursou alguns períodos desta nova faculdade, mas não perseverou, precisava reencontrar o que tinha perdido na Medicina.

Após vários momentos de reflexão e conselhos, decidiu trabalhar também realizando consultas num hospital, em um turno por dia, mas continuava ainda no PSF no outro turno. Considerou esse passo necessário, pois desejava responder a uma curiosidade: se o médico de família atendesse fora do posto de saúde, onde os pacientes são pré- determinados, seus clientes iriam se satisfazer com a consulta e voltariam? Dúvida que Hipócrates teimava em abordar, pois na ESF existe a delimitação de micro-área de atendimento, destinando as famílias desta área, para determinada equipe, ou seja, não existe