Spastik Serebral Palsi Tedavisinde Multidisipliner Yaklaşım

SP’li çocuklarda güncel rehabilitasyon müdahalelerini incelemek ve sağlıkla ilişkili durumu tanımlamak için Dünya Sağlık Örgütü, ICF sınıflandırmasını ve bu sınıflandırmanın çocuk ve gençler için olan versiyonunu ICF-CY geliştirmiştir. ICF- CY; çocuk ve gençlerde sağlığı; vücut yapı ve fonksiyonları, aktivite ve katılım, kişisel ve çevresel etmenler başlıkları altında çok boyutlu ve bütüncül bir bakış açısıyla incelemektedir (12, 183). Multidisipiner sistem içerisinde ICF-CY başlığı altında SP’li çocukların değerlendirme ve tedavi uygulamalarını yaparken ortak bir dil oluşturmak adına ICF’e özel bazı tanımlamaları bilmek gerekir. Bu tanımlamalar:

“Vücut fonksiyonları; vücut sistemlerinin fizyolojik işlevleridir (psikolojik işlevler de dahildir).

Vücut yapısı; vücudun organ, kol ve bacaklar ve diğer bölümleri gibi anatomik kısımlarıdır.

Fonksiyon veya yapı bozuklukları; vücut işlevleri veya yapısında önemli bir kayıp ya da aykırılık gibi problemlerdir.

Aktivite; kişi tarafından bir eylem ya da bir görevin yerine getirilmesidir. Katılım; yaşamın içinde olmaktır.

Aktivite kısıtlılıkları; etkinlikleri yerine getirirken kişinin karşılaşabileceği zorluklardır.

Katılım kısıtlılıkları; yaşam durumlarının içinde kişinin karşılaşabileceği problemlerdir.

Çevresel etmenler; insanların yaşadığı ve yaşamlarını kurduğu fiziksel, sosyal ve düşünsel çevreyi oluşturur.” olarak açıklanmaktadır ayrıca ICF-CY başlığı altında Şekil 2.15’te şema olarak gösterilmiştir.

Şekil 2.15. ICF-CY şeması (184).

Nöromuskuler bir bozukluk olan spastisite kronik bir durumdur ve ICF- CY’nin bütüncül yaklaşımına göre spastik SP’li çocukların sağlığını aktivite ve katılım başlıkları altında Şekil 2.16’ da gösterildiği gibi etkilemektedir.

Şekil 2.16. ICF-CY kapsamında spastisiteye bütüncül bakış.

Spastik SP’li çocuklarda fonksiyonel kayba neden olan beyin yarlanmasını ortadan kaldıran kesin bir tedavi yoktur. Ancak spastisite gibi semptomları azaltmaya yönelik birçok müdahale bulunmaktadır. SP’li çocuklarda kronik bir durum olan spastisitenin yönetimi fizyoterapi ve rehabilitasyon, ergoterapi, medikal tedaviler, ortopedik cerrahiler, ortez yaklaşımları gibi birçok uzmanlık alanının multidisipliner, transdisipliner ve interdisipliner bakış açısıyla bir araya geldikleri holistik bir yaklaşım gerektirir (Şekil 17). Bu holistik yaklaşımda müdahalelerin başarısı, her bir disiplinin kişisel başarısının yanı sıra birbirleri ile olan kuvvetli iletişimi ile de yakından ilişkilidir.

SP’li çocuk ve ailesi multidisipliner takımın en önemli parçasıdır (185). SP’li çocuğun ve ailesinin şikayetleri, beklentileri ve hedefleri rehabilitasyona yön veren önemli etmenlerdir. Ayrıca çocuğun motivasyonu, yaşadığı çevre, ailenin sosyoekonomik durumu, sağlık merkezlerine ulaşım gibi kişisel ve çevresel etmenler de biyopsikososyal yaklaşımda fizyoterapistlerin, hekimlerin ve diğer sağlık çalışanlarının değerlendirmesi gereken diğer önemli faktörlerdir (186).

Şekil 2.17. SP’de multi-trans-interdisipliner bakış açısı (187).

SP’de spastisite müdahaleleri içerisinde, BoNT-A enjeksiyonu doktor tarafından uygulanan kanıt değeri yüksek medikal bir uygulamadır. Fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamaları ise SP rehabilitasyonu içerisinde en erken dönemden itibaren yaşam boyu uygulanan bir süreçtir. SP’li çocuk ve ailenin şikayetleri ve hedefleri doğrultusunda doktor ve fizyoterapist rehabilitasyona yön verir. BoNT-A

enjeksiyonunun etkisini uzun süre koruyabilmek, antagonist kasların

kuvvetlendirilmesi, selektif motor kontrolün geliştirilmesi, fonksiyonel gelişimin desteklenmesi için BoNT-A enjeksiyonu sonrası fizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımları uygulanmaktadır (18).

Mathevon ve diğ. (32) çocuklarda nörotoksin enjeksiyonu sonrası uygulanan ek tedavileri derledikleri sistematik makalesinde ek terapi yöntemlerinin çoğunlukla seri alçılama, uzun dönem alçılama, elektrik stimülasyonu, kuvvetlendirme eğitimi ve rehabilitasyon programları olduğu belirtilmiştir. BoNT-A ve ek tedavi programları ile ilgili çalışmalarda kullanılan değerlendirme yöntemlerinin daha çok vücut yapı ve fonksiyonları ile ilgili olduğu; aktivite ve katılım, çevresel ve kişisel etmenleri değerlendiren yöntemlerin kullanılmadığı belirtilmiştir. Rehabilitasyon programlarının içeriği ve uygulanışı ile ilgili kapsamlı çalışmalara ihtiyaç olduğu vurgulanmıştır.

Jianjun ve diğ.(188) BoNT-A enjeksiyonu sonrası bir gruba günde iki saat, bir gruba iki saatten az rehabilitasyon programı uyguladıklarını, kas tonusu ve motor fonksiyonda her iki grupta da gelişme olduğunu belirtmişlerdir. Ama rehabilitasyon programının detayları hakkında bilgi verilmemiştir. Gelecekteki çalışmalarda ise sinir bloğu sonrası ideal rehabilitasyon programının araştırılması gerektiğini vurgulamışlardır. Novak ve diğ. (132) derlediği SP’de kanıta dayalı müdahalelerde motor öğrenme tabanlı yaklaşımların aktivitelerde ve kendine bakımda etkili olduğu fakat bu yaklaşımların dozunun ne kadar olması gerektiği ile ilgili çalışmalara ihtiyaç olduğu vurgulanmıştır.

Sakzewski ve diğ. (189) hedefe yönelik uygulamalarda ev programı içeren yaklaşımların motor gelişimi daha çok destekleyeceğini söylemiştir. Morgan ve diğ. ise yeti yitimi olan çocukların motor, duyu, sosyal ve bilişsel beceri gelişimi açısından zenginleştirilmiş çevrede uygulanan müdahalelerin beyin plastisitesini artırarak motor öğrenmeyi desteklediğini belirtmiştir (190). Ev programı da aileyi ve çocuğu doğal ortamında desteklemek için önerilir (159).

Çok seviyeli BoNT-A enjeksiyonu işlemleri ve sonrasında uygulanacak fizyoterapi ve rehabilitasyon programı süresince aile-çocuk ve fizyoterapistin içinde olduğu bir bakış açısı sunularak bu süreçlerin içeriğinin ICF-CY’nin biyopsikososyal modeline göre standart bir çerçeve içinde yapılandırılmasına ihtiyaç vardır. Biz de çok seviyeli BoNT-A enjeksiyonu sonrası nörogelişimsel terapi konseptine göre aile ve çocuk merkezli, hedefe yönelik yapılandırılmış aktivite tabanlı bir program oluşturarak ICF-CY kapsamında vücut yapı ve fonksiyonları, aktivite ve katılım üzerine etkisini araştırmak amacıyla bu çalışmayı planladık. Bu çalışmanın; ailelere, fizyoterapistlere ve fizik tedavi hekimlerine spastik SP’li çocuklarda ortak hedefler doğrultusunda multidisipliner bakış açısıyla, aile ve çocuğun merkezde olduğu, çocuğun değerlendirme ve uygulamalarına bütüncül yaklaşan bir konsept sunacağı düşünülmektedir. Ayrıca yapılandırılmış program ile fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamalarının aynı zamanda aile eğitimi, ev programı, ortez ve yardımcı cihaz kullanımı ve program takibini de içerdiği vurgulanarak bu içeriğin gelecekteki çalışmalarda çeşitlendirilebileceği ve SP’li çocuklarda yeni konseptlerin gelişimine ışık tutacağı düşünülmektedir.