A literatura propõe empregar a denominação de sistema de informação para designar o conjunto de canais formais e informais de comunicação da informação dentro de uma organização ou ambiente. Vários autores têm estudado uma base conceitual geral para explicar os sistemas de informação (Buckland, 1991a) bem como propor modelos que facilitem a construção desses sistemas (Dervin, 1983; Kuhlthau, 1991; Taylor, 1986). Dervin (1983) propõe um modelo “gap-situation-use” enquanto Kuhlthau (1991) expõe um modelo cognitivo para os sistemas de informação, porém são modelos sem uma verificação prática convincente.
Há alguns elementos que caracterizam os sistemas: a intangibilidade, pois não têm dimensões concretas; a inseparabilidade, pois há simultaneidade entre a execução e o consumo do sistema; a variabilidade, pois há percepções, expectativas e reações diferentes de um usuário a outro (Cohen, 1995).
O sistema de informação hospitalar tem como alicerce o prontuário médico do paciente. A história do prontuário médico iniciou-se com Hipócrates no século V a.C., e procurava refletir o curso da doença e indicar possíveis correções para a mesma. Para ele, os achados eram tão importantes quanto sua documentação escrita. Observa-se que, já nos primórdios, o prontuário médico, ou registro clínico do paciente, procurava ser uma fonte de informação para o médico, que nele tudo anotava, de forma a ter uma decisão mais precisa sobre a doença. Hipócrates já se preocupava com o gerenciamento da informação médica. Em seus achados, há os primeiros registros tomados como registros clínicos, onde descrevia os relatos dos pacientes, seus sinais físicos, suas dúvidas e indagações, bem como seus procedimentos e fórmulas de tratamento. Para a medicina hipocrática, onde o fazer médico se dava através do contato do discípulo com o mestre, também os relatos clínicos eram muito valorizados.
A partir do século XIX, com o primeiro grande avanço tecnológico na medicina, a introdução por Laenec em 1816 do estetoscópio na prática médica, o prontuário foi acrescido por mais observações, pois o médico passou a buscar os dados de dentro do corpo do paciente. Agora já se escrevia não somente achados e observações, mas também os resultados dos tratamentos e dos exames realizados.
Em 1880, William Mayo, da Mayo Clinic, faz uma mudança fundamental na estrutura do prontuário. Passa a fazer as anotações relativas ao paciente, e não apenas à doença, como ocorria anteriormente, quando se confundiam vários doentes numa anotação só. Em 1907, a Mayo Clinic, como organização, passa a adotar arquivos separados para cada paciente, sendo que em 1920 se distingue o conjunto de dados mínimos a conter um prontuário (padronização do prontuário). Com isso possibilitou melhor reflexão e uma linha de raciocínio mais fidedigna na tomada de decisão.
Hoje, o prontuário médico apresenta vários objetivos: suporte ao cuidado médico (facilita e documenta a atenção ao paciente, assegura continuidade da atenção médica, ajuda na tomada de decisão médica); registro legal das ações e cuidados médicos; suporte à pesquisa e ao ensino; suporte ao controle de qualidade e à auditoria médica; suporte ao sistema administrativo e financeiro do hospital (organização, manutenção, projetos). (Shortliffe; Perreault, 1990). Todos esses sistemas, agrupados no termo de sistemas de informação hospitalar, procuram registrar as informações hospitalares dos pacientes, de forma compartilhada entre os vários setores do hospital.
As principais atividades administrativas envolvidas nos prontuários médicos atualmente são: controle de reserva de leitos, pré-admissão, admissão, altas,
armazenamento de informações e registros de diversas clínicas, manutenção de índice dos registros médicos, elaboração de estatísticas dos registros, sistema de conta dos pacientes, gerenciamento financeiro, folha de pagamento dos funcionários, controle de recursos materiais.
Há que se ter um sistema de informação completo, com todos os seus subsistemas funcionando e integrados. Podemos utilizar a subdivisão de Araújo (1994): subsistemas de entrada (seleção e aquisição, descrição, representação, organização de arquivos, armazenamento); subsistemas de saída (análise e negociação de questões, estratégia de busca e recuperação, disseminação e acesso ao documento) e o subsistema de avaliação que se refere a cada subsistema e ao sistema como um todo.
Entre os subsistemas de entrada encontramos o subsistema de arquivamento hospitalar. Como em qualquer outro sistema de informações, apresenta como função “a guarda e a manutenção dos documentos propriamente ditos” (Araújo, 1994). Para o subsistema de arquivamento hospitalar ocorrem alguns fatores peculiares, que o distinguem dos subsistemas de arquivamento mais conhecidos. Desde que Hipócrates, no século V a.C., considerou em sua escola que o registro clínico dos achados e considerações sobre o tratamento médico era tão importante quanto o diagnóstico e o tratamento da enfermidade em si, a medicina não mais se afastou do registro. No Código de Ética Médica Brasileiro, em seu artigo 69, está escrito: “é vedado ao médico deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente”. E também, no artigo 39: “é vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos médicos”.
A documentação médica, fonte de informação médica e base para o conhecimento médico do passado, presente e futuro, com o crescimento da importância social da instituição hospitalar, passou a estar mais concentrada nos hospitais. Primeiramente os documentos médicos eram agrupados por doença, por médico, seguindo a evolução temporal da observação médica. Posteriormente houve a evolução de se agruparem os prontuários médicos por paciente, separando os dados de um paciente de outro. O que, como citado, é hoje uma exigência ética ao médico. Manteve- se, entretanto, a cronologia dos eventos dentro do prontuário.
Com o tempo, a tecnologia médica cresceu, além da evolução temporal da doença; o paciente começou a ser diagnosticado como um ser no qual várias doenças ocorrem e as observações médicas se ombreiam com observações por aparelhos. O
prontuário foi então subdividido não mais apenas na ocorrência cronológica dos eventos, mas setorizado em eventos distintos: observações clínicas, exames laboratoriais, procedimentos cirúrgicos, atendimentos de tratamentos intensivos, anotações de enfermagem, de nutrição, observações de auditores.
O arquivamento hospitalar tornou-se complexo. O prontuário não é um documento, que gerado, permanece estanque. É dinâmico e como ente físico ele cresce com o paciente. Como ente de representação ele se modifica conforme a evolução das exigências éticas, legais e técnicas. Outra característica importante dos documentos hospitalares é que são documentos do paciente, produzidos pelo médico, que ficam sob a guarda do hospital. Há mecanismos legais já referentes a essa particularidade.
Todavia, a importância de se guardarem documentos é que podem gerar a recuperação da informação que representam, que podem suprir de novos conhecimentos as pessoas que dele se utilizarem. “A avaliação de um subsistema de recuperação da informação é tradicionalmente baseado na efetividade de suas taxas de precisão (a proporção de documentos recuperados que são relevantes) e de chamadas (a proporção de documentos relevantes que são recuperados). A taxa de chamadas é particularmente difícil de estimar porque não é fácil determinar o número de documentos relevantes 'perdidos' pela pesquisa” (Smithson, 1994).
O compromisso assumido em desenvolver sistemas de recuperação eficientes passa por compatibilizar os dados e os contatos de base: as relações médico-pacientes intra-hospitalares. Além de tudo isso, há um grande problema estratégico e legal. O Código de Ética Médico diz, em seu artigo 11: “o médico deve manter sigilo quanto às informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade”.
Recuperar a informação que se quer e que se pode ter, do ponto de vista ético, legal e estratégico, é um desafio ainda presente no planejamento e desenvolvimento dos sistemas de informação hospitalar. Como descrevem Wiederhold e Perrault (1990): “a finalidade de um sistema de informação hospitalar é gerenciar a informação que profissionais da saúde necessitam para executar suas atividades efetivamente e eficientemente”.
Além disso, o ambiente está em mudanças. Já não há apenas o mundo físico, o geográfico. Há também o mundo virtual, o ciberespaço. Com o advento das redes de computadores, da internet, das tecnologias web, o homem adentrou uma nova dimensão
e já ocorrem relações médico-pacientes no ciberespaço. Os sistemas de informação hospitalar devem também contemplar as vantagens e desvantagens desse espaço, mas dele não podem ausentar-se.