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tratamento cirúrgico anterior à primeira intervenção e apenas sete pacientes (13%) foram operados previamente. Destes sete pacientes operados, três (42,9%) haviam se submetido à FACO C/ LIO, dois (28,6%) à FEC, um (14,3%) à VVPP e outro (14,3%) à sutura corneana associada à FEC devido à perfuração ocular prévia. Dos três pacientes submetidos à FACO C/ LIO, um teve OV, outro membrana epiretiniana, e o terceiro DRT; os dois pacientes submetidos à FEC tiveram OV; o paciente submetido à sutura corneana associada à FEC teve DRT; e o paciente vitrectomizado teve a formação de membrana epiretiniana. Em síntese, foram: três OV, duas DRT e duas membranas epiretinianas; sendo que destes sete olhos, cinco tiveram vitreíte grave no momento do último episódio ativo.

No estudo de BOSCH-DRIESSEN et al. (2000), os autores encontraram três pacientes com DRR que sofreram VVPP diagnóstica prévia e dois que se submeteram à fotocoagulação de lesão de

retinocoroidite pela toxoplasmose. Sugeriram que estas intervenções poderiam ter contribuído para o desenvolvimento tardio do DR. Geralmente os DR subseqüentes a VVPP ocorrem precocemente no pós- operatório, fato não observado no presente estudo (1 a 3 anos após a VVPP). Este fato também pode ser atribuído à maior gravidade da doença ocular (vitreíte grave). Embora BOSCH-DRIESSEN et al. (2000) acreditem que a fotocoagulação da lesão possa ter contribuído para o DR, não há relato de DR como complicação de fotocoagulação de lesão de RCST (DESMETTRE et al. 1996).

O interessante ainda do presente estudo, é que dois casos de DRT ocorreram após uma cirurgia de FACO C/ LIO e após uma sutura corneana associada à FEC devido à perfuração corneana. Isto leva a supor que estas intervenções também possam ter contribuído para o desenvolvimento do DR. Associa-se a esta suposição, a possibilidade real, embora remota, de DR após cirurgia de FACO C/ LIO e após doença ocular grave (vitreíte grave), e o fato de trauma perfurante ter o DR como importante

complicação. Este estudo não mostrou relação estatisticamente significativa entre esta variável com os resultados da cirurgia. Foram encontrados os seguintes resultados de p: reativação de lesão (p = 0,436), sucesso anatômico (p = 1,000), complicação pós-operatória (p = 0,087), outras cirurgias realizadas (p = 0,660) e acuidade visual final (p = 0,561).

6.6- Indicações Cirúrgicas

As indicações cirúrgicas principais foram: DRT (15 olhos-27,8%), OV (13 olhos-24,1%),

membrana epiretiniana isolada (12 olhos-22,2%), DRR (10 olhos-18,5%), hemorragia vítrea (dois olhos- 3,7%) e buraco macular associado à membrana epiretiniana (dois olhos-3,7%).

Dentre os olhos com OV, dois olhos (15,4%) apresentavam graduação de 2 +/4+, oito olhos (61,5%) de 3+/4+ e três olhos (23,1%) de 4+/4+. O tempo estimado (em meses) da OV após completa

cicatrização da lesão de retinocoroidite variou de 6 à 32 meses, com média de 11,79 meses. Os dois pacientes com 2+/4+ de OV apresentavam afacia e catarata, justificando o procedimento cirúrgico associado. Aguardou-se até seis meses após completa cicatrização da lesão de RCST para se operar OV persistentes nestes olhos.

Dentre os pacientes com DRT, seis tiveram este diagnóstico através da ultrassonografia ocular, pois apresentavam OV difusa por todo o fundus (dois olhos com 3+/4+ e três olhos com 4+/4+ de opacidade) ou localizada, (um olho com 2+/4+ de opacidade). Não foi possível a localização da rotura em nenhum dos olhos (15 olhos) deste grupo, e apresentavam traves e/ou membranas que tracionavam e descolavam a retina.

No grupo de pacientes com DRR, foram duas roturas gigantes (superior e nasal), três pacientes com duas roturas (duas temporal, duas superior, uma nasal e uma inferior) e cinco pacientes com uma rotura (três nasais, uma temporal e uma superior). Quatro pacientes tiveram a rotura na margem da lesão de RCST e seis distantes (em ferradura).

O DRR é a principal indicação cirúrgica na maioria dos estudos existentes na literatura. HAGLER, JARRET, CHANG (1978) estudando 2618 olhos com DR, encontraram 44 casos associados às uveítes e 36% de origem toxoplásmica. Observaram ainda que estes DR inflamatórios apresentavam maior tempo de duração, menor número de roturas identificadas, maior incidência de membranas vítreas e pucker macular, distribuição etária mais jovem e maior número de pacientes fácicos.

SIDIKARO et al. (1991) operaram 27 olhos de pacientes portadores de AIDS com DR e apenas um era de origem toxoplásmica. Este olho apresentou DRR com RR junto à cicatriz de RCST e foi submetido à buckling escleral.

LUCIER (1974) estudou 12 casos submetidos à cirurgia terapêutica do DRR e sugeriram

dois tipos de roturas retinianas na RCST: em ferradura e na margem da cicatriz atrófica da RCST; ambas causadas por tração e descolamento do vítreo secundário à retinocoroidite inflamatória. Foram

encontradas 10 ferraduras e três roturas na margem da cicatriz de RCST de 10 pacientes (em dois

pacientes não foram identificadas as roturas devido à opacidade vítrea) sendo que 12 das 13 roturas eram de localização superior (sete no quadrante temporal e superior e cinco no nasal e superior).

Recomendaram ainda cuidadosa avaliação retiniana em todos os pacientes portadores de RCST para se eliminar a possibilidade de RR e DRR associadas.

GREVEN & TEOT (1994) também apresentaram um caso de DR associado à retinite necrosante difusa de origem toxoplásmica.

FRAU et al. (1997) apresentaram sete casos de DR, sendo seis casos de DRR e um caso de DRT. Dentre os casos com DRR, três apresentaram roturas gigantes, um rotura posterior, outro, rotura na margem da cicatriz atrófica e o outro, múltiplas roturas. O caso de DRT não teve rotura identificada.

BOSCH-DRIESSEN et al. (2000) apresentaram nove casos de DR e sete casos de RR. Destes nove casos de DR, foram seis DRR (três combinados a DRT), dois apenas DRT e em um não foi possível esta classificação. Nos olhos com DR, cinco apresentaram rotura na margem da cicatriz atrófica, e os outros três nos quadrantes superiores e distantes.

Este presente estudo apresentou 25 casos de DR, sendo 10 DRR e 15 DRT. Os dados são concordantes com LUCIER (1974) e BOSCH-DRIESSEN et al. (2000) quanto à origem e mecanismo de formação das roturas e dos descolamentos, acreditando também ser uma associação de DRR com DRT, e que na maioria das vezes não se identifica microroturas. Fato relevante e com dados semelhantes aos de BOSCH-DRIESSEN et al. (2000), é o papel da vitreíte grave durante o episódio ativo na gênese das alterações vitreo-retinianas precursoras do DR.

FITZGERALD (1980) vitrectomizou quatro olhos devido a opacidades vítreas com bom resultado visual e STEAHLY (1988) mais dois, associando à VVPP endofotocoagulação da lesão ativa.

ALGVERE et al. (1981) estudaram 28 olhos com opacificação vítrea densa e submetidos à VVPP, onde apenas um foi devido à toxoplasmose.

VERBRAEKEN (1996) operou 25 olhos de pacientes com uveítes crônicas complicadas por

opacificação vítrea grave ou pucker macular, e apenas um era de origem toxoplásmica. Evoluiu no pós- operatório com DRT e PVR e subseqüente percepção luminosa.

Este estudo teve 13 casos operados devido à OV persistente e estas cirurgias ocorreram com pelo menos seis meses de evolução após completa cicatrização da lesão de RCST. Os casos muito

sintomáticos e com grande queda na acuidade visual são os que mais se beneficiaram com a cirurgia. Como é lenta a “limpeza” das opacidades do corpo vítreo e acredita-se não estar indicada a manutenção do tratamento após cicatrização da lesão de RCST para este propósito, a cirurgia se mostrou eficaz.

A formação de membrana epiretiniana foi a responsável pela BAV e indicação cirúrgica em 12 casos deste estudo. A literatura não apresenta nenhum relato ou série de casos tendo a membrana epiretiniana como indicação cirúrgica na toxoplasmose ocular especificamente, encontrando a associação de pucker com opacidade vítrea ou DR. Nestes casos a remoção das membranas foi um procedimento associado ao longo da VVPP, e não a indicação principal.

Foram ainda dois casos de membrana epiretiniana associada ao buraco macular, fato também não observado na literatura. Há apenas o relato de BLAISE, COMHAIRE, RAKIC (2005) que apresentaram um caso de buraco macular gigante associado à RCST, porém que não foi operado. Acreditaram ser devido à tração vítrea tangencial a origem do buraco e concorda-se com esta afirmativa.

Não ocorreu neste estudo nenhum caso de remoção cirúrgica de CNV.