O presente trabalho constitui-se em estudo clínico, de caráter analítico e prospectivo. Foram avaliadas 279 lesões mamárias com o diagnóstico de carcinoma ductal invasivo no Centro de Avaliação em Mastologia (CAM) do Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP no período de 2010 a 2013.
Todas as lesões foram submetidas a estudo ultrassonográfico e imunoistoquímico.
O exame ultrassonográfico da mama foi realizado utilizando-se um aparelho Logic 5 da General-Eletric (GE) com transdutor linear de 7,5 a 12 MHz. A paciente foi examinada em decúbito dorsal, mantendo os braços erguidos e com as mãos atrás da cabeça, ou outras posições que facilitassem o acesso às lesões, como a sentada ou em decúbito lateral.
Os parâmetros ultrassonográficos avaliados foram: • forma (oval, pleomórfico ou redondo);
• orientação em relação à linha da pele (paralela ou não paralela); • margem (circunscrita ou não circunscrita);
• presença de calcificações ( presente ou ausente)
• padrão de ecogenicidade (heterogêneo, hipoecogênico ou isoecogênico); • efeito acústico posterior (ausente, reforço, sombra);
• limites da lesão com tecido circunjacente ( interface abrupta ou halo); O estudo imunoistoquímico do tumor foi realizado de acordo com o Protocolo da Reação de Imunoistoquímica do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP.
Os marcadores tumorais analisados e que foram correlacionados : • receptor de estrógeno (RE) e progesterona (RP),
• produto do oncogene HER 2, • Ki67
Os tumores foram divididos em subtipos de acordo com seu perfil imunoistoquímico:
• luminal ( RE positivo e/ou RP positivo, independente do resultado do HER2)
• triplo negativo (RE negativo, RP negativo e HER2 negativo – HER2 0, 1+ ou 2+ com FISH negativo)
• HER2 (RE negativo, RP negativo e HER2 positivo – HER2 3+ ou 2+ com FISH positivo)
• Os tumores luminais, por sua vez, foram divididos em subgrupos:
• luminal A (RE positivo e/ou RP positivo, HER2 negativo e Ki67=< 14% - baixo)
• luminal B (RE positivo e/ou RP positivo, HER2 negativo e Ki67 >14% - alto)
• luminal híbrido (positivo e/ou RP positivo, HER2 positivo, independente do Ki67)
Foi utilizado o teste de Qui-Quadrado para a análise das variáveis.
O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição em reunião de 04 de Outubro de 2010.
RESULTADOS
Foram analisados 279 tumores mamários com o diagnóstico de carcinoma ductal invasivo. Destes, 203 (72,75%) lesões pertenciam ao subtipo luminal, 50 (17,92%) pertenciam ao subtipo triplo negativo e 26 (9,33%) pertenciam ao subtipo HER2.
A idade média das pacientes foi de 56,8 anos e o tamanho médio dos tumores foi de 2,48cm. A idade média e tamanho para os subtipos foi, respectivamente: 57,7 anos e 2,27cm para luminal; 55,4 anos e 2,96cm para triplo negativo e 52,7 anos e 3,28cm para HER2.
Tabela 1 – Média de idade e tamanho dos tumores de acordo com o perfil imunoistoquímico
IDADE MÉDIA
TAMANHO MÉDIO
Geral
56,8
2,48cm
Luminal
57,7
2,27cm
Triplo negativo
55,4
2,96cm
HER2
52,7
3,28cm
Foram estudadas as características morfológicas ultrassonográficas de cada subtipo imunoistoquímico: luminal, triplo negativo e HER2.
Tabela 2 – Características ultrassonográficas por subtipo imunoistoquímico: número de casos (porcentagens em parênteses), achados significantes em negrito, valores de p (*p=0,0183, **p<0,0001,
***p=0,0007, ****p=0,0021)
LUMINAL TRIPLO NEGATIVO HER2
FORMA* Oval 20 (9,85) 12 (24,00) 1 (3,89) Pleomórfica 180 (88,67) 36 (72,00) 25 (96,15) Redonda 3 (1,48) 2 (4,00) 0 (0,00) TECIDO AO REDOR** Espessado 140 (68,97) 6 (12,00) 7 (26,92) Normal 63 (31,03) 44 (88,00) 19 (73,08) MARGEM** Circunscrita 9 (4,43) 16 (32,00) 0 (0,00) Não circunscrita 194 (95,57) 34 (68,00) 26 (100,00) CALCIFICAÇÕES** Ausente 173 (85,22) 49 (98,00) 8 (30,77) Presente 30 (14,78) 1 (2,00) 18 (69,33) ECOGENECIDADE*** Heterogêneo 87 (42,86) 28 (56,00) 21 (80,77) Hipoecogênico 11 (57,14) 22 (44,00) 5 (19,23) EF ACÚSTICO POST** Ausente 82 (40,39) 24 (48,00) 17 (65,38) Reforço 36 (17,33) 21 (42,00) 3 (11,54) Sombra 85 (41,87) 5 (10,00) 6 (23,08) LIMITES** Abrupto 85 (41,87) 45 (90,00) 21 (80,77) Halo 118 (58,13) 5 (10,00) 5 (19,23) ORIENTAÇÃO**** Não paralela 179 (88,18) 34 (68,00) 22 (84,62) Paralela 24 (11,82) 16 (32,00) 4 (15,38)
Ao comparar as características morfológicas ultrassonográficas dos tumores divididos nos subtipos luminal, triplo negativo e HER2, verificou-se que cada subtipo tem a associação a certo grupo de características distintas.
Os tumores luminais são pleomórficos, apresentam tecido ao redor espessado, margem não circunscrita, ausência de microcalcificações em seu interior, efeito acústico posterior ausente ou presença de sombra, presença de halo ecogênico e orientação não paralela a pele.
Figura 1 – Características morfológicas ultrassonográficas de tumor luminal
Os tumores triplo negativos se apresentam com forma oval e circunscritos quando comparados aos luminais e HER2. Também apresentam tecido ao redor normal, ausência de microcalcificações em seu interior, efeito acústico posterior ausente ou presença de reforço, limites abruptos e orientação mais paralela a pele.
Figura 2 – Características morfológicas ultrassonográficas de tumor triplo negativo
Os tumores HER2 positivo são pleomórficos, apresentam tecido ao redor normal, margem não circunscrita, presença de microcalcificações em seu interior, heterogêneos, ausência de efeito acústico posterior, limites abruptos e orientação não paralela a pele.
Figura 3 – Características morfológicas ultrassonográficas de tumor HER2 positivo
Os tumores luminais foram, por sua vez, divididos nos subgrupos: luminal A, luminal B e luminal híbrido. Assim, das 203 lesões luminais, 76 (37,43%) pertenciam ao subgrupo luminal A, 93 (45,81%) pertenciam ao subgrupo luminal B e 34 (16,76%) pertenciam ao subgrupo luminal híbrido.
Gráfico 2 – Distribuição dos tumores luminais em seus subgrupos: luminal A, luminal B e luminal híbrido
Foram estudadas as características morfológicas ultrassonográficas de cada subgrupo dos luminais: luminal A, luminal B e luminal híbrido.
Tabela 3 - Características ultrassonográficas com significância estatística por subgrupo luminal A, B ou híbrido: número de casos (porcentagens em parênteses), achados significantes em negrito, valor de p (*p<0,0001)
Luminal A Luminal B Luminal híbrido
CALCIFICAÇOES* Ausente 72 (94,74) 83 (89,25) 18 (52,94) Presente 4 (5,26) 10 (10,75) 16 (47,06) ECOGENECIDADE* Heterogêneo 23 (30,26) 39 (41,94) 25 (73,53) Hipoecogênico 53 (69,74) 54 (58,06) 9 (26,47)
Os tumores luminais A e luminais B têm muito menos calcificações em seu interior enquanto os tumores luminais híbridos se mostram com maior chance de apresentar calcificações em seu interior.
Os tumores luminais A são mais hipoecogênicos enquanto os tumores luminais híbridos são mais heterogêneos.
Com relação aos marcadores HER2 e Ki67, eles foram estudados de forma isolada na tentativa de se encontrar alguma característica morfológica ultrassonográfica que chamasse atenção.
Tabela 4 - Características ultrassonográficas com significância estatística de acordo com a presença ou ausência de HER2: número de casos (porcentagens em parênteses), achados significantes em negrito, valor de p (*p<0,0001)
HER2 NEGATIVO POSITIVO
CALCIFICAÇOES* Ausente 204 (93,15) 26 (43,33) Presente 15 (6,85) 34 (56,67) ECOGENECIDADE* Heterogêneo 90 (41,10) 46 (76,67) Hipoecogênico 129 (58,90) 14 (23,33)
Os tumores que apresentaram o marcador HER2 têm mais calcificações em seu interior e são heterogêneos.
Tabela 5 - Características ultrassonográficas com significância estatística de acordo com a presença ou ausência de Ki67: número de casos (porcentagens em parênteses), achados significantes em negrito, valor de p (*p=0,0097; **p=0,0427; ***p=0,0024)
Ki67 ALTO BAIXO INCONCLUSIVO
TECIDO AO REDOR* Espessado 92 (49,73) 61 (66,30) 0 (0,00) Normal 93 (50,27) 31 (33,70) 2 (100,00) ECOGENECIDADE** Heterogêneo 100 (54,05) 35 (38,04) 1 (50,00) Hipoecogênico 85 (45,95) 57 (61,96) 1 (50,00) EF ACÚSTICO POST*** Ausente 83 (44,86) 40 (43,48) 0 (0,00) Reforço 50 (27,03) 9 (9,78) 1 (50,00) Sombra 52 (28,11) 43 (46,74) 1 (50,00)
Os tumores que apresentaram o marcador Ki67 baixo se apresentam com tecido ao redor espessado, hipoecogênicos e efeito acústico posterior ausente ou presença de sombra.
Os tumores que apresentaram o marcador Ki67 alto têm efeito acústico posterior ausente ou reforço.
DISCUSSÃO
O câncer de mama é uma doença heterogênea e esta característica pode ser justificada, em parte, pela existência de diversos subtipos moleculares.
A tecnologia de microarranjos de DNA complementar, com a análise paralela de milhares de genes, tem permitido correlacionar perfis de expressão gênica dos cânceres de mama dividindo-os em grupos moleculares distintos.
O estudo anatomopatológico (macroscopia e microscopia) reflete o fenótipo tumoral – tumores mais agressivos apresentam fenótipos anatomopatológicos diferentes de tumores menos agressivos. Por exemplo: os tumores triplo negativos costumam ser melhor delimitados enquanto os luminais costumam ser mais espiculados.
A ultrassonografia baseia-se na diferença de impedância dos tecidos na formação de sua imagem – tecidos rígidos e mais densos produzem sombra acústica posterior pela grande reflexão do som, então, a diferença de impedância justifica a formação da sombra acústica posterior.
Observa-se, no estudo anatomopatológico, que tumores com grande conteúdo estromal apresentam, com grande frequência, índices de proliferação e celularidade baixos e receptores hormonais positivos.
Assim, no estudo ultrassonográfico, os tumores com grande quantidade de colágeno (estroma), desmoplasia e baixa celularidade produzem sombra acústica posterior, justificando este achado no subtipo luminal.22
Na ultrassonografia, alguns tumores malignos apresentam halo ecogênico – estudos sugerem efeito de edema peritumoral ou reação desmoplásica.22,29
Os tumores luminais apresentam crescimento mais lento, o que pode significar, ao estudo anatomopatológico, como tumores cirrosos e espiculados, determinando comportamento mais indolente, infiltrando lentamente os tecidos vizinhos, formando suas espículas e permitindo a reação tecidual ao redor. A ultrassonografia revela tais características como presença de margens não circunscritas, formação de halo ecogênico e tecido ao redor espessado.
Os tumores triplo negativos, muitas vezes, têm crescimento rápido e comportamento mais agressivo, na maior parte da vezes. Demonstram elevado índice proliferativo e ausência de receptores hormonais e de positividade para HER2. No estudo anatomopatológico, são visualizados como lesões bem delimitadas, empurrando o tecido adjacente (efeito “pushing borders/margins”), o que aparece na ultrassonografia como lesões circunscritas com limites abruptos. Ainda considerando o exame anatomopatológico, manifestam consistência amolecida representando sua alta celularidade e baixa ou ausente formação
colagenosa. No estudo ultrassonográfico, tal fato se exprime em lesões hipoecogênicas com reforço acústico posterior.23,27,28
Os tumores HER2 positivos se exibem , ao estudo anatomopatológico, como lesões mal delimitadas, que infiltram o tecido de maneira anárquica, misturando-se ao tecido normal e comprometendo as estruturas linfáticas. Na ultrassonografia, estes achados se manifestam em lesões pleomórficas, não circunscritas, com tecido ao redor normal e limites abruptos. Expressam celularidade e formação de colágeno intermediárias, refletindo a ausência de efeito acústico posterior – celularidade menor quando comparada a dos tumores triplo negativos e formação de colágeno menor quando comparada a dos luminais, anulando a diferença de impedância acústica que produz reforço ou sombra. Estão, ainda, associados a componente intraductal de alto grau com comedonecrose que se denotam, ao estudo ultrassonográfico, em sua heterogeneidade, pleomorfismo e presença de microcalcificações.31
Assim, a literatura justifica as características ultrassonográficas de cada subgrupo molecular por meio dos achados anatomopatológicos. Este estudo não tem a intenção de substituir a realização do exame imunoistoquímico, mas apenas obter mais dados por meio da ultrassonografia que ajudem a confirmar o resultado imunoistoquímico.
Este estudo das características morfológicas ultrassonográficas dos tumores mamários malignos diferencia com significância estatística os diversos subtipos moleculares (luminal, triplo negativo e HER2), que traduzem um fenótipo tumoral