Sonuç

Aglomeração domiciliar, escolaridade, classe socioeconômica, história de IST, histórico de tabagismo, história de uso de drogas, exposição à sílica, contato com tuberculose foram significativos na análise univariada, mas não permaneceram no conjunto de fatores após a análise multivariada. Todos estes fatores já foram estudados e considerados importantes para infecção pelo M. tuberculosis ou adoecimento, como discutido na revisão da literatura.

O desenvolvimento da TB em humanos é, geralmente, um processo de dois estágios, onde uma pessoa suscetível se expõe a um caso infectante, torna-se infectada e, após intervalo de anos ou décadas, pode desenvolver a doença. Como o desenvolvimento da doença ocorre, frequentemente, distante da infecção os fatores de risco para a infecção diferem daqueles para o adoecimento e os estudos que avaliam fatores de risco para o adoecimento são, geralmente, distintos dos que estudam fatores de risco para infecção. A história de contato com TB é considerada o principal fator de risco para a infecção e avaliada em adultos e crianças. Os casos deste estudo foram avaliados no momento do adoecimento e a variável investigada foi contato nos últimos dois anos, o que pode explicar este comportamento (LIENHARDT et al., 2003; SINGH et al., 2005).

Os demais fatores cuja significância ficou evidente apenas na análise univariada podem ter sido, em certo grau, pareados pelo desenho do estudo. Ao se selecionar os controles na mesma região dos casos, selecionou-se também escolaridade, classe sócio-econômica, aglomeração domiciliar, história de IST, histórico de tabagismo, história de uso de drogas e exposição à sílica. Estes são fatores mais frequentemente observados em pessoas de classes sócio-econômicas menos favorecidas, por sua vez associadas à infecção pelo M. tuberculosis e ao adoecimento por TB (LIENHARDT, 2001).

6.2.9 HIV

Vários estudos e dados estatísticos são consistentes na demonstração de que a infecção pelo HIV modificou dramaticamente a epidemiologia da tuberculose, bem como a sua história natural, levando à sua redução e a aumento da sua morbidade e da mortalidade (DYE et al., 2005; DYE, 2006).

Neste estudo, entretanto, a infecção pelo HIV não foi significativamente mais frequente nos casos (5 - 2,3%) dos que nos controles (6 - 2,8%). Dez dos 11 indivíduos com sorologia positiva para o HIV eram homens. É provável que um viés de seleção dos controles, decorrente da logística do estudo, tenha favorecido o achado de número maior de sorologias positivas para o HIV. Como os controles foram selecionados nos mesmos centros de saúde dos casos, a probabilidade de haver naqueles locais pacientes doentes era maior do que se fossem controles da população geral; como, ainda, a maioria dos casos ocorreu em homens, e sabe-se que os homens procuram menos freqüentemente assistência médica para seus sintomas, é razoável supor que portadores do HIV tivessem maior probabilidade de serem encontrados em centros de saúde.

A frequência relativa do HIV nos casos, de 2,3%, está muito inferior à relatada para os casos de TB no Brasil, de 8 a 18% segundo o MS (BARREIRAS, 2010) e a OMS (WHO, 2009). O estudo incluiu, entretanto, casos procedentes do Hospital Eduardo de Menezes, HJK e do HC, não sendo, portanto, razoável supor que não seja amostra representativa de casos com risco de soropositividade para o HIV. Este dado favorece a impressão de que a positividade para o HIV, superior a 30%, observada nos 20% de casos que realizaram a sorologia, em Minas Gerais, signifique que o exame esteja sendo solicitado em pacientes com suspeita clínica de infecção pelo vírus (PENNA, 2007).

Concluindo, a observação de que o HIV não se mostrou fator de risco neste estudo, nem mesmo na análise univariada (OR=2,67; IC 95% 0,34-4,66) (TAB 45) pode se dever a um viés de seleção ou a baixa prevalência do HIV na população estudada.

6.2.10 Vírus C

A sorologia positiva para o HCV foi observada em oito casos (3,6%) e três controles (1,3%). Esta diferença não foi significativa na análise univariada (OR = 2,67 (IC95% 0,71-10,05; p = 0,227) (TAB. 49).

No Brasil, a prevalência da infecção pelo vírus C em adultos sadios e/ou doadores de sangue foi de 0,9 a 2,4% na região Norte, 1,7 a 3,4% na região Nordeste, 1,0 a 1,4% na região Centro Oeste, 0,8 a 2,8 na região Sudeste e 1,1 a 2,1 na região Sul (CAMPIOTTO et al., 2005).

A frequência do vírus C nos casos foi acima da esperada para a região sudeste, segundo dados de 2005, enquanto a dos controles esteve dentro da média publicada. Não houve, entretanto, significância estatística nesta diferença.

A infecção pelo vírus da hepatite C tem sido observada com freqüência em pacientes portadores de tuberculose e HIV: ela ocorreu em 31% dos pacientes acompanhados prospectivamente, na Tailândia (SIRINAK et al., 2008) e em 12 de 15 casos de uma série publicada no Irã (TABARSI et al., 2008).

6.3 MARCADORES DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA

Este estudo observou que a PCR se eleva significativamente em pacientes portadores de tuberculose pulmonar, e que essa elevação se acompanha de queda de albumina sérica e de diferença significativa dos níveis de LDH.

A PCR dos casos, variando entre 0,80 e 399,00 mg/l, com média de 75,63 (± 58,00) mg/l, foi significativamente elevada em relação aos valores de referência (< 8 mg/l) e em relação aos controles.

Este achado favorece a opinião de autores que consideram que a PCR poderia ser um candidato interessante a marcador de avaliação da resposta ao tratamento, na sua fase inicial (WALZL et al., 2008; LAWN et al., 2001).

Favorece também a opinião dos que consideram que a PCR poderia ser usada para excluir o diagnóstico de TB, quando normal (CHOI et al., 2007).

Nossa opinião é de que a PCR é marcador sensível de tuberculose pulmonar, o que torna relativo o seu valor como parâmetro para diagnóstico etiológico da pneumonia comunitária, em país de alta prevalência de tuberculose pulmonar.

A diferença do nível médio de albumina foi significativa entre casos e controles. A albumina sérica teve média de 3,54 ± 0,68 g/dl nos casos, ou seja, muito próxima ao limite inferior da normalidade que é 3,5 g/dl. Matos e Lemos observaram que a presença de níveis baixos de albumina sérica – ≤ 2,7 g/dl – foi forte e independentemente associada à mortalidade intra-hospitalar em pacientes portadores de TB e realçam a importância de se avaliar o nível sérico de pacientes internados com TB (MATOS; LEMOS, 2006).

O nível sérico médio da LDH dos casos, 592,86 ± 604,41 U/l, embora significativamente diferente daquele dos controles, 507,34 ± 109,30 U/l, ficou

próximo aos valores de referência do método (313-618 U/l), o que fala contra a presença de necrose significativa do epitélio alveolar, mesmo na doença extensa do ponto de vista radiológico (DOBOS et al., 2000; DRENT et al., 1996).

Esses valores são semelhantes aos observados por Quist e Hill, cujos pacientes com tuberculose pulmonar apresentam níveis de LDH normais ou discretamente elevados, nunca excedendo 400 U/l (QUIST; HILL, 1995).