O uso de medicamentos na gestação merece especial atenção pelos potenciais riscos para o feto em desenvolvimento.
A maioria dos fármacos administrados a mulheres grávidas atravessa a barreira placentária e entra na corrente sanguínea do feto (G. C. B. Guerra et al., 2008). O Center for Disease Control and Prevention (CDC) e a OMS estimam que mais de 90% das mulheres grávidas fazem uso de medicamentos controlados ou de venda livre (Mameluque et al., 2005).
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A utilização de medicamentos por gestantes e os seus efeitos sobre o feto passaram a ser alvo de preocupação após a tragédia com a Talidomida (1950-1960). Antes deste acontecimento pensava-se que a placenta funcionava como uma barreira efetiva, protegendo o feto.
Um agente pode ser considerado teratogénico quando produz uma alteração na morfologia e/ou na fisiologia do feto. Tais alterações, principalmente as malformações congénitas, têm maior risco de incidência quando o medicamento com potencial teratogénico é utilizado no primeiro trimestre da gravidez. Nos outros períodos podem ocorrer alterações fetais decorrentes de alterações na fisiologia materna, efeitos farmacológicos sobre o feto e interferência no desenvolvimento fetal (Carmo & Nitrini, 2004).
1.1.2.5.1 Talidomida
A Talidomida era um sedativo conhecido na Europa e Japão, onde era prescrito para mulheres grávidas como antiemético no alívio de enjoos matinais.
No início dos anos 60, os investigadores provaram que este fármaco era o responsável pelo nascimento de bebés com malformações congénitas principalmente nos membros superior e inferior. O fármaco interrompia o crescimento das extremidades nos embriões humanos e aumentava a ocorrência de nados-mortos. Por volta de 1962, o fármaco foi retirado do mercado, apesar de, na atualidade, estarem a ser feitos estudos utilizando a talidomida para tratamento de doenças como o cancro e a sua utilidade em doenças como lúpus, alívio dos sintomas de portadores de vírus da imunodeficiência humana (HIV), diminuição do risco de rejeição em transplantes de medula e artrite reumatoide. A talidomida é indicada em cerca de 60 tratamentos.
Os efeitos da Talidomida serviram para alertar os riscos dos medicamentos na gestação e a necessidade de realização de estudos científicos antes da aprovação de novos fármacos (Rodrigues & Terrengui, 2006).
Os fármacos, hoje em dia, passam por um amplo e rigoroso processo de avaliação de segurança ao longo do seu desenvolvimento (ensaios não-clínicos e clínicos) (Osorio-de-Castro, Paumgartten, & Silver, 2004).
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1.1.2.5.2 Medicamentos mais utilizados na Medicina Dentária
O princípio fundamental da prescrição de medicamentos, quer para gestantes, quer para lactantes baseia-se no conceito de risco e benefício.
De acordo com o Boletim de Farmacovigilância do Ministério da Saúde e da
Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (Infarmed) a lista de fármacos comprovadamente teratogénicos nos humanos é:
- agentes androgénicos; - anticonvulsivantes em geral; - anti-inflamatórios não esteroides; - antimetabólitos e agentes alquilantes; - antitiroideus (propiltiouracilo e metibazol); - bloqueadores dos recetores da angiotensina II; - hipoglicemiantes orais;
- inibidores da enzima de conversão da angiotensina; - lítio; - misoprostol; - opiáceos, benzodiazepinas; - talidomida; - tetraciclinas; - varfarina;
- isotretinoína (derivado da vitamina A) (Infarmed & Ministério da Saúde, 2001).
De acordo com a literatura o analgésico de primeira linha para gestantes é o Paracetamol, este pode ser prescrito em qualquer fase da gestação e é considerado a melhor alternativa para a dor leve a moderada (Mameluque et al., 2005; Navarro et al., 2008). O paracetamol é classificado como categoria B pela FDA, sendo considerado um bom analgésico e antipirético (California HealthCare Foundation, 2010).
Em relação aos anti-inflamatórios estes devem ser evitados durante o período gestacional, principalmente no 3ºTrimestre. Esta classe farmacológica está associada ao aumento da pressão arterial pela retenção de água e sódio, mas também por inibir a síntese de prostaglandinas, ocasionando prolongamento do trabalho de parto.
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Para além disso, estes fármacos podem induzir o encerramento precoce do canal arterial do feto (Mameluque et al., 2005; Navarro et al. 2008).
O ácido acetilsalicílico é categoria C, segundo a FDA, devendo ser evitado no 1º e no 3ºTrimestres apesar de ser compatível durante a amamentação, apesar disso no caso de ser utilizado deve ser por um curto período de tempo (menos de 72horas) (California HealthCare Foundation, 2010).
Quanto aos inibidores seletivos da ciclo-oxigenase 2 (COX-2), os COXIBES, estudos em animais demonstraram efeitos teratogénicos apenas para doses várias vezes superiores às de uso clínico em humanos, contudo é prudente a sua abstenção na grávida (Infarmed & Ministério da Saúde, 2001).
Os corticosteroides pertecem à categoria C da FDA. A utilização de formas tópicas no tratamento de lesões inflamatórias orais é segura para a gestante. Porém, se usados sistemicamente, em altas doses e por curto período de tempo, atravessam a barreira placentária e são excretados no leite materno, assim sendo, lactantes que façam uso de altas doses de esteroides devem aguardar 4 horas para amamentar, reduzindo, deste modo, a quantidade do fármaco no leite (Silva et al., 2006).
Os antibióticos devem ser utilizados na presença de sinais de disseminação da infeção, bem como, na profilaxia da endocardite bacteriana. As infeções orais são, normalmente, provocadas por bactérias anaeróbias, anaeróbias facultativas ou aeróbias. Desta forma, as penicilinas têm sido consideradas medicamentos de escolha para o tratamento de infeções orais.
Durante a gestação as opções de 1ª escolha são as penicilinas e derivados ou, em caso de alergia, a eritromicina base (Infarmed & Ministério da Saúde, 2001).
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Tabela 2 – Antibióticos durante a gestação, opções aceitáveis e a evitar (Tabela adaptada de Infarmed & Ministério da Saúde, 2001).
Opções Aceitáveis Observações A evitar Observações Cefalosporinas (B) Aminoglicosídeos (C) Lesão do nervo auditivo
ou vestibular em qualquer dos trimestres
Clindamicina (B) Co-Trimoxazol (D) Risco Teratogénico
Cloranfenicol (C) Exceto 3ºTrimestre: Síndrome do Bebé
Cinzento
Claritromicina (D) Não é recomendada durante a gravidez Azitromicina (B), Eritromicina base (B), Espiramicina (C), Roxitromicina (B) Eritromicina (estolato) (B) Isoniazida (C), Etambutol (B), Rifampicina (±) (C) Etambutol e Rifampicina no 3ºTrimestre: risco de hemorragia no recém- nascido e grávida por hipoprotrombinémia Estreptomicina (D), Pirazinamida (C), Rifampicina (C) Estreptomicina: ototoxicidade Pirazinamida: evitar no 2º e 3ºtrimestre de gestação
Metronidazol (B) A usar com prudência no 1ºTrimestre, embora atualmente se pense ser
seguro durante toda a gravidez
Quinolonas (D) Possível artropatia fetal
Nalidíxico (ácido) (C)
Tetraciclinas (D) Quelação aos dentes em desenvolvimento a partir da 18ªsemana de gravidez
Nitrofurantoína (C) Exceto no 3ºTrimestre: anemia hemolítica no feto com deficiência em G6PD
Sulfonamidas (±) (B, mas se usado perto
do termo é D)
Evitar no 3ºTrimestre: hemólise neonatal, metahemoglobinemia e
icterícia
Penicilinas (B) Evitar associação com ácido clavulânico apesar
de não haver provas de teratogenicidade
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O conhecimento por parte do Médico Dentista sobre as principais características de cada trimestre gestacional e sobre os cuidados a serem tomados durante o atendimento dentário, incluindo a prescrição medicamentosa, é importante para possibilitar o tratamento da gestante com segurança e com o menor risco de efeitos adversos para o futuro recém-nascido.