Ao abrirmos espaços conversacionais aos trabalhadores para falarmos sobre suas práticas, tentamos criar possibilidades diferenciadas, que estimulassem a produção de novos sentidos com a intenção de contribuirmos para a construção de outros caminhos possíveis para efetivação da integralidade na produção de oferta de cuidados.
Ao criar tais possibilidades diferenciadas aproximamos também da prática de alguns sentidos de integralidade, especialmente no que se refere à valorização da participação dos diferentes sujeitos envolvidos no processo de produção de ações e serviços de saúde. Aqui, produzida apenas pela participação coletiva de gestor e trabalhador.
A prática desse sentido da integralidade tem sido bastante demandada por vários estudiosos sobre esse assunto (CAMPOS, 2005; GOULART; FREITAS, 2008; TRAD; ESPERIDIÃO, 2009), pela Política Nacional de Humanização - PNH (na literatura) (BRASIL, 2004, 2006c) e também por acontecimentos neste estudo (na prática dos trabalhadores). Pois, se os trabalhadores não são considerados enquanto sujeitos, se não participam das formulações das diretrizes técnico políticas e também das deliberações sobre as mesmas, que possibilidades eles constroem para produzir isso junto aos usuários?
Pela literatura, no cotidiano, a forma de organizar e gerenciar o trabalho humano nos serviços de saúde tem sido caracterizada por condutas verticalizadas e centralizadoras, em que o gestor concentra poderes para decidir e direcionar as decisões e ações, deixando de lado o envolvimento e a participação dos trabalhadores no processo de discussões e reflexões sobre a própria prática. Isso, conforme os autores acima citados, pode gerar uma alienação do trabalhador (recurso humano), reduzindo-o a mero executores de tarefas, recebidas de maneira fragmentada, sem noção do resultado final da própria intervenção e com pouca possibilidade de produzir assistência integral, compromissada e resolutiva (GOULART; FREITAS, 2008; TRAD; ESPERIDIÃO, 2009).
Ao centralizar as decisões e excluírem os trabalhadores desse processo em que poucos decidem pela maioria, os gestores produzem barreiras para a
transformação e a mudança, no cotidiano das práticas de integralidadedesenvolvidas pelos trabalhadores.
Durante as conversas grupais, os participantes criticaram intensamente a maneira de organizar ações e serviços de saúde de forma objetiva e centralizada, com tomadas de decisões unilaterais, sem o envolvimento deles no processo de gestão. Isso foi ainda reproduzido pela participação verbal, quase que solitária da gestora, na pessoa da coordenadora, na produção dos sentidos associados aos discursos da organização dos serviços e pela incipiência dos trabalhadores reconhecerem como suas tarefas desenvolver práticas de gestão na articulação e no estabelecimento de parcerias com outros serviços de saúde, com outras áreas sociais e com outras políticas públicas, a fim de viabilizar o acesso as respostas demandas pelas diversas necessidades trazidas pelos usuários.
Segundo Brasil (2009), na perspectiva da PNH, produzir transformações na gestão e nas maneiras de ordenar a atenção e as ofertas de cuidado traz como implicações a deflagração de um processo cultural, que requer a construção de novas relações entre sujeitos e de novos processos institucionais; bem como, a reestruturação das organizações, que necessitam de uma nova arquitetura capaz de propiciar e fomentar novas maneiras de circulação de poder e de produção de subjetividades, com capacidade também de fomentar a produção de inovações nas práticas de saúde.
Associados as novas maneiras de produção e circulação de poder em saúde alguns princípios são destacados por essa Política (BRASIL, 2006c) como, a ampliação do nível de corresponsabilidade na produção de saúde e de sujeitos ou nos processos de gestão e atenção em saúde; a construção de protagonismo e autonomia dos sujeitos e coletivos que constituem o SUS; o estabelecimento de vínculo solidário e de participação coletiva no processo de gestão; o fomento do protagonismo e da autonomia dos sujeitos.
Esses princípios deixam a entender que não é possível uma dissociação entre as maneiras de cuidar, de gerir e de apropriar do trabalho. Assim, acreditamos que as contribuições da abordagem construcionista, utilizada neste estudo, caminharam nessa direção das transformações propostas pela PNH, que também é norteada pela integralidade, enquanto princípio.
Uma primeira contribuição incidiu sobre o reconhecimento e a valorização dos participantes (trabalhador, gestor e pesquisador), enquanto sujeitos, seres
humanos com suas complexidades, inseridos e influenciados por diversos contextos, expectativas e experiências.
Isso foi reproduzido na produção das informações quando informamos a todos sobre todas as etapas da pesquisa, quando abrimos para o diálogo e à democratização, na construção de acordos de convivência e no delineamento dos encontros, quando escutamos e compartilhamos expectativas, quando tivemos a preocupação em promover o conforto entre todos, quando abrimos a corresponsabilidade e coparticipação de todos para exporem suas interpretações sobre a temática e quando produzimos o planejamento das ações a serem implementada, visando à transformação nas práticas vigentes.
Enfim, nos três encontros tínhamos, por questões éticas, uma orientação prévia de como seriam desenvolvidos esses. Porém, a participação de todos no processo de construção e implementação das ações não ficou comprometida pela oportunidade, em vários momentos, de exporem suas opiniões e participarem nas reflexões e nas decisões.
Outra contribuição ocorreu na forma de se relacionar entre os sujeitos. Esses foram respeitados, valorizados e cuidados, no que se referem a suas falas, seus comportamentos, seus conhecimentos e suas necessidades como premissa para construção de maneiras de estabelecer relações de trabalho mais dialógicas, compartilhadas e democráticas, em que os diversos e os diferentes saberes foram usados para sustentar, modificar, abandonar ou, ainda, introduzir diferentes descrições.
A produção dos sentidos de integralidade num padrão de interação relacional, interativo, dialógico e colaborativo, viabilizou abertura de várias formas de participação negociadas e compromissadas com a produção de descrições, envolvendo os trabalhadores na gestão das ações e dos serviços. Essa foi apreendida enquanto espaço que possibilitou a criação de vínculo entre trabalhador e gestor, o compartilhamento de poder; a liberdade de analisar e de opinar sobre contextos, políticas e práticas; e o direito de participar, decidir e planejar condições e métodos concretos para a produção de mudanças no sentido de implementar as descrições.
Campos (2005) define gestão, como uma prática democrática, uma cogestão que rescinde com organogramas piramidais e gera unidades de produção com equipes interdisciplinares, comprometidas em um mesmo modo de trabalho que
visa conciliar desejos subjetivos com objetivos e finalidades construídos, compartilhadamente, no trabalho em saúde com a população.
Nesse contexto, houve distribuição mais homogênea do poder, em que o exercício da comunicação se deu entre os vários participantes, possibilitando um maior contato entre os sujeitos e o encontro das diferenças. Isso ocorreu com mais destaque em momentos que conversávamos sobre a organização pautada em apenas números e em outros que falávamos sobre as diversas necessidades dos usuários. Aqui, articulamos diferentes saberes e práticas.
Por meio dos processos conversacionais, ainda desenvolveu-se contribuições na construção contextualizada de possibilidades de transformações nas práticas vigentes.
Conforme dizeres de Goulart e Freitas (2008) essa prática que aproximou de uma gestão participativa, constituiu em uma das formas de implicar os trabalhadores nas propostas de transformação das ações e serviços de saúde preconizados pelo SUS.
Os trabalhadores ao pensarem e escreverem algumas práticas que eles, teriam que parar, continuar e/ou começar a fazer para que aquelas descrições de integralidade acontecessem lançaram mão de suas criatividades e do desejo de transformação da situação de saúde indesejada. Essa prática de integralidade incorporou uma forma de gestão criativa, inovadora e humanizada, em que os trabalhadores foram convidados a construção de planejamento de ações implicadas nas propostas de reorganização dos serviços de saúde, por meio da linguagem, entendida com seu caráter performativo.
Aqui o papel do gestor, na pessoa da coordenadora das equipes, que estava ausente nesse encontro, seria de estimular o diálogo, buscando escutar e entender, a partir da perspectiva dos trabalhadores quais seriam seus conhecimentos e suas propostas, a fim de ajudá-los a ampliarem suas possibilidades de enfrentar os obstáculos.
Assim, as práticas discursivas e relacionais constituíram em uma ferramenta poderosa na construção do futuro, por produzir sentido para quem executa as ações e conseguir reposicionar esses sujeitos na relação para a produção de contratos de corresponsabilização no cuidado.
McNamee (2007) afirma que este tipo de procedimento gera espaço de conversa, espaço para estabelecer e criar acordos coletivos compromissados com a
mudança. Dessa maneira, segundo a autora, isso gera um convite direto à ação, um possibilidade de vivenciar as discussões em ação, em que a mudança começa a acontecer a partir destes acordos (informação verbal)9.
Spink e Frezza (2000) dizem que essa forma de produzir o conhecimento cria possibilidade de reconstrução de realidades e de práticas, uma vez que estão sempre contextualizadas dentro de uma cultura e de seus padrões, num constante movimento de compreensão da realidade como algo socialmente construído, podendo assim ser desconstruído e reconstruído.
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Aula proferida pela Profa Dra Sheila McNamee na disciplina: “Repensando práticas de cuidado na saúde coletiva: diálogo, colaboração e trabalho em equipe”, do Programa de Pós-Graduação Enfermagem em Saúde Pública da EERP/USP, em agosto de 2007, em Rib. Preto.