A história do sistema de saúde no Brasil tem início na década de 20 e é interessante examiná- la para que se compreenda o formato que o mesmo vai adquirindo na trajetória, desde essa época até o início do século XXI.
Esse sistema, no começo do século XX, era composto por duas áreas de atuação. De um lado, estavam as ações chamadas de preventivas, que eram o caso, por exemplo, das campanhas sanitárias, destinadas, em tese, a toda a sociedade. De outro, estava a assistência médica individualizada, prestada tanto a particulares como aos trabalhadores inseridos formalmente no mercado de trabalho. Para estes últimos, foi uma estrutura que se organizou no interior das fábricas, por meio dos serviços médicos das empresas, com a finalidade básica de melhorar suas condições de saúde. Sendo assim, esses serviços apresentavam características eminentemente curativas (POSSAS, 1981).
Até a reforma sanitária da década de 80, basicamente, dois órgãos governamentais assumiam as responsabilidades pela atenção à saúde, no Brasil: o Ministério da Saúde – MS –, as ações preventivas, e o Ministério da Previdência e Assistência Social – MPAS –, a atenção individualizada para os trabalhadores formalmente empregados. A reforma da saúde dos anos 80 propôs a universalização do atendimento e atribuiu a responsabilidade pela atenção integral à saúde da população ao Ministério, às Secretarias estaduais e municipais de saúde.
No Brasil, a medicina individualizada para os trabalhadores teve início com a criação das Caixas de Aposentadoria e Pensão – CAP´s –, em 1923, quando foi promulgada a Lei Eloi Chaves28. As CAP´s tinham como finalidade básica criar um fundo para garantir renda ao trabalhador, quando este se desligasse da produção (por velhice, invalidez, ou tempo de serviço), ou aos seus dependentes, em caso de morte. Tais fundos eram constituídos com a contribuição dos empregadores, dos empregados e do Estado, e um colegiado paritário, representado por empregadores e empregados, os administrava (SANTOS, 1987).
28 Decreto–Lei n. 4.682, de 24 jan. 1923. Cria a Caixa de Aposentadoria e Pensão dos Ferroviários (SANTOS,
As CAP´s, ao lado dos benefícios de seguro social, ofereciam também serviços médico- assistenciais e medicamentos aos trabalhadores. No entanto, as limitações que apresentavam na área de assistência médica propiciaram a criação e expansão dos serviços médicos de fábrica, após a revolução de 30 (POSSAS, 1981).
Nessa época, a demanda por saúde havia aumentado em decorrência das mudanças socioeconômicas que aconteciam na sociedade brasileira. A aceleração do processo de industrialização promoveu o crescimento do contingente de trabalhadores e expandiu os núcleos urbanos. As cidades se desenvolveram, o número de empregados assalariados aumentou e os operários se concentraram nas regiões urbanas. Tais fatores determinaram profundas modificações sociais e políticas e também a reorganização dos serviços de saúde (SIQUEIRA, 1987).
Assim, na década de 30, foram criados os Institutos de Aposentadorias e Pensões – IAP´s –, na forma de autarquias. Essa foi a opção do governo para a reestruturar o sistema, e a mesma visava incorporar o maior número de segurados em torno de instituições de âmbito nacional. A atividade da empresa era a base para a criação dos IAP’s, ou seja, cada instituto incorporava todos os empregados que exerciam a mesma atividade profissional (POSSAS, 1981).
No entender de Santos (1987), a criação dos IAP’s marcou o início de uma inflexão estatal cujo resultado foi a junção, no âmbito do Estado, de duas ordens de problemas: o da acumulação capitalista e o da eqüidade. Esta união foi consagrada pela Constituição de 1934, que introduziu, pela primeira vez, no texto constitucional, um capítulo sobre a ordem econômica e social, reconhecendo a existência de direitos sociais que competiam à União preservar. Ao mesmo tempo, delegou aos poderes públicos a competência para intervir e regular os contratos, anteriormente privados, que se processavam na esfera da produção.
A clivagem entre os IAP’s as CAP’s foi resolvida em favor das organizações governamentais, com a criação, em 1953, da Caixa de Aposentadorias e Pensões dos Ferroviários e Empregados em Serviços Públicos – CAPFESP. Esta entidade representou a unificação das caixas dos ferroviários em um único organismo, similar aos demais IAP’s. Todas as demais categorias profissionais passaram a receber benefícios e serviços de instituições sob o patrocínio, majoritariamente estatal, em sua administração e política. Permaneceu em vigor o
mesmo formato contratual de financiamento: partes iguais para empregadores e empregados e o governo entrando com uma contribuição residual para garantir a operação da agência (SANTOS, 1987).
Na década de 60, foram identificados os primeiros sinais importantes do surgimento de uma nova modalidade de prática médica no Brasil. Alegando a ineficiência dos serviços médico- previdenciários, a Volkswagen, seguida da Acesita e, posteriormente, da Companhia Siderúrgica de Volta Redonda estabeleceram os primeiros contratos com grupos médicos para cobertura assistencial a seus empregados (SIQUEIRA, 1987).
Em 1960, foi promulgada a Lei Orgânica da Previdência Social que uniformizou os benefícios e serviços prestados pelos diversos IAP’s e veio estabelecer a unificação geral da Previdência Social, destinada a abranger todos os trabalhadores sujeitos ao regime de Consolidação das Leis do Trabalho – CLT. Ficaram excluídos os trabalhadores rurais, os empregados domésticos e os servidores civis e militares da União, Estados e Municípios, assim como os das autarquias, sujeitos a regimes próprios de previdência. Ainda, em 1960, o Ministério do Trabalho passou a ser denominado Ministério do Trabalho e Previdência Social.
Em 1966, com o agravamento da situação financeira dos institutos, aconteceu uma uniformização com a criação do Instituto Nacional de Previdência e Assistência Social – INPS. Porém, se os IAP’s ofereciam níveis diferenciados de serviços, em função do nível de renda das categorias que os compunham, a criação do INPS acarretou um padrão menos meritocrático e mais universal dos serviços, mantendo, entretanto, grande parte da força de trabalho brasileira excluída dos benefícios (FILHO, 1996).
A criação do INPS, ao mesmo tempo em que unificou as instituições da previdência social proporcionando um avanço administrativo-organizacional pela racionalidade e produtividade do sistema, pagou um preço ao afastar da gestão os interesses privados tanto dos empregados quanto dos empregadores. Diferentemente dos IAP’s, que eram administrados de forma colegiada, com igual participação de empregados e empregadores, as instituições da previdência social, agrupadas no INPS, passaram a ser administradas diretamente pelo Estado (SANTOS, 1987).
Em 1971, foi criado o PRORURAL, executado pelo FUNRURAL, que estendeu aos trabalhadores rurais uma legislação efetiva de previdência e assistência médica
individualizada, pois definiu a forma pela qual os recursos para sustentar os programas seriam obtidos: transferência de renda das áreas urbanas para as rurais (SIQUEIRA, 1987).
Em 1972, os benefícios da previdência social, até então reservados às ocupações reguladas pela CLT, foram estendidos às empregadas domésticas; em 1973, aos trabalhadores autônomos, ficando, assim, todos os trabalhadores do mercado formal assistidos pela Previdência Social (SIQUEIRA, 1987).
Com a criação, em 1974, do Ministério da Previdência e Assistência Social, o processo de conciliação entre políticas de acumulação e eqüidade atingiu um ponto alto, pois estendeu os serviços a toda a sociedade e permitiu maior racionalidade na alocação de recursos, independentemente da categoria profissional (SANTOS, 1987).
Um novo cenário começou a se configurar no mundo, a partir do início da década de 80: a necessidade de equilíbrio entre os requisitos naturais da acumulação capitalista e a promoção de políticas sociais. No caso do Brasil, a crise de Estado, embora presente desde os anos 70, conforme já mencionado, somente adquiriu contornos mais nítidos a partir da segunda metade dos anos 80.
O quadro econômico repercutiu no sistema previdenciário e de saúde do Brasil com uma crise que se traduziu como importante problema político e levou o governo a criar um mecanismo, paralelo ao então Instituto Nacional Assistência Médica e Previdência Social – INAMPS –, com o objetivo de estudar e propor soluções para as despesas da Previdência Social, em especial da atenção médica. Foi criado então o Conselho Consultivo de Administração de Saúde do Sistema de Previdenciária Social – CONASP – (ANDRADE et al, 1993).
O CONASP impulsionou, por meio de convênios trilaterais entre o Ministério da Previdência, da Saúde e as Secretarias Estaduais de Saúde, a reordenação dos serviços, dando origem às Ações Integradas de Saúde – AIS. Este foi um mecanismo impulsionador da reforma da saúde, nos anos 80. A proposta visava universalizar o direito à saúde, descentralizar o sistema público, regionalizar e hierarquizar as ações, com vistas a oferecer assistência integral à saúde da população, ou seja, tentar romper com o modelo segmentado em vigor.
O processo de reforma da saúde aconteceu de forma gradual. Em 1987, foi implantado o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde – SUDS. Esta implantação, realizada pelo Ministério da Previdência/INAMPS, teve como objetivo a descentralização dos serviços via de repasses de recursos financeiros aos estados. O SUDS fortaleceu o apoio político à reforma do sistema de saúde no Brasil. Conforme constata Médici (1991b, p. 23), “entre 1981 e 1989 os recursos repassados para as esferas descentralizadas passam de menos de 6% para quase 60% do total de recursos do INAMPS”.
As atenções estavam mobilizadas no sentido de viabilizar a implantação do Sistema Único de Saúde – SUS –, que se propunha a garantir a universalização da assistência à população brasileira. No entanto, nessa mesma época, o contingente da população coberta pela assistência médica suplementar já apresentava sinais de crescimento. De acordo com Médici (1991a), incentivos governamentais como o abatimento no imposto de renda das despesas com a assistência médica privada tanto de pessoas físicas quanto jurídicas favoreceu a expansão do setor.
A proposta de reforma da saúde venceu na Constituinte, e foi criado o SUS. Em 1990, foi promulgada a Lei Orgânica da Saúde, Lei n. 8.08029, que previu o comando único em cada esfera de governo, até que os sistemas municipais pudessem ser implantados. A Lei n. 8.14230 promoveu algumas alterações na legislação anterior: assegurou mecanismos automáticos de repasse de recursos, garantiu o caráter paritário dos Conselhos de Saúde e definiu os pré- requisitos para que os estados e os municípios recebessem os recursos federais. Destacam-se, entre esses pré-requisitos, a criação e implantação do Conselho Municipal de Saúde, do Fundo Municipal de Saúde e a elaboração do Plano Municipal de Saúde.
O Conselho de Saúde, com composição colegiada, foi um mecanismo idealizado com a finalidade de favorecer a negociação entre os representantes de diversos interesses sociais e o aumento do controle social sobre o setor de saúde. Cabe ressaltar que, com a unificação dos IAP’s e a criação do INPS, o Estado centralizou a gestão do sistema. O SUS promoveu a
29 BRASIL. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para promoção, proteção e
recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços, e dá outras providencias. Brasília: Presidência da República, 1980.
30 BRASIL. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do
Sistema Único de Saúde – SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Brasília: Presidência da República, 1990.
descentralização. A gestão foi unificada, incorporando os serviços de saúde da União, dos estados e dos municípios e a rede privada conveniada com o setor público.
Durante a década de 90, as políticas de saúde contemplaram a elaboração e a implementação de instrumentos legais e normativos, dos quais se destaca a Norma Operacional Básica do SUS – NOB. O propósito central dos referidos instrumentos foi a racionalização das formas de financiamento e gestão dos sistemas estaduais e municipais de saúde, fundamentada na perspectiva de ampliação da autonomia dos municípios, enquanto base da estrutura político- administrativa do Estado (TEIXEIRA; PAIM e VILAS BOAS, 1998).
A partir da descentralização, a preocupação se voltou para a organização do sistema, especialmente no que se referia à redefinição das competências e funções de cada esfera de governo. O Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, ex-Ministério da Administração e Reforma do Estado – MARE –, propôs também a redefinição das relações do Estado com o setor privado de saúde, por meio das Organizações Sociais. Estas são entidades de direito privado, sem fins lucrativos, que, por meio de um programa de publicização, têm autorização específica do Poder Legislativo para celebrar contrato de gestão com o Poder Executivo e assim ter dotação orçamentária (BRASIL, 1995).
As políticas de saúde, formuladas e implementadas, a partir na década de 80, não contemplaram, como um todo, o sistema de saúde do País, de forma global. Em que pese o discurso da reforma sanitária tratar o sistema de saúde no Brasil como um sistema único, este sistema é historicamente segmentado, composto por três segmentos, conforme denomina Mendes (1998): o público, a medicina liberal e a medicina supletiva ou assistência médica suplementar, de acordo com Almeida (1998).