Anormal servikal sitoloji sonuçlara gebelikte de karşılaşılabileceği ve yönetiminin farklı olduğu unutulmamalıdır. Gebelikte yapılan pap testlerin %3-5’inde anormal sitoloji sonucu gelir.
Bunların çoğu CIN1’dir. Fakat %1-5’inde CIN3 ile karşılaşılır(21). Gebelikle birlikte serviks kanseri sık görülen bir malignensidir. Gelişmiş ülkelerde düşük doğum hızı ve rutin servikal sitolojik tarama programlarından dolayı nispeten nadirdir. 2000-2500 gebelikte 1 serviks kanseri insidansı ve 750 gebelikte bir CIN3 insidansı vardır. Serviks kanserli hastaların yaklaşık %1’inde tanı sırasında gebelik vardır. Olguların çoğu asemptomatiktir ve bu yüzden tanı çoğunlukla gecikir. Gebelikte vajinal kanaması olanlar ve postkoital kanaması olanlar mutlaka serviks kanseri yönünden araştırılmalıdır. Gebelik serviks kanserinin prognozunu etkilemez (45).
Baldauf ve arkadaşlarının 146 gebe ile yaptıkları bir çalışmada kolposkopinin %86 hastada yeterli, %69 oranında biyopsiyle uyumlu olduğu, %18 yanlış pozitif, %13 yanlış negatif olduğu bildirilmiştir(74). Gebelikte sitolojik tarama yapmayı ihmal etmemek gerekir.
A)Atipik Skuamöz Hücreler(ASC):
ASCUS terminolojisi Bethesta 2001 konferansı sonucunda değişikliğe uğramıştır. Buna göre, ASC(Atipik skuamöz hücreler ) başlığı altında, ASC-US ve ASC-H olarak malign potansiyel varlığının ayrımı yapılarak rapor edilecektir.
ASC-US: Önemi belirlenemeyen atipik skuamöz hücreler
ASC-H: HSIL dışlanamayan atipik skuamöz hücreler
ASC-US: Bazı skuamöz hücre anormallikleri, inflamatuar değişikliklerden daha farklı olarak displazi için yeterli olmayan anormallikleri gösterir. Bunlar ASC-US(Önemi belirlenemeyen atipik hücreler) olarak adlandırılır. Pap smearlerin %5 kadarında görülen bir sonuçtur. Bir patoloji laboratuarında ASC-US sonucu LSIL’den 2, en fazla 3 kat fazla görülmelidir. Sitoloji laboratuvarlarında bu değer kalite kontrolü için kullanılmaktadır(75). ASC-US preparatları tekrar gözden geçirildiğinde en sık tanı skuamöz metaplazi ve HPV lezyonlarıdır. HSIL tanısı konulmadan önce en sık bulunan tanı ASC-US’tur. HSIL tanılı hastaların %38’inde smear sonucu ASC-US’ tur(85).
ASC-US tanısı koyabilmek için gereken sitolojik kriterler şunlardır:
-Nükleer büyüme,
-Nükleer boyut ve şekil çeşitliliği -Düz ve regüler membran
-Dağınık, granüler, hafif kromatik kromatin içeren hücreler(75).
ASCUS tanısı, %10-21 CIN1insidansı ve %3-5 CIN 2/3 insidansı ile ilişkilidir(76). ASC’li hastalarda invaziv karsinom prevalansı yaklaşık %0.1-0.2’dir(67). HPV enfeksiyonunun en sık bulgusu CIN1 ‘dir ve bunların %60’ı spontan regrese olur(15). Bundan dolayı ASC-US triajındaki asıl amaç daha ilerlemiş lezyonlar olan CIN2/3 lezyonlarını belirlemektir(16). CIN 2/3 insidansı ASC-H’ li kadınlarda ASC-US’lu kadınlardan yüksektir(67).
ASC-US triajında smear tekrarı, direkt kolposkopiye refere etmek ve HPV DNA testine göre refere etmek olmak üzere üç seçenek vardır(16,67). Pap testinin tekrarlanması opsiyonu düşünülürken, CIN1 lezyonlarını tanımada %20-50 yanlış negatif oranı ve hasta uyumsuzlığu göz ardı edilmemelidir. Ayrıca hastaların yaklaşık %50’ sine takip eden anormal pap smear sonuçları nedeni ile kolposkopi uygulanmaktadır ve bu da maliyeti arttırır(76). Kolposkopi CIN2 ve 3 lezyonlarını tespit etmede en sensitif metod olarak düşünülmektedir(76,45). Ancak hastaların %80’inde belirgin lezyon bulunmadığı göz ardı edilmemelidir. Çeşitli çalışmalar HPV testinin CIN2 ve 3 lezyonlu hastaların %90’ının tanımlanabildiğini göstermiştir(16).
2006 yılında ASCPP’nin yayınladığı konsensus raporuna göre bu üç yaklaşımda uygulanabilir olarak kabul edilmiştir(67). Biz de anormal smear sonuçlu hastaların yönetimi ve biyopside tanı konmuş servikal intraepitelyal neoplazilerin yönetiminde 2006’da yayınlanan ASCCP konsensus raporlarını baz aldık ve yönetimi buna göre açıkladık. 2006 ASCCP konsensus sonuçları 2001 konsensusu ile yapılan çalışmaların 5 yıllık sonuçları ve ALTS çalışmasının dikkate alınmasıyla oluşturulmuştur(67). Bu rehberde yapılacak izlem ve tedavi
tercihleri için tercih edilir/edilmez, kabul edilebilir/edilemez, tavsiye edilir/edilmez gibi terimler kullanılmıştır(1,67).
ASCCP rehberine göre ASC-US sonucu likit-baz sitoloji ile elde edilmişse YR HPV DNA için likit-baz spesmeninde kalan rezidü hücrelerde YR HPV DNA aranabilir. Bu hastanın HPV testi istenmesi için tekrar çağırılmasını da gerektirmez. Reflex HPV testi dediğimiz bu değerlendirme kost-efektiftir, kolaydır ve %44-69 hastayı kolposkopiye gitmekten kurtarır. Eğer konvansiyonel sitoloji ile smear alındıysa hastadan HPV DNA testi istemek uygundur. Bu hastalardan YR HPV DNA’sı pozitif olanlar doğrudan kolposkopiye yönlendirilir. HPV DNA ‘sı negatif olanlar yıllık taramaya çağrılabilir. Bu hastalarda CIN2 /CIN3 yada daha kötü bir histolojik sonuç çıkma olasılığı çok düşüktür(16,67).
Bu konu ile ilgili yapılan ALTS çalışması prospektif randomize bir çalışmadır. Çalışmaya göre ASCUS ve LSIL’i olan hastalar kolposkopi, HPV tiplendirmesi ve tekrarlanan Pap test ile konservatif yaklaşımla değerlendirilmek üzere 3 triaj koluna randomize edildi. Doğrudan kolposkopiye gönderilen hasta grubunda 1163 hasta vardı ve 14’ü incelemeyi kabul etmedi.
Kolposkopi yapılan hastaların %14.3’ ünde CIN1, %16.1’inde CIN2 ve %3.5’inde CIN3 tespit edildi. ASC-US’lu kadınların %75’inde kolposkopik bulgu yoktu veya biyopside negatif sonuçlar elde edildi. HPV tiplendirmesi sonuçları hastaların %56.1’inde pozitifti ve hastaların %6.1’i kolposkopiyi kabul etmedi. Kolposkopi yapılan 594 hastanın sonuçları ise şöyleydi; CIN1:%22.5, CIN2 :%11.9, CIN3%15.6. Konservatif olarak takip edilen grupta yalnız birkez takip smear alındı.
Pozitif ASCUS ve daha ileri bulgular cut-off olarak kullanıldığında kolposkopiye refere edilen hasta sayısı %58.6’ ydı. CIN2 için sensitivite %85 ve CIN3 için %85.3’ tü. LSIL cut-off olarak alındığında %26.2 hasta refere edildi. CIN2 ve CIN3 için sensitivite %64 olarak bulundu. HSIL cut-off olarak kullanıldığında ise refere edilen hasta oranı %6.9 ‘du. Sensitivite %44’e düştü.
ALTS çalışmasında sonuç olarak ASC-US grubunda HPV triajının, CIN2 veCIN3 lezyonlarını tanımlamada oldukça sensitif olduğu ve kolposkopiye gönderilen hasta oranlarının kabul edilebilir düzeyde olduğu bulundu(81).
2002’de yapılan bir çalışmada ise HPV (+) ASCUS’ların %16’sında high grade lezyonlar,
%38’inde low grade lezyonlar, %2’sinde karsinom saptanmıştır(86).
ASC-US yönetimi şekil4.1’ de şematize edilmiştir.
ASC-US
Sitoloji Tekrarı HPV DNA Testi
(6-12 ay)
Her iki test >=ASC HPV (+) HPV (-) Negatif (İkisinden birinde) (LSIL’li kadınların yönetimi gibi)
Rutin Tarama Kolposkopi Sitoloji Tekrarı
(Başarısız kolposkopi yada lezyon saptanamayan (12 ay) kadınlarda endoservikal örnekleme tercih et )
CIN yok CIN
HPV bilinmiyor HPV Pozitif
Sitoloji tekrarı ≥ ASC yada HPV pozitif Kolposkopi
(12 ay ) tekrarı
Negatif Rutin tarama
Şekil4.1: ASC-US yönetimi(67,129).
Özel Gruplar için ASC-US değerlendirilmesi:
ASC-US’lu adölesanlar(≤20 yaş) yıllık sitoloji takibi ile izlenmelidir. HPV testi 20 yaş altındaki hastalara önerilmez. 12 ay sonunda sitoloji tekrarında HSIL yada daha yüksek gradeli patoloji varsa hasta kolposkopiye yönlendirilir. İzleyen 24 ayın sonunda ASC-US yada daha
Sitoloji Tekrarı(6-12ay)
Yada HPV DNA Testi(12 ay)
Uygun Yönetim
yüksek bir sonuç çıkarsa da hastayı kolposkopiye refere etmek önerilir(21,67). ASC-US’lu adölesanın yönetimi LSIL’lı adölesanla aynı olduğu için daha sonra şekil 4.5’de birlikte gösterilmiştir.
İmmün suprese ve postmenapozal kadınlarda yönetim genel popülasyondaki gibi olmalıdır(67).
20 yaşın üzerindeki gebelerde yönetim diğer hastalar gibidir(Postpartum 6 haftaya kadar kolposkopinin ertelenebileceği hastalar hariç). Endoservikal küretaj gebelerde yapılmaz(21,67,14,129).
ASC-H Yönetimi:
ASC olgularının %5-10 kadarını oluşturur. High grade intraepitelyal lezyon düşündüren, ancak HSIL kriterlerini tam taşımayan lezyonlar için kullanılmaktadır. Bu hasta grubunda bildirilen altta yatan CIN2/3 oranları %24-94 arasında değişmektedir(21). ASC-H, HSIL eşleniği gibi değerlendirilmelidir(67).
ASC-H’li hastaların ilk incelemede doğrudan kolposkopiye yönlendirilmesi gerekir.
HPV(+)liği %70-86 gibi yüksek orandadır. Ancak 30 yaş ve üzerindeki ASC-H’li olgularında HPV pozitifliği dramatik olarak düşmektedir. Bu sebeple 30 yaş üzerindeki ASC-H olgularında HPV DNA testi hastaları kolposkopiye refere etmek için düşünülebilir(21).
Şekil4.2’de ASC-H’li hastanın ASCCP tarafından önerilen yönetimi gösterilmiştir.
ASC-H
Kolposkopik Muayene
CIN2,3 yok CIN 2,3
≥ASC yada HPV(+) Negatif
Kolposkopi Rutin tarama
Şekil4.2: ASC-H’Li hastanın yönetimi(67,129).