GEREÇ VE YÖNTEMLER
SKLERODERMA GRUBUNDA PULMONER AKSELERASYON SÜRESİ ≤ 120 ms OLANLAR İLE >120ms OLANLARIN İSTİRAHAT VE SOĞUK
UYGULAMA SIRASINDAKİ EKOKARDİYOGRAFİK ÖLÇÜMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Sklerodermalı hastaların 17 tanesinde Pact ≤120 ms idi. RVMPİ, RVFAC ve İVKZ’de Pact>120ms olanlarda soğuk uygulama ile anlamlı fark yokken Pact ≤120 ms olanlarda bu değerlerde anlamlı olarak fark saptandı. Tüm Scc grubundaki RVFAC ve İVKZ’deki anlamlılık Pact ≤120 ms olan hastalardan kaynaklamaktaydı. Ayrıca tüm SSc grubundan farklı olarak RVMPİ değeri, Pact ≤120 ms olan grupta düşük düzeyde anlamlı derecede soğuk stres ile kötüleşti (p=0.042).
Her iki grubun tüm demografik bilgileri ve çalışma bulguları Tablo 6 ve 7 olarak ekte (Ek-4) CD’de verilmiştir
Tablo 5. Sklerodemalılarda pulmoner aksererasyon süresi ≤ 120ms olanlar ile > 120ms olanların istirahat ve soğuk stres sonrası sağ ventrikül ekokardiyografik
ölçümleri
Veriler istirahat soğuk Pact ≤120ms (n=17) p istirahat Pact >120ms (n=9) Soğuk p
RVFAC (%) 47(43-52) 45(39-49) 0.002 42(41-51) 44(40-50) 0.523 TAPSE (mm) 22(21-24) 21(20-23) 0.001 24(23-26) 23(22-24) 0.020 İVKZ (ms) 59(55-63) 59(56-67) 0.003 55(55-63) 55(55-67) 0.397 İVKZ d (ms) 66(63-77) 67(64-81) 0.057 61(65-70) 61(64-71) 0.722 İVGZ (ms) 59(54-63) 58(54-65) 0.312 59(54-65) 59(54-65) 0.932 İVGZ d. (ms) 68(61-77) 67(61-72) 0.752 67(62-74) 69(63-72) 0.952 S’ (cm/s) 13(11,5-14) 12(11.5-13.5) 0.653 14(13-15.5) 14(12-14.5) 0.167 RVMPİ 0.42 (0.40-0.45) 0.44 (0.41-0.45) 0.042 0.41 (0.39-0.43) 0.42 (0.39-0.44) 0.734 Pact (ms) 107±14 101±16 0.002 130±5 121±8 0.013 Pactd (ms) 126±16 119±18 0.010 148±9 137±10 0.014
S’: Doku Doppler görüntülemede zirve sistolik miyokardiyal hız, RVFAC: Sağ ventrikül fraksiyonel alan
değişimi, TAPSE: Triküspit anülüsünün sistolik hareketi, İVKZ: İzovolümik kasılma zamanı, İVKZd: Düzeltilmiş izovolümik kasılma zamanı, İVGZ: İzovolümik gevşeme zamanı, İVGZd: Düzeltilmiş izovolümik gevşeme zamanı, RVMPİ: Sağ ventrikül miyokard performans indeksi, Pact: Pulmoner akselerasyon süresi,
Pactd: Kalp hızına göre düzeltilmiş pulmoner akselerasyon süresi. Veriler ortalama±standart sapma ya da
29
TARTIŞMA
Sklerodermada sağ kalp tutulumu mortalite ve morbiditenin önemli belirleyicilerindendir. SSc’de kalp tutulumunun nedeni tam olarak anlaşılamamış olup, her iki ventrikülü etkileyen miyokardiyal fibrozis, koroner vazospazm ve PAH olası etiyolojik mekanizmalardır. SSc hastalarında sağ ventrikül yetersizliğinin erken tespitinin klinik önemi büyüktür. En sık PAH’a ikincil sağ kalp yetersizliği gözlenmektedir. SSc’de görülen PAH’ın fizyopatolojisinde artmış vazokonstriktif yanıt bulunmaktadır. Soğuğun pulmoner arterlerde vazospazma neden olabileceği düşünülmektedir. Bu çalışmada biz SSc hastalarında, soğuk uygulamanın sağ ventrikül fonksiyonları üzerine olan etkisini doku Doppler ekokardiyografi ile değerlendirdik.
Çalışmamızda kontrol ve SSc olgularının istirahat ekokardiyografi bulguları karşılaştırıldığında sağ ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonlarında SSc grubunda kontrol grubuna göre anlamlı derecede azalma saptandı. Aynı zamanda Pact ve RVD kalınlığı arasında anlamlı fark bulundu. Sağ ventrikül sistolik fonksiyonları TAPSE, S’, İVKZ, İVKZd ve RVFAC ile değerlendirildi.
Triküspit anülüsünün sistolik hareketi bölgesel olarak sağ ventrikül sistolik fonksiyonunu gösteren bir ekokardiyografik parametredir. PAH’ı olan hastalarda yapılan bir çalışmada TAPSE<18 mm olması sağ ventrikül fonksiyon bozukluğunun daha ileri olduğunu göstermiştir (47). Ueti ve ark. (84)’nın yaptığı çalışmada radyonükleoid anjiyografi ile ölçülen sağ ventrikül EF ile TAPSE, ve S’ uyumlu bulunmuştur. Lee ve ark. (99)’nın SSc’lilerde yaptığı çalışmada TAPSE<19,6 mm olmasının RVEF<%40 olduğunu gösterebileceği belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda da TAPSE SSc grubunda daha düşük bulundu.
30
Sağ ventrikül fraksiyonel alan değişimi de sağ ventrikül sistolik fonksiyonunun göstergelerinden biridir. RVFAC %30-60 arası normal olarak değerlendirilmektedir. Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu göstermede manyetik rezonans incelemeleri ile ilişkili bulunmuştur (100). Çalışmamızda SSc grubunda kontrol grubuna göre RVFAC daha düşük bulduk.
Doku Doppler ile ölçülen sağ ventrikül S’ de sistolik fonksiyonu göstermektedir. Buna ilişkin Hsiao ve ark. (101)’nın SSc’lilerde yaptığı çalışmada S’ değerinin 11cm/s altında olması RVEF<%40 olması ile ilişkili bulunmuştur. Biz de çalışmamızda SSc hastalarında kontrol grubuna göre S’nde azalma tespit ettik.
İzovolümik kasılma zamanı da S’ gibi RVEF ilişkili bulunmuştur. Dağdeviren ve ark. (102)’nın yaptığı çalışmada RVEF<%40 olanlar da İVKZ daha uzun saptanmıştır. Çalışmamızda İVKZ ve kalp hızına göre düzeltimiş İVKZ değerlerini kontrol grubuna göre belirgin uzun bulduk.
Pulmoner hipertansiyonun ekokardiyografik olarak değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntem triküspit yetersizlik akım hızına göre basınç farkının hesaplanması ve buna tahmini sağ atriyum basıncının eklenmesi ile olur. Diğer bir yöntem de Pact değerlendirilmesidir. Pact’ın <120 ms olması tahmini ortalama pulmoner arter basıncının 25 mmHg’dan yüksek olduğunu gösterir (87). Dabestani ve ark. (87)’nın yaptığı çalışmada Pact’ın 100 ms’in altında olması %78 duyarlılıkla ve %100 özgüllükle artmış PAB’ı göstermiştir. SSc’lilerde sağ ventrikül diyastolik fonksiyonların incelendiği bir çalışmada Pact’ın kontrol grubuna göre belirgin kısa olduğu gösterilmiştir (103). Biz çalışmamızda daha önceki çalışmaların sonuçlarıyla benzer olarak Pact’ı kısa bulduk.
Doku Doppler İVGZ ile yapılan çalışmalarda, İVGZ ve kalp hızına göre düzeltilmiş İVGZ, invaziv PAB, ekokardiyografik PAB, ve plazma endotelin seviyesi ile uyumlu bulunmuştur (104-106). Triküspit yetersizliği saptanmadığında pulmoner arter basıncını ölçmek için alternatif olarak kullanabilineceği belirtilmiştir (104-106). Güllülü ve ark. (107)’nın SSc’lilerde doku Doppler ile yaptığı çalışmada İVGZ kontrol grubuna göre daha uzun bulunmuş ve sağ ventrikül diyastolik fonksiyonlarının SSc’lilerde bozulduğu belirtilmiştir. SSc’lilerde yapılan başka çalışmalarda da İVGZ, kontrol grubuna göre artmış olarak bulunmuştur (101,103). Biz de çalışmamızda daha önceki çalışmalarla uyumlu olarak İVGZ ve İVGZd değerlerini SSc grubunda kontrol grubuna göre daha uzun olarak saptadık.
Doku Doppler RVMPİ genel olarak hem sistolik hem de diyastolik fonksiyonlar hakkında bilgi vermektedir, çalışmalarda 0.28-0.32 arası normal aralık olarak belirtilmiştir
31
(100). Yapılan çalışmalar doku Doppler S’ ve MPİ’nin MR ile ölçülen sağ ventrikül EF ile uyumlu bulunmuştur (108). SSc’li hastalarda RVMPİ’nin kontrol grubuna göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir (101). Nükleer ventrikülografi ile ölçülen sağ ventrikül fonksiyonları ile belirgin ilişki saptanmıştır (109). Biz çalışmamızda sağ ventrikül diyastolik ve sistolik fonksiyonlarının her ikisinde de kontrol grubuna göre bozulma saptadık. RVMPİ’yi, SSc grubunda kontrol grubuna göre yüksek bulduk. Bu da bize subklinik sağ ventrikül tutulumunu göstermektedir.
Sol ventrikül fonksiyonu, sistolik ve diyastolik fonksiyonu genel olarak yansıtan doku Doppler MPI ile değerlendirildi (83,110). Biz SSc grubunda lateral ve septal anulustan ölçülen MPİ değerlerinin kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulduk. Daha önce yapılan çalışmalarda da benzer olarak sol ventrikül MPİ yüksek olarak saptanmıştır (107).
Ayrıca çalışmamızda sol ventrikül sistolik fonksiyonu SVEF ve doku Doppler Sm ile (111), diyastolik fonksiyon ise E/A, E/Em ve Em ile değerlendirildi (112,113). Biz çalışmamızda sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonlarını ayrı ayrı gösteren bu parametrelerde bir fark bulmadık. Can ve ark (114)’nın SSc’lilerde yaptığı doku Doppler çalışmasında sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonlarında ve sağ ventrikül diyastolik fonksiyonlarında kontrol grubuna göre bozulma saptanmıştır. Meune ve ark.(115)’nın SSc’lilerde yaptığı çalışmada da doku Doppler ile sol ventrikül Em, Sm ile sağ ventrikül S’ değerleri azalmış bulunmuş ve primer miyokard tutulumu olduğu belirtilmiştir. Bu parametrelere göre subklinik kalp tutulumunu göstermişlerdir. Biz de önyük ve ardyükten etkilemeyen ve sol ventrikül fonksiyonunu genel olarak yansıtan MPİ değerinindeki farktan dolayı subklinik sol kalp tutulumunu söyleyebiliriz.
İstirahat ve soğuk stres sırasında yapılan transtorasik ekokardiyografi ile sağ ve sol ventrikül fonksiyonları değerlendirildi. Soğuk uygulama ile SSc grubunda PAB’ın ekokardiyografik göstergelerinden biri olan Pact’ta kısalma görüldü. Aynı zamanda TAPSE ve RVFAC ile değerlendirilen sağ ventrikül sistolik fonksiyonunda da soğuk ile azalma olduğu gözlendi. Sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonlarında ise soğuk ile istirahate göre farklılık görülmedi.
Pulmoner akselerasyon zamanı 120 ms’nin altında olanlar yeniden değerlendirildiğinde RVMPİ, RVFAC ve İVKZ Pact >120ms olanlardan anlamlı olarak farklıydı. Bu da bize tüm SSc grubundaki RVFAC ve İVKZ’deki farkın PAB daha yüksek olan hasta grubundan kaynaklandığını göstermektedir.
32
Pulmoner hipertansiyon vaskülopatinin bir parçasıdır ve patogenezinde artmış vazokonstriktif ve azalmış vazodilatatör yanıt bulunmaktadır. SSc hastalarının %95’inde görülen Raynaud fenomeninde de soğuk veya emosyonel strese bağlı el ve ayak parmaklarının küçük arteriyollerinde vazospazm gelişmektedir. Pulmoner Raynaud fenomeninin PAB üzerine etkisini araştırmak için Mukerjee ark. (98) 2 dakika periferik ve santral soğuk uygulama sonrası sağ kalp kateterizasyonu ile sağ ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmişler ve sonuçta PAB’da kontrol grubuna göre fark saptayamamışlardır. Bunun yanısıra Sakamoto ve ark. (116)’nın 14 Raynaud fenomeni olan hasta ile yaptıkları çalışmada periferik soğuk uygulama sonrası 5 hastada kateterizasyonla ölçülen ortalama PAB’da artış görülmüş ve bu hastalarda tromboksan A2 ve prostaglandin I2 oranlarında bozulma saptanmıştır. Fahey ve ark. (117) Raynaud atağı sırasında DLCO’da azalma gözlemişlerdir ve bu azalmanın soğuğa bağlı pulmoner arterlerde vazospazma bağlı olabileceğini düşünmüşlerdir. Daha sonra Lampert ve ark. (118)’nın 1996 yılında primer ve sekonder Raynaud hastalarında DLCO’yu değerlendirdikleri çalışmada sekonder Raynaud olanlarda kontrol grubu ile fark saptanmamış, primer Raynaud hastalarınında soğuk stres sonrası DLCO’da azalma saptanmıştır. Biz de çalışmamızda soğuk uygulama ile, PAB’ın ve sağ ventrikül diyastolik fonksiyonunun göstergesi olan Pact’ta kısalma saptadık.
Lindqvist ve ark. (103)’ın 2005 yılında yaptığı bir çalışmada, SSc’li hastalarda sağ ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğu saptanmış ve bunun pulmoner Raynaud fenomenine bağlı olabileceği belirtilmiştir. Pulmoner vasküler direnci gösteren pulmoner akselerayon zamanında kısalma, sağ ventrikül ardyükünün arttığı fikrini desteklemektedir. Aralıklı pulmoner hipertansiyonun, ardyükü arttırarak sistolik fonksiyon bozulmadan önce erken dönemde diyastolik fonksiyonu bozabileceği üzerinde durulmuştur (103). Huez ve ark. (119)’ın 2007 yılında yaptığı çalışmada sklerodermalı ve sağlıklı bireylerde doku Doppler ekokardiyogafi ile istirahat ve egzersiz sonrası sağ ventrikül fonksiyonları karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada kontrol grubuna göre İVGZ’de artış ve Pact’ta kısalma saptanmıştır.
Daha önce soğuk stres ile pulmoner Raynaud kavramını araştıran çeşitli çalışmalarda sağ ventrikül fonksiyonu ile ilgili farklı sonuçlar elde edilmiştir. Bizim çalışmamızda periferik soğuk uygulama sonrasında sağ ventrikül sistolik fonksiyonlarını gösteren RVFAC ve TAPSE’de istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Soğuk uygulama sonrasında sistolik fonksiyonlarda azalmanın olası mekanizması SSc’de gelişen yaygın fibrozis ve mikrovasküler hastalık nedeniyle artan pulmoner ardyüke yeterli uyum sağlanamamasıdır (46). Forfia ve ark. (47) sağ ventrikül sistolik fonksiyonları ile sağ ventrikül ardyükü arasında güçlü ilişki
33
olduğunu ve TAPSE düşük bulunanlarda pulmoner arter basıncının daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Daha önce yapılan çalışmalarda SSc’de sağ ventrikül sistolik fonksiyonlarında bozulma olmadan Pact’ta kısalmanın, bozulmuş pulmoner vasküler yapıdaki bozulmanın erken göstegesi olabileceği belirtilmiştir (103). Soğuk strese bağlı PAB’ın artması nedeniyle Pact’ta kısalma olabileceği düşünülmektedir.
Sağ ventrikül sistolik fonksiyonlarında soğuk stres sonrası SSc hastalarında anlamlı fark görüldü, kontrol grubunda da istirahate göre zayıf derecede ancak anlamlı fark vardı.
Çalışmamızda soğuk stres ile, sağ kalp fonksiyonundaki kötüleşmeye rağmen sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonlarında farklılık görülmedi. Soğuk stresle oluşan sağ ventrikül fonksiyonlarındaki bozulmanın, pulmoner arterlerde gelişen vazospazma bağlı olabileceğini düşünmekteyiz. Soğuk stres ile sol ventrikül fonksiyonlarında değişiklik olmayıp ve sadece sağ ventrikül fonksiyonlarında bozulma görülmüştür. Bu da bize, SSc’deki sağ kalp tutulumunun, fibrozise ek olarak, soğuk stres nedeniyle tekrarlayan pulmoner arter basıncındaki artışın da sorumlu oladuğunu düşündürdü.
Çalışmanın Sınırlayıcıları
Çalışmamızın en önemli sınırlayıcısı sağ ventrikül fonksiyonlarını ekokardiyografi ile değerlendirmiş olmamızdır. Sağ ventrikül morfolojisinin ve fonksiyonlarının değerlendirmesinde manyetik rezonans inceleme, radyonüklid ventrikülografi ve sağ kalp kateterizasyonu referans tetkikler olarak gösterilmektedir (56,120-123). Bu tetkiklerin maliyetinin yüksek olması, yatak başı yapılamaması ve riskli olmaları nedeni ile ancak tanıyı kesinleştirmek amacıyla kullanılmaktadırlar. Ekokardiyografi ise, sağ ventrikül değerlendirmesinde bu tekniklere göre tanısal değeri düşük olmakla birlikte kolay ulaşılabilir olması, düşük maliyeti ve uygulama sırasında hastaya ek risk getirmemesi nedeni ile tarama amacıyla tercih edilen bir yöntemdir. Hasta sayısının az olması da çalışmanın bir diğer kısıtlayıcısıdır.
34
SONUÇLAR
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD’nda yapılan bu çalışmada, SSc hastalarında sağ ventrikül fonksiyonları ve soğuk stresin sağ ventrikül fonksiyonları üzerine olan etkisi araştırıldı.
Sonuç olarak:
1. SSc grubunda doku Doppler sağ ventrikül fonksiyonlarında kontrol grubuna göre bozulma saptadık. Sağ ventrikül duvar kalınlığının da kontrol grubuna göre artmış bulduk.
2. Soğuk stres sırasında yapılan ekokardiyografi ile istirahat verileri karşılaştırıldığında sağ ventrikül diyastolik fonksiyonlarını gösteren pulmoner akselerasyon zamanında, sistolik fonksiyonları gösteren RVFAC ve TAPSE’de istirahate göre kötüleşme saptadık.
3. Skleroderma grubunda sol ventrikül fonksiyonunu gösteren MPİ’de kontrol grubuna göre bozulma saptadık. Ancak soğuk stresle sol ventrikül fonksiyonlarında değişiklik bulmadık.
4. Sklerodermadaki pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetersizliğinin etiyolojisinde primer miyokard tutulumunun yanısıra soğuk stresin tetiklediği pulmoner vazokonstriksiyonun da katkıda bulunabileceği sonucuna vardık.
5. SSc hastalarının ekokardiyografik değerlendirmesinde doku Doppler tekniklerinin rutin kullanımı ile subklinik kalp tutulumu olan hastaların daha erken dönemde tespit edilebileceği kanaatine vardık.
6. Soğuk stresin prognoz üzerine etkisini tespit edebilmek için daha uzun süre takipli ve daha çok hasta populasyonu ile çalışmaların yapılması gerektiğini düşündük.
35
ÖZET
Sklerodermada pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetersizliği önemli mortalite ve morbidite nedeni olmakla beraber etiyolojisi tam olarak saptanamamıştır. SSc’de soğuk stresin pulmoner vazospazm üzerine etkisi ile ilgili çeşitli çalışmalar yapılmış ancak sonuçlar çelişkili çıkmıştır. Biz de bu çalışma ile skleroderma hastalarında periferik soğuk stresin sağ ventrikül fonksiyonlarına etkisini doku Doppler ekokardiyografik tekniklerle belirleyebilmeyi amaçladık.
26’sı sklerodermalı, 24’ü sağlıklı toplam 50 kişi çalışmaya alındı. Her iki gruba istirahat ve periferik (bir elini bileğine kadar 5-10 ˚C su içerisine 10 dakika ya da tutabildiği kadar) soğuk stres uygulama srasında transtorasik ekokardiyografi uygulandı. İstirahat ve soğuk stres sonrası sol ve sağ ventrikül fonksiyonları karşılaştırıldı.
Skleroderma hastalarının istirahat sağ ventrikül fonksiyonlarının kontrol grubuna göre karşılaştırılmasında sistolik ve diyastolik fonksiyonlarında bozulma saptadık (p<0.001).Sol ventrikül fonksiyonlarını genel olarak gösteren miyokard performans indeksi de bozulmuş olarak görüldü (p<0.001). Soğuk stres sırasındaki sağ ventrikül diyastolik fonksiyonunu gösteren pulmoner akselerasyon zamanında istirahate göre belirgin kısalma (p<0.001), sistolik fonksiyonlarını gösteren triküspit anülüsün sistolik hareketinde ve sağ ventrikül fraksiyonel alan değişiminde ise azalma bulduk (p<0.001, p=0.005). Soğuk stres sırasında sol ventrikül fonksiyonlarında değişiklik gözlenmedi.
Sonuç olarak skleroderma hastalarında subklinik kalp tutulumu sık olarak görülmektedir. Periferik soğuk stres ile sağ ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonlarında
36
azalma olması, primer miyokard tutulumuna ek olarak soğuk stresin aralıklı pulmoner arter basıncında artışa neden olarak zamanla sağ ventrikül fonksiyonlarını bozabileceğini düşündürmektedir.
Anahtar kelimeler: Skleroderma, periferik soğuk stres, pulmoner hipertansiyon,
37