Sentrifugal hücre yıkama sistemi (cell saver): 1976 yılında Haemonetics Corporation tarafından ilk olarak sentrifugal kaynaklı hücre biriktirme ve yıkama sistem

olan Cell Saver bulunmuştur. Ameliyat sahasından büyük miktarlarda kanama ile seyredebilen; vasküler, kardiyak, hepatik, ortopedik cerrahilerde, operasyon sahasından aspirasyon ile özel bir aygıta (Cell Saver) alınan kandan, yıkanmış eritrosit elde edilebilir (11). Cannister sisteminde olduğu gibi kan çift lümenli aspiratör tubing sistemi ile aspire edilir ve antikoagülan solüsyon ile karıştırılır (genellikle heparinize izotonik). Böylece sistemik heparinizasyondan önce veya protamin ile nötralizasyondan sonra biriktirilmiş olur. Antikoagülasyon uygulanmış kan filtre edilerek koleksiyon rezervuarından bir sentrifugal

Latham havuzu içine pompalanarak burada hücresel komponentlerinden ayrıştırılır. Eritrositler plazmadan ayrıştırılırlar. Sentrifugal işlem devam ettikçe daha hafif olan komponentler uzaklaştırılırlar. Geriye kalan eritrositler salin solüsyonu ile yıkanarak trombositler, aktive lökositler, fibrin yıkım ürünleri, inflamatuar ajanlar, doku partikülleri azaltılır ve heparinin uzaklaştırılması sağlanır. Standart operasyon şartlarında aspire edilen miktarın yaklaşık yarısı yeniden yerine konulacak şekilde hazırlanır. Yıkama işlemi tamamlandıktan sonra elde edilen eritrositler yeniden infüzyon edilmek üzere bir kan torbasına doldurulur. İlk çıkan Cell Saver cihazları yarı otomatiktir ve yaklaşık 45 dk içinde eritrosit hazırlayabilir. Bu durum aşırı kanamalı hastalar için uygulamada yetersizlik ve kısıtlılık nedeni olabilir. En son çıkan jenerasyon cihazlar ise (Cell Saver 4) tam otomatiktir ve 500 ml kanı 3-5 dk içinde hazırlayabilmektedir. Elde edilecek toplam Htc değeri doluş hızına bağlıdır. Yıkama hızı da Htc oranına etki eder. Yüksek yıkama hızları (>600 ml/dk) eritrositlerin parçalanarak dağılmasına neden olabilirken, düşük hızlarda yıkama ile (<200 ml/dk) artıkların yetersiz temizlenmesine neden olabilir. Son zamanlarda satışa sunulan yöntemlerde, hücre ayırma konseptlerinde benzerlik bulunurken, kan ayırma işlemi için farklı teknolojiler kullanılmaktadır (55). Yapılan çeşitli çalışmalar sonucunda intraoperatif olarak cerrahi alandan kaybedilen kanın kullanılmasının güvenli olduğu ve AKT gereksinimini azalttığı gösterilmiştir (56). Bu teknik, kullanılan aygıtlardan dolayı yüksek maliyete sahiptir (55,66). Toplanan kan oda sıcaklığında 6 saat, 1-6 °C’de 24 saat saklanabilir.

4. Ultrafiltrasyon (hemofiltrasyon): Ultrafiltrasyon ilk olarak renal yetmezlikli hastalarda hemodiyalizin bir komponenti olarak geliştirilmiştir. Artifisyel böbreğe benzeyen bir cihaz ile kanın hemokonsantrasyonunu sağlar. Ultrafiltrasyon için günümüzde endikasyonlar artmakla beraber kritik sıvı yüklenmesi olan her klinik durumda ultrafiltrasyon uygulanmaktadır (67). Aslında tam olarak bir kan koruma tekniği olmamakla beraber KPB sırasında oluşan dilüsyonel anemiyi sınırlandırmada oldukça etkin bir yöntemdir. Ultrafiltrasyon operasyonun KPB fazı öncesinde, sırasında ve sonrasında uygulanabilir (68-71). Teknik olarak temel olay basınç uygulanarak sıvı transportudur (68,69). Su, elektrolitler ve küçük moleküller, yarı geçirgen bir membran üzerinde hidrostatik basınç uygulanarak karşı tarafa geçirilirler. Kan hücreleri ve plazma proteinleri gibi büyük moleküller bu sıvı geçişi sırasında korunurlar (67-69). Solüsyonların transferi porların çapı ile ilgilidir. Uygun filtreler elde edilmek istenen kimyasal kompozisyona, yüzey alanına ve etkinliğe göre değiştirilebilir (72). Ultrafiltratın kompozisyonu glomerüler filtratınki ile aynıdır ve ultrafiltrasyon serum elektrolit konsantrasyonlarını veya asid-baz

dengesini değiştirmez (67). Ultrafiltre edilen sıvı, akıma ve transmembran basıncına bağlıdır ve operatör tarafından da kontrol edilebilir (68,69). KPB hattında arteriyel tarafa paralel bir filtre yetiştirilmesi ile bir başka pompaya ihtiyaç duyulmamış olur (73). KPB’den ayrıldıktan sonra, dolaşımda kalan kan içindeki kristaloid içeriğin %50’ye yakını tek taraflı ultrafiltrasyon ile uzaklaştırılır (74). Ultrafiltre edilen kan direkt olarak kardiyotomi rezervuarına dönebilir veya bir transfüzyon seti ile KPB’ye tekrar infüze edilebilir.

c. Postoperatif kan korunması: Kan cerrahi drenlerden (mediyasten, göğüs, eklem) toplanır ve yıkanmadan transfüzyon uygunlanır. Kardiyak ve ortopedik cerrahi girişimlerinde kullanılır. Toplanan kanın kazanıma katkısı, preoperatif otolog kan toplamadan ve intraoperatif kan toplanmasından azdır. Cerrahi alanın drenlerinden toplanan kan dilüe, kısmen hemolizli, defibrine olup yüksek oranda sitokin içerir. Yıkanmamış kanın reinfüzyonu laboratuvar testlerini etkileyebilir. Örn; kan kreatin kinaz (CK) gibi kardiyak enzimleri içerebileceğinden, reinfüzyonu ile peroperatif Mİ tanısında karışıklık yaratabilir. Fibrin yıkım ürünlerinin yoğunluğu çok yüksek olabilir. Kullanılmadığı takdirde 6 saat içerisinde atılmalıdır. Az miktarda infüzyon sorun yaratmazken, ateş, hipotansiyon ve üst hava yolları ödemi gibi yan etkiler bildirilmiştir (56).

d. Arttırılmış akut normovolemik hemodilüsyon: Yapay O2 taşıyıcıları ile ilgili çalışmaların geliştirilmesi neticesinde bazı otörler tarafından tanımlanmış ve kan içermeyen sıvılara O2 taşıyıcısı, ES ilavesi ile uygulanan, yakın zamanda da klinik kullanıma girmesi beklenen, yeni bir tekniktir (55,75). Arttırılmış akut normovolemik hemodilüsyon (A-ANH) tekniği; operasyon öncesi dönemde konvansiyonel ANH, operasyon sırasında yapay O2 taşıyıcılarının kullanılması ve daha erken dönemde gerekmezse, operasyon sonunda otolog kanın retransfüzyonunu içeren üç safhadan oluşur. Prosedürün bütün safhalarında normovoleminin korunması esastır (16,55,76). Operasyon öncesi uygulanan ANH ile, operasyon sonrasında verilmek üzere eritrosit elde edilmiş olur. Yetersiz Hb değerlerine bağlı olarak, olgularda yetersiz oksijenizasyon riskinden kaçınmak ve Hb seviyeleri güvenli sayılan düzeylere indirilirken (örn; 5,5 gr/dl), O2 sunumunu artırmak için, intraoperatif yapay O2 taşıyıcıları kullanılmaktadır. A-ANH sırasında mikst venöz oksijen satürasyonunu (MvPO2) artırmak için, işlemin başlangıcında geçici O2 taşıyıcısı olan perflourokarbonlar kullanılır (61). Perioperatif büyük çaplı kan kaybı ile endojen Hb 5,5 gr/dl’nin altına düşecek olursa, hasta operasyon öncesinde alınmış kana ihtiyaç duyar. Operasyon sırasında, geriye kalan otolog kanlar, operasyon sonrası ihtiyaç duyulan en düşük Hb değerlerine ulaşmak için tekrar transfüze edilir. Prosedürün bu safhasında anlamlı hipervolemi hatta pulmoner ödemden sakınılmalıdır (76). A-ANH yapılacağı zaman, izin verilebilir yaygın

oksijenizasyonun bir göstergesi olan MvSO2’nu saptayabilmek için pulmoner arter kateteri takılması tavsiye edilmektedir (61).

e. Akut normovolemik hemodilüsyon: Çalışmamızın ana konusu olduğu için ileride üzerinde daha detaylı durulacaktır.

2. Preoperatif eritropoetin kullanımı: Optimum doz zamanlaması ve uygulaması