Na tomada de decisões clínicas, raciocinar clinicamente é uma das atividades mais complexas. O raciocínio diagnóstico, por exemplo, envolve o processamento de dados da avaliação clínica, o estabelecimento de relações entre estes e a identificação de necessidades de cuidados (BITTENCOURT; CROSSETTI, 2013; WEISS, 2011). Assim, educadores devem estar cientes das variáveis envolvidas no desenvolvimento das habilidades cognitivas de raciocínio clínico e diagnóstico pelos discentes.
Autores de uma revisão de literatura sobre tomada de decisões clínicas, raciocínio diagnóstico e julgamento clínico destacaram as seguintes variáveis como as mais frequentemente associadas à prática diagnóstica de enfermeiros: conhecimento, experiência, disciplina, relação tarefa-pistas e fatores psicossociais e culturais (LEE; CHAN; PHILLIPS, 2006).
O conhecimento prévio refere-se à matriz de conhecimento pertencente a um tópico específico de estudo que um indivíduo possui no momento da execução de uma tarefa (DE JONG; FERGUSON-HESSLER, 1996). Assim, na execução do raciocínio diagnóstico, a estruturação e a acessibilidade do conhecimento prévio influenciam o modo como novos dados clínicos são processados.
A estruturação do conhecimento é o uso de conceitos e esquemas para a construção de proposições factuais estruturadas em redes de informação. Já a acessibilidade do conhecimento é definida como a inclusão de peças individuais de conhecimento factual às quais o indivíduo tem acesso imediato (ALEXANDER, 1996). Autores de um estudo sobre resolução
de problemas por estudantes de enfermagem verificaram que facilidade em acessar conhecimentos anteriores e uso de um pensamento estruturado estão relacionados à maior habilidade em gerar diagnósticos abrangentes e a uma maior qualidade do raciocínio diagnóstico (CHOLOWSKI; CHAN, 2004).
Com relação à experiência, verifica-se que a relação entre idade (ou experiência clínica) e raciocínio clínico é complexa. Autores sugerem que, no processo decisório, novatos não têm experiência à qual recorrer e, por isso, ao invés de utilizarem a experiência, baseiam suas decisões em procedimentos e diretrizes aprendidos ao longo da formação profissional (LUKER et al., 1998). Em concordância, autores de uma revisão sistemática sobre o impacto da experiência clínica na qualidade do cuidado encontraram uma associação negativa entre anos de experiência e desempenho medido com base em conhecimento clínico, adesão a diretrizes e resultados dos pacientes (CHOUDHRY; FLETCHER; SOUMERAI, 2005).
Alguns pesquisadores argumentam que enquanto os novatos pensam analiticamente por meio de princípios, os experts tomam decisões intuitivamente e de maneira rápida, utilizando processos inconscientes ou subconscientes. Evidências sugerem que o aumento da idade e da experiência podem resultar em um aumento do pensamento não-analítico (EVA et al.,2010; GROVES; O’ROURKE; ALEXANDER, 2003). Nesse interim, de acordo com Norman et al. (2009) o raciocínio analítico e o não-analítico se integram de forma harmoniosa e, inconscientemente, participam de todo o processo de tomada de decisão de maneira integrada. Isto sugere que profissionais da saúde, no exercício de suas funções, fazem uso do pensamento rápido e não-analítico para tomar decisões ainda que seja de forma subjacente como, por exemplo, para reunir componentes necessários à uma decisão orientada a gestão.
A variável disciplina se refere a um domínio profissional específico, ou seja, ao conjunto de conhecimentos ao qual o profissional recorre para estabelecer seus diagnósticos. A disciplina guarda relação direta com o tipo de pista que desperta a atenção de um profissional e as etiquetas diagnósticas que o profissional usa para organizar, classificar e explicar os dados obtidos (CARNEVALI; THOMAS, 1993). McLaughlin et al. (1979) investigaram as diferenças entre enfermeiros e médicos ao executarem o raciocínio diagnóstico e verificaram que os médicos eram mais orientados pelos conhecimentos de patologia e fisiologia, enquanto os enfermeiros enfocaram mais os aspectos psicossociais. O’Toole et al. (1996) verificaram que a área de especialização de enfermeiras (saúde pública, saúde do escolar, emergência e enfermagem pediátrica) influenciou na escolha de informações para fazer o diagnóstico de situações de abuso infantil.
Quanto à relação tarefa-pista, Lunney (2009) refere que a complexidade da tarefa exerce influência no raciocínio diagnóstico. Cianfrani (1984) examinou o raciocínio diagnóstico executado por 180 enfermeiros e verificou que a ocorrência de erros diagnósticos aumentou juntamente com a obtenção de uma quantidade aumentada de pistas, bem como quando informações de baixa relevância eram fornecidas. Corcoran (1986) observou que quanto mais difícil a tarefa diagnóstica, mais difícil a tomada de decisão e mais provável a tomada de decisões incorretas.
Por fim, o raciocínio diagnóstico pode ser influenciado por fatores psicossociais e culturais do diagnosticador. Jenks (1993) examinou o padrão de tomada de decisões por enfermeiros e verificou que as relações entre os enfermeiros e seus colegas e pacientes influenciaram a habilidade de tomar decisões. Hamers et al. (1994) verificaram que as atitudes de enfermeiros influenciaram suas decisões em reação à avaliação da dor e à implementação de intervenções para esse sintoma. Luker et al. (1998) estudaram o processo de tomada de decisões no contexto da prescrição de enfermagem e encontraram que o contexto social dos pacientes exerceu grande influência na atitude dos enfermeiros em sua decisão de prescrever ou não. Flett, Pliner e Blankstein (1989) conduziram um estudo para examinar o efeito da depressão no processamento de informações, e verificaram que pessoas em um estado de humor negativo tomam decisões mais lentamente e fazem atribuições causais mais complexas. Murray et al. (1990) também estudaram essa relação e concluíram que pessoas felizes tomam decisões mais rapidamente, trabalham rapidamente ao executar tarefas simples e agrupam informações mais variadas em uma mesma categoria.
Além de conhecer as variáveis envolvidas no aprimoramento das habilidades cognitivas dos alunos, é preciso incentivar a autonomia profissional e o desenvolvimento da expertise, a qual se relaciona diretamente à habilidade de reconhecer e interpretar situações clínicas por meio de um processo de reconhecimento ou compreensão de padrões (HARJAI; TIWARI, 2009). Diante disso, mudanças na formação em enfermagem são necessárias para que os alunos alcancem tal expertise de forma mais rápida.
De acordo com Del Bueno (2005), apenas 35% dos enfermeiros recém-graduados, independentemente da preparação educacional e credenciais, alcançam o nível de julgamento clínico esperado para o início do exercício da profissão. Dados desse estudo foram coletados com base no questionário Performance Based Development System (PBDS) em mais de 350 instituições de saúde em 46 estados, considerando dados armazenados ao longo de 10 anos de assistência. O estudo revelou diversas limitações do julgamento clínico executado pelos enfermeiros incluindo o reconhecimento não acurado dos problemas, a inabilidade de
diferenciar acuradamente a causa dos sintomas do paciente, o manejo inadequado e inexperiência.
Autores de uma pesquisa realizada com estudantes de enfermagem concluíram que o conhecimento teórico, isoladamente, é insuficiente para influenciar a qualidade e a acurácia dos DE. Assim, orientações direcionadas para melhorar o pensamento e o raciocínio dos alunos devem enfocar níveis mais altos de sentido e integração, ao invés de apenas a aprendizagem do conteúdo (CHOLOWSKI; CHAN, 2004).
Embora os educadores de enfermagem reconheçam a importância do desenvolvimento das habilidades de raciocínio diagnóstico, a maioria dos programas de enfermagem não exige que os alunos adquiriram um determinado nível de competência nessas habilidades. São sugeridas, na literatura, diversas intervenções para melhorar o raciocínio como uma habilidade abstrata (particularmente a habilidade de pensamento crítico), ou como uma competência do enfermeiro. Entretanto, não há um consenso a respeito da intervenção mais adequada, já que todas possuem limitações (MULLERǦSTAUB et al., 2008).
Em uma revisão sistemática acerca de intervenções educativas para melhorar julgamentos de enfermagem e decisões clínicas, Thompson e Stapley (2011) destacam que intervenções educativas visando um número chave de elementos (por exemplo, pensamento crítico, raciocínio diagnóstico, raciocínio ético e capacidade de alocar recursos humanos) geram padrões de respostas imprevisíveis, instáveis e, por vezes, contra intuitivas. Esta imprevisibilidade ocorre, principalmente, em ambientes controlados, como laboratórios. O uso de teorias pedagógicas, por sua vez, é limitado à medida que há uma tendência em assumir que um método educativo, corretamente implantado irá, necessariamente, melhorar o desempenho diagnóstico. Entretanto, quando se trata da ponderação de informações clínicas e das escolhas que os enfermeiros fazem, percebe-se que teorias são tão necessárias quanto os mecanismos pelos quais elas são ensinadas.
Uma estratégia usada para facilitar o desenvolvimento do raciocínio diagnóstico dos alunos e da sua habilidade de planejar cuidados é o uso de métodos interativos de aprendizagem, dentre os quais destaca-se o raciocínio clínico guiado (LUNNEY, 2009). O objetivo do raciocínio clínico guiado é aumentar a capacidade dos enfermeiros de identificar e documentar DE, traçar intervenções eficazes e obter resultados favoráveis. O raciocínio clínico guiado destina-se a fomentar o pensamento crítico dos enfermeiros e a perícia diagnóstica, a partir de um método interativo de aprendizagem baseado na aplicação de perguntas e no teste de hipóteses (ODENBREIT, 2002).
MullerǦStaub et al. (2008) desenvolveram um estudo com a finalidade de investigar o efeito do raciocínio clínico guiado a partir de estudos de caso com a aplicação das classificações NANDA, NIC e NOC e obtiveram resultados positivos no grupo de intervenção, os quais foram atribuídos ao uso do método do raciocínio clínico guiado. Antes da aplicação do método, déficits em documentar corretamente sinais/sintomas e etiologias foram encontrados em ambos grupos. Após a intervenção, a documentação de enfermagem mostrou etiologias precisas e internamente relacionadas ao diagnóstico estabelecido no grupo intervenção, enquanto que um declínio não significativo foi encontrado no grupo controle. Esse declínio pode indicar que, sem treinamento, o conhecimento adquirido por meio da intervenção inicial não persiste. Os autores concluíram que o raciocínio clínico guiado não só fomenta a capacidade dos enfermeiros para melhorar o raciocínio diagnóstico, mas favorece a qualidade da documentação de enfermagem.