Determination of measurement uncertainty of HbA2 and HbA1c measured by ıon exchange chromatography
Cilt 74 Sayı 4 2017 HbA2 VE HbA1C ÖLÇÜM BELİRSİZLİĞİ
aralığında genişletilmiş ölçüm belirsizliği değeri %29.6 olarak tespit edilmiştir. Laboratuvarımızda HbA2 için referans aralık %1.5 – 3.7 arasındadır. Yapılan ölçümde %3.7 çıkan bir HbA2 sonucu için ölçüm belirsizliği ±1.1’dir. Yani %3.7±1.1 şeklinde raporlanmalıdır.
TARTIŞMA
Ölçüm belirsizliği, ölçülen büyüklüğe mantıklı olarak atfedilebilecek bütün değerlerin dağılımıyla karakterize olan, ölçüm sonucu ile ilişkili bir parametredir. Her ölçüm sonucu; örnekleme, analiz ya da eksik bilgi gibi çeşitli aşamalardan kaynaklanan ve sonucu etkileyen bir ölçüm belirsizliğine sahiptir. Bu nedenle ISO17025 ve ISO 15189 laboratuvarların ölçüm belirsizliğini hesaplamalarını gerekli görmektedir. Yakın gelecekte ise ölçüm belirsizliklerinin ölçülen sonuç ile birlikte raporlanmasının yaygın kullanım haline gelmesi muhtemeldir (2, 5).
İlk bakışta ölçüm belirsizliğinin bilinmesinin klinik bir katkısından ziyade laboratuvar analiz sürecinin değerlendirilmesi ile ilişkili olduğu söylenebilir. Ancak, hasta sonuç raporlarıyla birlikte ölçüm belirsizliğinin belirtilmesi, özellikle tıbbi karar düzeylerindeki ölçümlerde test sonucunun klinik yorumunu doğrudan etkileyebilecektir (8). Henüz sonuç raporlarında ölçüm belirsizliğinin belirtilmesi bir zorunluluk olmasa da talep üzerine bilgilendirme yapılabilmesi için klinik laboratuvarların çalıştıkları testlerle ilgili ölçüm belirsizliği bilgisine sahip olması gereklidir (3).
Çalışmamızda Bio-rad D10 HPLC cihazında katyon değiştirici kromatografi yöntemi ile ölçülen HbA2 ve HbA1c’nin ölçüm belirsizliği hesaplanmıştır. Buna göre; genişletilmiş ölçüm belirsizliği HbA1c için %7.4 ve HbA2 için %29.6 olarak bulunmuştur.
Tıbbi karar düzeylerindeki değerlerde bu belirsizliklerin hesaba katılması ile tanı ve tedavinin şekli değişebilecektir. Şöyle ki; referans
aralığımızın %4.0 – 6.0 arasında değiştiği HbA1c testinde %6 olarak ölçülen bir sonuç, ±0.4 düzeyinde bir ölçüm belirsizliği içermektedir. Yani bu ölçülen sonuç %5.6 – 6.4 arasında değişmektedir. Bu değerler bize göstermektedir ki belirsizlik sınırları içerisinde diyabet olmayan bir hastaya diyabet tanısı konması mümkün olduğu gibi diyabeti olan bir hastanın diyabet tanısının atlanması da mümkündür. Bu nedenle özellikle diyabet tanısı almamış bir hastada %6 civarında bir HbA1c sonucu mutlaka açlık kan şekeri ile birlikte değerlendirilmeli ve gerekirse oral glukoz tolerans testi ile hastada diyabet tanısı dışlanmalı ya da kesinleştirilmelidir.
HbA2 ölçümleri açısından bakıldığında, literatürde Ellidağ ve ark. Tosoh HLC 723 G8 cihazında HbA2 ölçüm belirsizliğini %12.4 olarak hesaplanmışlardır (9). Buna göre çalışmamızda hesapladığımız %29.6 düzeyindeki bir ölçüm belirsizliği nispeten yüksek görünmektedir. Bu belirsizlik değerine göre; laboratuvarımızın referans aralığının %1.5 – 3.7 arasında olduğu düşünüldüğünde, %3.7’lik HbA2 sonucu ±1.1 ölçüm belirsizliği içermekte ve %2.6 – 4.8 arasında bir belirsizlik sınırına sahip olmaktadır. Aynı şekilde %3 olan bir HbA2 sonucunun ölçüm belirsizliği ±0.8’dir. Bu durumda hasta sonucu 2.2 – 3.8 arasında değişmekte ve tıbbi karar düzeyinin üstüne çıkmaktadır. Bu belirsizlik düzeyinde hasta sonuçları yorumlanırken mutlaka hemogram sonucuyla birlikte değerlendirilmeli ve referans aralığımızın üst limiti %3.7 dahi olsa %3’ün üzerindeki değerleri olan hastalarda talasemi taşıyıcılığı ile uyumlu bulgu ve anamnez bilgisi olanlar gerekirse ileri tetkik için yönlendirilmelidir.
Çalışmamızda HbA2 belirsizliğinin nispeten yüksek bir değerde olmasının asıl kaynağı dış kalite kontrol değerlendirme sonuçlarıdır. Öyle ki belirsizlik bileşeni olarak sadece dış kalite kontrol sonuçlarını çalışmaya dahil etsek
Turk Hij Den Biyol Derg
305
Cilt 74 Sayı 4 2017
Y. DÜLGEROĞLU
dahi %26 gibi yüksek bir belirsizlik oranıyla karşılaşmaktayız. Oysa çalışmaya dahil edilen son 3 aylık dış kalite kontrol sonucunun hiçbirinde z skoru ±2’nin dışına çıkmamıştır. Bu da bize dış kalite kontrol sonuçlarında sadece z skoru üzerinden bir değerlendirmenin doğru olmadığı fikrini vermektedir. Bilindiği gibi z skorunun ±2 dışında olması düzenleyici önleyici faaliyet yapılması yönünde yorumlanmaktadır. Z skoru hesaplanmasında “(katılımcı laboratuvar sonucu – grup ortalaması) / standart sapma” formülü kullanılmaktadır. Yani standart sapma z skoruna doğrudan etkilidir. Örneğin, çalışmaya dahil edilen Nisan 2015 dış kalite kontrol sonuçlarına göre HbA2’nin aynı cihaz ortalaması %2.23, bizim ölçüm değerimiz %1.9, standart sapma 0.262, %sapma -14.8 ve z skoru -1.26’dır. Sadece z skoru üzerinden değerlendirildiğinde ölçüm sonucumuz ±2 aralığında ve kabul edilebilir sınırlardadır. Oysa aynı ölçüm için standart sapma 0.15 olsaydı z skoru -2.2 olacak ve düzenleyici önleyici faaliyet yapılması gerekecekti. Sonuçta, katılımcı laboratuvarların ortalamadan uzakta ve birbirlerinden farklı ölçüm
yapıyor olmaları, ölçüm sonucumuzun doğruluğunu etkileyebilmektedir. Bu nedenle, dış kalite kontrol sonuçları değerlendirilirken %sapma değerleri kullanılarak ölçüm belirsizliğinin hesaplanması ve z skoru ile birlikte ölçüm belirsizliğinin de göz önünde bulundurulması daha uygun olabilir.
Sonuç olarak; klinik laboratuvarlarda ölçüm belirsizliğinin hesaplanması, sonuçların yorumlanması ve klinik kararı doğrudan etkileyebilecek önemdedir. Ölçüm sonucuna etkisi muhtemel bileşenlerin belirlenerek, bu bileşenlerden kaynaklanan belirsizliğin hesaplanması, kaliteli sonuç üretme ideali olan klinik laboratuvarlar için mutlaka yapılması gereken bir uygulamadır. Ölçüm belirsizliğinin bilinmesi aynı zamanda ölçüm sonucu üzerine hangi bileşenin daha fazla belirsizlik yüklediğini değerlendirmek ve buna göre önlem almak için de değerli bilgiler sağlamaktadır. Bizim çalışmamızda özellikle HbA2 için dış kalite kontrol sonuçlarından kaynaklı bir belirsizlik olduğu görülmüştür. Bu bulgu doğrultusunda ölçüm kalitesinin artırılması için gerekli uygulamalar yapılacaktır.
Cilt 74 Sayı 4 2017 HbA2 VE HbA1C ÖLÇÜM BELİRSİZLİĞİ
1. Türkmen S., Yıldırmak ST., Yekrek M. ve ark., “İyi klinik laboratuvar uygulamaları kapsamında TSH ve PSA parametrelerinin ölçüm belirsizliğinin değerlendirilmesi”, Turkish Journal of Biochemistry, 2014, 39(4):476–481.
2. Anonymous, “P903: Policy on Estimating Measurement Uncertainty for ISO 15189 Testing Laboratories”, American Association for Laboratory Accreditation, 2014.
3. Eddie Ang Han San (Chairman), “Technical Guide 4: A Guide on Measurement Uncertainty in Medical Testing”, The SAC Accreditation Programme by SPRING Singapore, 2013.
4. Anonymous, “JCGM 2008: Evaluation of measurement data — Guide to the expression of uncertainty in measurement”, Corrected version 2010.
5. S.L.R. Ellison, A. Williams (Editors), “EURACHEM/ CITAC Guide Quantifying Uncertainty in Analytical Measurement”, 2012.
6. B. Magnusson, H. Hovind, M. Krysell, T. Naykki, “Nordest Handbook for calculation of measurement uncertainty based on quality control and method validation”, The first international proficiency testing conference, Sinaia, Romania, 2007.
7. S.A. Sarnaik, “Thalassemia and Related Hemoglobinopathies”, Indian Journal of Pediatrics 2005, 72 (4), 319-327.
8. G.H. White, I. Farrance, “Uncertainty of Measurement in Quantitative Medical Testing”, Clin Biochem Rev, Vol 25, Suppl (ii), November, 2004.
9. H.Y. Ellidağ, E. Eren, Ö. Aydın, F. Savaş, N. Yılmaz, “Talasemi Taramasında HbA2’nin Ölçüm Belirsizliği”, Türk Klinik Biyokimya Dergisi 2014; 12(1): 31-35.
Araştırma Makalesi/Original Article
Turk Hij Den Biyol Derg, 2017; 74(4): 307 - 320