Sandık Üyeleri ve Dolaylı Olarak Sandıktan Yararlananlar Arasında

Temos visto, desde a apresentação do panorama das políticas de saúde no Brasil, que uma categoria do discurso da Saúde Coletiva tem sido recorrente – trata-se da idéia de cidadania. Portanto, creio que não deva seguir adiante antes de empreender uma reflexão crítica acerca do uso desse termo para legitimar um modelo de intervenção e justificar suas práticas.

Segundo Duarte (1993), a “cidadanização” depende de três processos: “individualização”, “racionalização” e “responsabilização”. A “individualização” implica na preeminência de indivíduos livres e iguais sobre a sociedade. O processo de individualização nos leva a refletir sobre a ambigüidade existente entre a igualdade e a liberdade de fato e de direito. Se, por um lado, todos os indivíduos têm os seus direitos assegurados pelo texto constitucional, por outro, eles têm quase o dever de se convertem em uma espécie de tipo ideal de cidadão. A participação comunitária, como vimos anteriormente, vêm sendo

incentivada pelas políticas públicas atuais; todavia, ela só é considerada como tal, se estiver dentro do padrão preconizado.

Se, por um lado, a participação social busca abrir caminho em meio a uma sociedade desestimulada para as ações de cidadania e a um Estado desacostumando a ter seus atos controlados pela sociedade (ELIAS, 1996); por outro, faz-se necessário refletir em que medida não se trata de uma participação com moldes de regulação, onde possíveis linhas de fuga são discriminadas como sublevações contra a ordem estabelecida. Percebe-se, assim, a existência de uma problemática na convivência entre “cidadania” e diferença.

Morgan (2006), em seu estudo sobre as políticas de atenção primária de saúde na Costa Rica, trabalhou com a participação comunitária como um elemento ideológico importante dentro do domínio simbólico da democracia. Segundo ela, havia uma relação do tipo: quanto mais democrático um governo, mais promotor de participação. Contudo, percebeu que havia todo um jogo de interesses em torno da definição do que era acatado como participação. Desse modo, considerava-se como participação popular aquilo que fosse convencional ao Estado, tal como o envolvimento em Conselhos Locais de Saúde, mas não se considerava aquilo que se opunha ao Estado, tais como movimentos sociais, greves, protestos. Era o Estado que definia o conceito de participação comunitária e, portanto, se a participação era legítima ou não.

Segundo Elias (1996), o uso da participação popular como caminho para a democratização da sociedade e para a construção da cidadania, depende da atuação de dois atores coletivos: as administrações, nas diferentes esferas de governo, e os movimentos sociais, principalmente as organizações de cunho mais popular, como por exemplo, os movimentos de saúde. Aos governos, caberia a consolidação e ampliação do apoio ao ideário da participação sem, porém, reduzi-lo a um mecanismo de cooptação; aos movimentos sociais caberia a avaliação de sua capacidade para que experiências de participação e de novas modalidades de gestão da coisa pública se enraizassem. Contudo, ainda é precário o processo de “cidadanização” no país, a qual está marcada por indefinições políticas, pelas mudanças conjunturais e pela ausência de um enraizamento popular efetivo.

A questão da “cidadania” torna-se capciosa ao olharmos por essa ótica, pois coloca em xeque termos como “direito” e “responsabilidade”. Pela Conferência de Alma Ata, participação comunitária era o processo onde indivíduos e famílias poderiam ver sua saúde não como um direito, mas como uma responsabilidade. Essa responsabilidade dos cidadãos

por sua saúde deveria incluir: a adoção de um estilo de vida saudável, aplicando os princípios da boa nutrição e higiene, e a utilização dos serviços de imunização. Mas o que vem antes: o direito à saúde como garantia do Estado ou a responsabilização dos indivíduos? Será que o Estado estaria “tirando o corpo fora” ao pregar idéias semelhantes ao protagonismo como sinônimas à idéia de cidadania? Ou será que é o próprio “cidadão” que “faz corpo mole” frente ao seu dever de co-participe do Estado, afinal, segundo o artigo 2º, §2 da Lei 8080/90, “o dever do Estado não exclui o dever das pessoas, da família, das empresas e da sociedade”? Uma afirmação constantemente repetida nas conversas entabuladas e nas palestras a que assisti com a Diretora de Atenção Básica, explicava, sob a sua ótica, o papel da saúde pública na construção da cidadania. Na verdade, tratava-se de um dito popular adaptado e que eu ouvia ser reproduzido, em campo, por outros profissionais de saúde, mormente, pelos ACS. Segundo ela, “a saúde pública não pode mais dar o peixe; agora, precisamos ensinar o povo a pescar por eles mesmos”.

Os processos de “individualização” e “responsabilização” dos sujeitos dependem ainda do processo de “racionalização” – meio pelo qual essas categorias podem se tornar inteligíveis ou meio pelo qual os indivíduos podem se tornam “conscientes”. Estes três processos, por sua vez, estão intrinsecamente relacionados a processos de “disciplinarização”. Há um projeto pedagógico por detrás do ideal de “cidadania” apregoado, no qual se busca a “inculcação” dos valores referentes a uma visão de mundo considerada saudável. Nesse sentido, capacitar o indivíduo a construir os parâmetros de uma vida saudável é uma forma de biopolítica (FOUCAULT, 2008).

A “conversão” dos indivíduos em “cidadãos” dependia de sua “conscientização”. A educação, a saúde e a promoção social são instituições nas quais há um estreito vínculo entre a noção de “cidadania” e um “poder disciplinar” (FOUCAULT, 2007) que consolida uma rede institucional de controle, observação e incitação. O “higienismo”, por exemplo, foi uma prova cabal desse processo. Veremos que a Estratégia de Saúde da Família, ao evocar a “Vigilância em Saúde” como sua matrona, é também, em essência, higienista – mas um higienismo cujos termos foram modelados, reformados e travestidos para adquirir um “ar de contemporaneidade”. Todavia, sob esse estuque, encontra-se subsumido um projeto disciplinar semelhante.

O grande paradoxo da “cidadania” é que, ao pregar a igualdade, acaba-se por desconsiderar o direito à diferença. Os “diferentes” passam, então, a ser alvos de processos

pedagógicos que eduquem sua forma de pensar e os convertam em “iguais”. A posição ambígua e liminar dos agentes comunitários de saúde tem relação com esta questão. Uma vez “recrutados” por processos pedagógicos nos cursos de formação, porém, não totalmente “convertidos” pela lógica dos profissionais de saúde da classe média universitária, sua pertença acaba por ser comprometida. Não somente um morador do bairro e membro das classes populares, nem tampouco um profissional “perito”, o ACS torna-se uma espécie de mediador institucionalizado, cujo papel é induzir seus “ex-iguais” a uma “reforma” em seus modos de vida e à aquisição de uma “consciência sanitária”.

Outro paradoxo pode ser observado no próprio processo de “individualização”. Parece contraditório que um processo que pressupõe uma série de mudanças ideológicas e societárias, dentre as quais o afrouxamento de laços de parentesco e vizinhança, venha a ser incentivado por uma estratégia que prega justamente o contrário. É como se os agentes comunitários, convertidos em indivíduos racionais e responsáveis, portanto, em cidadãos; e, investidos como “agentes de cidadanização”, representassem uma comunidade ainda “incapaz” de exercer sua cidadania. Como vimos nos relatos dos capítulos anteriores, eles se responsabilizam pela população adscrita e tomam para si a tarefa de buscar soluções para seus problemas e necessidades.

Mais uma vez ressalto a ambigüidade do agente comunitário de saúde, agora no que se refere a esta questão da insurgência de sua “cidadania”. Se, de fato, abre-se uma possibilidade real de “cidadania” para esses atores, é preciso considerar que a “cidadanização da saúde” da qual eles são os principais agentes faz parte de um projeto político modernista, que absorve a cidadania num plano de construção do Estado, e que apenas reforça a contenção dessas classes vulneráveis. Assim, de modo concomitante no mesmo cenário urbano, haveria a convivência de dois planos de cidadania: uma “cidadania insurgente” (HOUSTON, 1996) e uma “cidadania modernista”. Não obstante o traço normatizador que as práticas das equipes do PSF trazem consigo, não podemos negar o potencial emancipatório presente nas idéias de participação popular. Se se conseguir subverter a lógica da fabricação do cidadão de direito para um cidadão de fato ao transformar usuários passivos do sistema de saúde pública em sujeitos desse processo, aí sim podemos falar em “cidadania insurgente”.