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A dieta é uma ferramenta terapêutica que pode modular resultados em saúde, melhorando os indicadores clínicos e bioquímicos alterados pela doença. A nutrição enteral é uma destas ferramentas e consiste em formulações usadas quando os pacientes apresentam alterações patológicas que impedem a alimentação normal pela via oral e, consequentemente, a absorção dos nutrientes (JEEJEEBHOY, 2005).

O objetivo primário da intevenção nutricional é prover as calorias e substratos necessários e, em seguida, restaurar as respostas metabólica e imune para melhorar a defesa do hospedeiro e facilitar a recuperação. A nutrição enteral é a via preferida normalmente recomendada para se alimentar pacientes seriamente doentes, porque estes pacientes apresentam seus requerimentos nutricionais aumentados e, frequentemente, estão em estado catabólico, o que pode provocar disfunção de orgãos (JEEJEEBHOY, 2005). Adicionalmente, a depleção de nutrientes específicos como a arginina, minerais e glutamina também é comum nestes pacientes. Estudos têm demonstrado que a resposta inflamatória sistêmica, resultante de cirurgias, traumas e infecções pode causar um aumento das demandas metabólicas nos pacientes graves e levar a um esgotamento das reservas de nutrientes essenciais (GRIMBLE, 2008).

Nas últimas décadas a nutrição enteral tem emergido como um componente vital no cuidado do paciente grave. O suprimento nutricional é vital para as células dos substratos,

provê antioxidantes, vitaminas e minerais que otimizam a recuperação da doença (MARIK; ZALOGA, 2001).

Alguns estudos sugerem que a nutrição enteral precoce em pacientes graves pode contribuir para reduzir as complicações provenientes de quadros sépticos ou não-sépticos, melhorar a resposta dos pacientes, diminuir as infecções, reduzir tempo de internação e custo hospitalar (JOLLIET et al., 1999; MARIK; ZALOGA, 2001; GRAMLICH et al., 2004; HOWARD, 2009).

Conejero et al. (2002) investigaram o efeito da nutrição enteral enriquecida com glutamina sobre a permeabilidade intestinal, morbidade infecciosa e mortalidade de pacientes graves que desenvolveram a SRIS após um evento agudo e concluiram que a nutrição enteral enriquecida com glutamina foi capaz de reduzir as infecções hospitalares destes pacientes (CONEJERO et al., 2002).

A nutrição enteral é o método preferido para se alimentar pacientes graves internados em UTI que estão com o trato gastrointestinal funcionando. Diversos substratos com efeitos imunomoduladores são adicionados, sozinhos ou combinados, às dietas enterais padrões, na tentativa de modificar a resposta imune destes pacientes (KIEFT et al., 2005). Estes nutrientes-chave são chamados imunonutrientes e desempenham um papel importante na regulação da resposta imunológica e inflamatória. Dentre estes nutrientes destacam-se a arginina, os nucleotídios, os ácidos graxos poliinsaturados e a glutamina (SCHLOERB, 2001).

Dietas enterais enriquecidas com farmaconutrientes são também chamadas de dietas de reforço imune. Considerando os efeitos benéficos e a ausência de efeitos prejudiciais, o uso de dietas enterais enriquecidas com imunonutrientes tem sido recomendado para pacientes gravemente enfermos internados em UTI necessitando de nutrição enteral porque este tipo de alimentação parece ter um efeito na modulação do sistema imune destes pacientes (MONTEJO et al., 2003; HASENBOEHLER et al., 2006).

A glutamina pode agir como um farmaconutriente em doses nutracêuticas de 10 a 50g/dia e apresenta, nestas condições, funções metabólicas específicas e importantes, especialmente em condições de lesões como infecções ou ferimentos ou nos casos de doenças com processos catabólicos e SRIS (CYNOBER, 2001; NEWSHOLME, 2001; KARINCH et al., 2001; GARCÍA-DE-LORENZO et al., 2003). Ademais, a rápida depleção plasmática de glutamina, comum em pacientes gravemente enfermos, parece justificar a necessidade de reposição pela suplementação (VAN DER HULST et al., 1994).

Dietas enterais enriquecidas com glutamina são bem toleradas, melhoram aspectos imunológicos em pacientes politraumatizados e reduzem os custos hospitalares com pacientes graves (GARCÍA-DE-LORENZO et al., 2003).

A suplementação com glutamina pode estar associada à redução de complicações infecciosas, estresse oxidativo e taxas de mortalidade em pacientes graves e naqueles que desenvolvem SIRS (COËFFIER; TAMION; DÉCHELOTTE, 2009; COËFFIER; DÉCHELOTTE, 2009). Entretanto, muitos destes benefícios foram observados em pacientes que receberam doses nutracêuticas de glutamina por meio de nutrição parenteral (CONEJERO et al., 2002; NOVAK et al., 2002; ZHI-MING; JIANG; FÜRST, 2004; COËFFIER; TAMION; DÉCHELOTTE, 2009; FÜRST, 2009).

As ações benéficas da glutamina em pacientes graves se explicam por meio de vários mecanismos que mostram que a glutamina pode ser considerada um componente dietético essencial porque melhora o sistema imune, aumenta as proteínas de choque térmico, promove uma diminuição da resistência insulínica e da resposta inflamatória, e ainda, aumenta as defesas antioxidantes. Estes mecanismos foram demonstrados por meio de estudos clínicos e experimentais nas últimas duas décadas e descritos em estudo de revisão recente (COËFFIER; DÉCHELOTTE, 2009).

Não existem evidências ou relatos sobre efeitos adversos e negativos atribuídos a suplementação de glutamina e, alguns estudos, mostram a segurança de uso deste aminoácido em dose nutracêutica (ZIEGLER et al., 1990; JIANG et al., 1999; GARCÍA-DE-LORENZO et al., 2003; SENKAL et al., 2004; WERNERMAN, 2008; ROTH, 2008; MCQUIGGAN et al., 2008; GALERA et al., 2010).

Para avaliar os efeitos da glutamina em doses nutracêuticas, García-de-Lorenzo et al. (2003) analisaram diversos estudos e constataram que a suplementação de glutamina via enteral em doses nutracêuticas mostrou-se segura, com boa tolerância clínica e nenhum efeito adverso foi encontrado em todas as doenças revisadas. Portanto, não existem restrições ou contra-indicações para o uso de glutamina em doses nutracêuticas (GARCÍA-DE-LORENZO et al., 2003).

A ingestão de dose nutracêutica de 20 a 30g/dia de glutamina, iniciação precoce da dieta e a manutenção da mesma por 5 dias ou mais, também são recomendadas (GARCÍA- DE-LORENZO et al., 2003). Senkal et al. (2004) avaliaram os efeitos metabólicos e a tolerância gastrointestinal de um suplemento enteral enriquecido com 30g de glutamina em 20 pacientes com câncer e não encontraram nenhum efeito adverso ou intolerância gastrointestinal (SENKAL et al., 2004).

Segundo Roth (2008), como a glutamina apresenta uma alta rotatividade (turnover), a adminstração diária de 30g pode ser feita sem quaisquer efeitos colaterais importantes (ROTH, 2008).

Galera et al. (2010) avaliaram a segurança da administração oral de L-glutamina em dose nutracêutica de 30g/dia, por um período de 14 dias, em indivíduos saudáveis de meia idade e idosos e também não encontraram nenhum efeito clinicamente importante, chamando atenção apenas para a necessidade de um controle permanente da função renal nesta população (GALERA et al., 2010).

Diante destas possibilidades e com base nos achados da literatura, o presente estudo tem por objetivo avaliar a nutrição enteral suplementada com L-glutamina, em doses nutracêuticas e sua ação sobre o processo inflamatório, o metabolismo glicolítico, a função imune e o estresse oxidativo de pacientes com Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica.

2 OBJETIVO

Avaliar o efeito da nutrição enteral suplementada com L-glutamina e sua ação sobre o processo inflamatório, o metabolismo glicolítico, o sistema imune e o estresse oxidativo de pacientes com Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS).

3 MÉTODO

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará, no dia 04 de dezembro de 2006 (ANEXO A) com anuência da Direção Técnico-Científica da Casa de Saúde e Maternidade São Raimundo (APÊNDICE A) e foi conduzido em conformidade com a legislação brasileira, descrita na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde do Brasil, seguindo a Declaração de Helsinque e suas revisões posteriores.

Para o paciente participar do estudo foi realizado um contato pessoal com o seu médico e a sua família ou responsável, no referido hospital, quando se explicou, detalhadamente, o objetivo do estudo e os procedimentos utilizados na pesquisa, prestando todos os esclarecimentos a respeito da glutamina, sequência dos procedimentos, coleta de sangue, suplementação pela nutrição enteral, dose nutracêutica, dias de suplementação e os efeitos esperados sobre o paciente.

A permissão para realização do estudo foi obtida dos familiares e do médico, diretamente responsáveis pelo paciente, mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APENDICE B) previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará e com anuência da Direção Técnico-Científica do Casa de Saúde e Maternidade São Raimundo (ANEXO A e APENDICE A).

Os dados referentes às características demográficas e de saúde da amostra foram coletados por meio de ficha específica de identificação que registrou informações a respeito da idade, sexo, endereço, médico responsável, familiar responsável, diagnóstico, APACHE II, morbidade referida, infecções presentes, tipo de dieta, exames laboratoriais realizados, intercorrências clínicas, datas das intervenções com os suplementos utilizados no estudo (APENDICE C).

A coleta de dados de cada paciente se iniciou após o consentimento prévio do médico e familiares ou responsáveis pelo paciente mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APENDICE B) e a participação dos pacientes no estudo foi voluntária, não envolvendo riscos à saúde dos mesmos.