Realizamos uma visita domiciliar que foi solicitada por uma Equipe de Saúde da Família (ESF) através do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). No total, foram 3 profissionais do CAPS, 1 do NASF e 2 da ESF. Ao pedir permissão para acompanhar a equipe, fui questionado se eu realmente gostaria de ir porque a localidade era distante do serviço, no início de uma zona rural, e eu não poderia ir ao carro da prefeitura, pois já estava lotado; argumentei que poderia ir no meu próprio carro para acompanhar o trabalho, de modo que acabei sendo liberado a seguir. Ao saber do afastamento do domicílio, aproveitei para prestar atenção na quilometragem de meu veículo, justamente para conferir a proteção territorial da atenção em saúde mental oferecida pelo CAPS. Percorremos quase 27 quilômetros para realizar a atividade, o que revela um problema de cobertura na área adstrita em relação à acessibilidade e um entrave grave em relação à população referenciada, pois os bairros assistidos somam 300 mil habitantes e o teto máximo de um CAPS II é de 200 mil.
Saímos do asfalto e utilizamos uma pequena estrada de chão para nos encontrarmos com a equipe de saúde da família para que a mesma nos indicasse o caminho. Chegamos a uma casa também marcada pela pobreza, sem calçada, paredes sem rebocos e piso de cimento, numa localidade, segundo os profissionais, onde há certa presença da violência. Fomos recebidos pela família que trazia o caso de uma adolescente de 12 anos que se encontrava com episódios frequentes de tristeza e resistia em ir à escola e em se alimentar. De acordo com a mãe, a usuária não queria comer, há muito só ficava deitada no quarto e comunicava algumas ideações relacionadas à própria morte. No momento da visita, estavam a mãe, a avó e o irmão da adolescente. A equipe do CAPS acolheu a mãe e suas informações e, logo, um dos profissionais pediu para entrar no quarto onde estava a jovem para conversar de forma privativa; os demais profissionais ficaram na sala aguardando a intervenção. Depois de alguns minutos, o profissional retornou comunicando à mãe que o caso era grave e que seria necessário o uso de medicamentos, especialmente antidepressivos, e acaba recebendo a seguinte resposta: “a gente já tentou que ela tomasse uma medicação passada pelo pessoal do posto para ela ficar mais calma, mas ela não quis de jeito nenhum”; “Mas ela pode tomar pelo menos dissolvido num suco”, sugere o técnico; “Ela não toma suco. Ela não come nada. De
vez em quando, ela come biscoito recheado ou nescau (referindo-se a uma marca de achocolatado)”, responde a mãe. O profissional argumenta que pode ser no achocolatado e já vai lhe entregando, com o auxílio de outro trabalhador, algumas cartelas de remédios, de modo que a mãe ficou com as mãos totalmente ocupadas de psicotrópicos, o que tornou a cena complicada de se ver: uma mãe a explicar seu sofrimento com a filha e, ao mesmo tempo, com as mãos a balançar abarrotadas de medicamentos. Enquanto repassa a medicação, o trabalhador expõe que levará alguns dias para a mãe notar a melhora no humor da filha e que era fundamental o uso dos fármacos. A mãe salienta que se os medicamentos mudarem muito o sabor do alimento, a filha se recusará a tomar. Nesse ínterim, um técnico da Saúde da Família pede permissão para ir ao quarto, tenta estabelecer um diálogo, mas não obtém nenhuma resposta, pois a usuária não atende as perguntas de seu acolhimento e começa a chorar. O choro contagia a todos que estão na casa a quererem fazer algo. Ofereço-me para fazer um acolhimento, encaminho-me para o quarto e encontro uma situação de muito sofrimento: a jovem estava deitada em uma cama diretamente no colchão, sem lençóis, de bruços como a querer enfiar a cabeça no colchão, com as janelas fechadas num calor insuportável e com baixíssima iluminação. Tento construir um vínculo ao exprimir que estava ali para escutá-la e acolhê-la; no entanto, ela não demonstrou interesse e não estabeleceu qualquer diálogo. Além do próprio sofrimento que passava, talvez, o constrangimento de terem chegado a sua casa 08 profissionais de uma só vez em dois veículos tenha também dificultado o processo de vinculação da usuária.
O primeiro técnico que tentou se aproximar da usuária concluiu que a situação era de emergência e decidiu sensibilizar a mãe para a necessidade de leva-la para algum serviço de emergência em saúde mental naquele momento para uma internação de curto prazo: “Mãezinha, o caso da sua filha é muito sério e precisamos levá-la agora para cuidar melhor. Ela é capaz de se arrumar e vir sozinha? Se você a chamar, ela se arruma e vai com a gente? Se ela não for, a gente vai ter de dar um jeito de levar porque é bom aproveitar que o carro está aqui”. O profissional em questão me pergunta: “Se ela não quiser ir, será que você consegue pegá-la e leva-la?”; e respondo com um: “Nossa, será que necessita disso? Será que ela não vai só?”; o técnico retruca: “Então, vou ver se o motorista que nos trouxe consegue fazer isso.” Questiono o motorista se ele é capaz de realizar a tarefa e me revela que não é a primeira vez que ajuda a pegar as pessoas nas visitas domiciliares: “Cara, eu já estou acostumado a ajudar o pessoal aqui nesse serviço”. Por sorte, a mãe conseguiu convencer a filha a ir com a equipe. Indaguei para onde a criança seria levada e descobri que iria para a
ETAC20 (Enfermaria Transitória de Atenção à Crise), que se localiza no complexo manicomial da cidade, junto ao Hospital Psiquiátrico Areolino de Abreu (HAA). Não pude acompanhar a ida até o manicômio, pois me foi pedido para levar de volta a Equipe de Saúde da Família e eram trajetos bem distintos. A contradição que vivi nessa cena me pôs a refletir: Como um serviço ligado à Reforma Psiquiátrica se põe na tarefa de produzir demanda para o aparato manicomial da cidade? Depois de 30 minutos de minha chegada de volta ao CAPS, parte da equipe que se dirigiu à ETAC retorna ainda acompanhada com a mãe e a filha; segundo um dos trabalhadores, crianças e adolescentes não podem ficar internados na enfermaria procurada. Ao saber do caso, outro técnico do CAPS acabou por conseguir um leito para a usuária em um hospital geral da região, mas não sem antes responder questões como: “Ela é calma? Não está agitada? Não vai nos dar trabalho? A mãe a acompanhará?”.
Na realidade, a equipe se defrontou também com um problema gravíssimo que temos em Teresina em relação aos dispositivos de assistência à infância e à adolescência. Entre os 07 CAPS que existem no município, apenas 01 é da modalidade CAPS i, destinado a tal população. Este se encontra fechado há mais de dois anos e é o único de gestão estadual. Em conversa informal que tive com um gestor, o fechamento do mesmo se deve a uma reforma que se arrasta durante este período e já consumiu a soma irrisória de R$ 650.000,00; e o mais grave, quando aberto, este serviço funcionava nas dependências do manicômio em um prédio acoplado. A reforma atual, na verdade, é a construção de um novo CAPS i que será levantado ainda no conglomerado manicomial e contará com um muro que o desvinculará do hospital psiquiátrico.
Embora, a atenção fornecida a esta adolescente possa representar uma mobilização importante na atenção básica em saúde, ao articular um número importante de profissionais e de serviços, indicando uma preocupação em incluir as demandas de saúde mental em suas ações, ainda permanecem práticas de que tais demandas devem ser articuladas somente por serviços e profissionais especializados, o que acaba por se expressar nos encaminhamentos como forma de repasse ou na solicitação da presença desses serviços nos territórios da Saúde da Família. A atenção básica precisa também fomentar ações em saúde mental e criar formas para lidar e se responsabilizar por esse campo.
Outro ponto que esta cena nos leva a refletir é acerca do lugar que o manicômio ainda ocupa nas práticas em saúde mental em Teresina. O Hospital Areolino de Abreu, que é
20 Dispositivo criado pelo HAA para o controle das internações involuntárias previsto na lei 10216/01. Foi construído por pressão do Ministério Público Estadual. Ao chegar, em processo de crise psiquiátrica na ETAC, o usuário pode fazer uso de uma internação de no máximo 72 horas se acompanhado de familiar ou responsável; logo após, pode ser referenciado para a rede CAPS ou para o próprio hospital psiquiátrico.
público e de vinculação estadual, ainda conserva 160 leitos do SUS. Com uma história de 107 anos de assistência manicomial desde que era conhecido como Asylo de Alienados, inclui ainda um ambulatório e um hospital-dia em seu complexo. Além disso, a Residência em Psiquiatria funciona no HAA há mais de 40 anos e pautada na psiquiatria tradicional. Residência esta que produz a maior parte dos psiquiatras que trabalham no Piauí. Em outra conversa informal em uma festividade de outro CAPS da cidade, um psiquiatra formado em uma universidade paulista numa perspectiva mais crítica me relatou uma dificuldade que tem em se comunicar com os demais colegas de profissão aqui do Piauí porque os mesmos “não falam a mesma língua que ele”, pois sua formação incluía a consideração da “subjetividade” no processo de avaliação e cuidado dos “pacientes”; segundo ele, os profissionais da região estão mais preocupados com os diagnósticos psiquiátricos e com a prescrição de psicofármacos.
O CAPS de nosso estudo estabelece relações muito próximas com o HAA, entre elas, uma questão territorial, pois se localiza em uma área que é de cobertura do CAPS, o que faz com que tenha um lugar nos corações, mentes e práticas entre os sujeitos da localidade.
Nesse espaço complexo de encontro com esta adolescente, foram articuladas algumas linhas tradicionais nas práticas em saúde mental bem como alguns vetores de caráter de gestão de políticas públicas de saúde em Teresina. Em primeiro lugar, mais uma vez, o caminho da medicalização pautou as ações da equipe, cuidar da adolescente residiria unicamente em fazê-la consumir a medicação prescrita (YASUI; COSTA-ROSA, 2008); diante da dificuldade da usuária aderir ao uso dos fármacos, uma sequência ações tradicionais foram agenciadas.
Mais uma vez, fez-se presente a possibilidade do uso da contenção física, no pedido de segurar à força a usuária para lhe ser aplicada uma injeção; sendo mais um chamamento de uma ação de violência física. Outra questão difícil foi o fato da comunicação com o manicômio, o que caracteriza o descumprimento do papel político de substitutivo do CAPS na atenção à saúde mental. As relações com o manicômio, mais do que reverberar nas práticas do cotidiano, são diretas e a produção de demanda parece ser constante, desviando do caminho ético da Reforma Psiquiátrica e da orientação da RAPS, que coloca o hospital psiquiátrico como campo a ser acionado enquanto a Rede não for implantada e expandida em certas regiões (MACHADO; LAVRADOR, 2002; BRASIL, 2011).
Um eixo que cortou fortemente todas as ações diz respeito ao histórico campo de estilo de gestão marcado pelo desinvestimento e descaso com o âmbito da saúde mental. Quando a equipe avaliou a necessidade de articulação de outros serviços na Rede, deparou-se
praticamente com a inexistência de dispositivos para acolhimento de crianças e adolescentes, que são abandonadas quando a demanda é saúde mental. Como assinalado no capítulo sobre a história da assistência à saúde mental no Piauí, a Capital do Estado guarda uma tradição de não investir neste âmbito, sendo seus primeiros esforços mais encorpados de meados da década passada, menos de 15 anos, e mesmo assim só saíram a partir de pressões do MPE-PI (ROSA et al., 2011; MACEDO; DIMENTEIN, 2012).
Não se pode esquecer que essas relações estreitas e agudas com manicômio ficam mais evidenciadas quando, nos dias atuais, vemos a possível reforma de um CAPSi que já funcionava nas dependências do HAA. Mais uma vez: tradição do poder psiquiátrico teresinense e política articulados na produção da assistência.