Risklerin ve Oluşabilecek Etkilerinin Belirlenmesi

Um dos achados iniciais da puberdade em meninas é o aparecimento de um nódulo subareolar, que pode ser uni ou bilateral, e é facilmente constatado à palpação. Existem divergências em relação à idade considerada normal para o surgimento dos caracteres sexuais secundários no sexo feminino, pois eles têm relação com as características particulares de cada população. Desta forma, enquanto para Marshall e Tanner (1969) o padrão de normalidade definido para o aparecimento desses caracteres encontra-se na faixa de 8,5 a 13 anos, para Colli et al. (1989), que estudaram essas características de acordo com a população brasileira, a telarca foi considerada normal em uma idade mediana de 9,7 anos (SETIAN; MANNA, 2004).

O desenvolvimento de caracteres sexuais secundários nas crianças em uma idade inferior ao observado em determinada população constitui um quadro de precocidade sexual. Conforme ressaltado anteriormente, a determinação desta condição varia de acordo com o local estudado. Enquanto Rosenfield (1991), pesquisador norte-americano, adotou como critério para determinar o aparecimento de telarca precoce o aparecimento de broto mamário em idade inferior a dois desvios-padrão da média preconizada para uma população específica, chegando à delimitação de uma idade inferior a 7,5 anos como critério para se determinar a telarca precoce, Bierich (1975), pesquisador europeu, trabalhou com uma idade inferior a quatro desvios-padrão para a média da sua população, o que o levou a considerar como telarca precoce o desenvolvimento de mamas em meninas com menos de 6,1 anos de idade (SETIAN; MANNA, 2004).

Apesar de, na maioria das vezes, tanto a telarca precoce como a pubarca precoce isoladas, que são as formas mais comuns encontradas no desenvolvimento puberal prematuro em meninas, serem consideradas variantes normais dentro do espectro esperado para a puberdade, ou seja, não estão relacionadas a outros problemas relevantes de saúde, o aparecimento desses sinais deve ser compreendido como um alerta a um possível quadro de puberdade precoce verdadeira ou pseudopuberdade precoce isossexual feminina. Desta forma, é necessário realizar uma investigação diagnóstica criteriosa a fim de descartar ou corroborar estas hipóteses, as quais são reconhecidamente de características patológicas. Na literatura científica atual existem divergências em torno dos estudos que se debruçaram sobre o

acompanhamento da telarca precoce. Desta forma, enquanto alguns pesquisadores defendem a tese de que a telarca precoce é uma condição benigna, outros, no entanto, sugerem a possibilidade de este achado também estar relacionado a distúrbios no eixo hipotálamo- hipófise-gônadas, o que acarretaria uma maior resposta periférica aos hormônios sexuais (SETIAN; MANNA, 2004).

Observa-se que a telarca precoce costuma acometer, prioritariamente, meninas com idade inferior a dois anos. A partir dos estudos realizados na década de 1970, constatou- se que os níveis de FSH no sangue periférico das meninas, nos dois primeiros anos de vida, são mais elevados do que aqueles encontrados no período anterior à puberdade, conhecimento este que levou à hipótese de que o aumento na secreção de FSH nesta fase poderia predispor ao aparecimento de telarca precoce em algumas meninas. Setian e Manna (2004) citam os estudos realizados por Stanhope e Brook (1990), nos quais os autores descreveram um quadro de telarca precoce acompanhado de aceleração do crescimento e aumento da idade óssea, no entanto sem o surgimento de nenhum outro caracter sexual secundário após dois anos de acompanhamento. Os autores denominaram estes achados de “telarca variante”, e, segundo eles, tanto este quadro como a telarca precoce isolada são oriundos de alterações primárias de amadurecimento folicular, o que explicaria a independência deles ao LH, e, consequentemente, uma ausência de resposta ao tratamento com análogos do LHRH.

Não existem, até o momento, marcadores específicos que diferenciem um quadro de telarca precoce isolado do início de um processo de puberdade precoce patológico. De acordo com Setian e Manna (2004), as características mais significativas da telarca precoce são “acometer, preferencialmente, a faixa etária inferior a dois anos e apresentar resposta exagerada de FSH ao estímulo do LHRH” (p. 563), enquanto a puberdade precoce:

[…] acompanha-se, frequentemente, de alta estatura, aumento da velocidade de crescimento e da idade óssea, presença de ação estrogência em citologia urinária e vaginal, aumento dos volumes uterino e ovariano à ultrassonografia, níveis basais aleatórios de LH aumentados, por métodos imunométricos, resposta exagerada de LH ao estímulo do LHRH, por qualquer método imunorreativo e relação de pico LH/FSH após estímulo do LHRH maior que 0,66 por método de radioimunoensaio e maior que 0,3 pelo imunoflurimétrico (p. 563).

Beserra (2011), ao discorrer a respeito da fisiopatologia da telarca precoce, ressalta que os mecanismos envolvidos neste processo ainda não foram completamente esclarecidos, no entanto, a autora destaca o possível envolvimento dos desreguladores endócrinos no desencadeamento da telarca precoce:

Desreguladores endócrinos (endocrine disruptors) têm sido também relacionados ao aparecimento de telarca precoce isolada. Desreguladores

endócrinos (DEs) são substâncias químicas exógenas, sintéticas, feitas pelo homem que alteram as funções do sistema endócrino e causam vários efeitos sobre a saúde por interferir com a síntese, metabolismo, ligação ou resposta celular aos estrógenos naturais. O estrogênio, um dos hormônios-chave da puberdade, é crucial para a diferenciação sexual e para o estirão puberal, maturação das gônadas e do cérebro. A similaridade estrutural de alguns DEs com estrogênio permite que eles se liguem, ativem os receptores de estrogênio e desencadeiem resposta similar mesmo na ausência de estrogênio, que pode levar ao aparecimento de telarca precoce isolada, menarca precoce isolada ou PP periférica. DEs têm sido encontrados em vários produtos plásticos, retardadores de chama, pesticidas e muitos outros produtos de uso diário. Os DEs mais abundantes em nosso ambiente que têm sido implicados com alterações puberais incluem: diclorodifeniltricloetano (DDT), dioxinas, bifenis policlorinados (PCBs), bisfenol A (BPA) e ésteres de ftalato (p. 63, grifo nosso).