Contemporaneamente, a decisão entre extrair dentes ou não
durante o tratamento ortodôntico envolve vários fatores28 como: 1) o perfil facial tegumentar – na presença de lábios protrusos em relação ao mento e nariz, as extrações são indicadas; 2) severidade do apinhamento dentário, ou seja, quanto maior o apinhamento dentário, maiores as chances de extrações; 3) inclinação acentuada dos incisivos inferiores para vestibular, o que indica as extrações, já que, como verificado no presente estudo, o tratamento sem extrações normalmente promove uma significativa inclinação desses dentes para vestibular, principalmente devido ao uso dos elásticos de Classe II; 4) avaliação periodontal e da quantidade de osso alveolar – em casos com grandes perdas ósseas, as extrações tornam-se contra-indicadas; 5) reabsorção radicular – a presença de reabsorções radiculares extensas nos incisivos contra-indica as extrações de pré-molares, de forma a evitar a retração dos dentes reabsorvidos.
Dessa forma, o tratamento mais conservador da má oclusão de Classe II, por meio da distalização dos molares superiores, deve ser indicado para pacientes com perfil facial agradável (ausência de lábios excessivamente protrusos), vista a pequena alteração do perfil tegumentar observada neste estudo. Vale salientar a importância do tratamento sem extrações em pacientes
portadores de bons perfis faciais, pois extrações nestes casos resultariam em perfis pouco estéticos, “abandejados”28, 29.
Todavia, em pacientes com má oclusão de Classe II, com protrusão maxilar esquelética, indica-se o tratamento por meio do aparelho extrabucal cervical, visto que o mesmo promove o redirecionamento do crescimento maxilar, resultando em uma restrição do crescimento maxilar para anterior, muito favorável para a correção da protrusão maxilar, fato verificado neste estudo e corroborado por outros autores31,59,82,84,93,111,118,146,166,184,189,193,194.
Já o aparelho Pendulum deve ser indicado para pacientes portadores da má oclusão de Classe II, sem grandes comprometimentos esqueléticos, principalmente na maxila, pois o mesmo não proporciona qualquer alteração esquelética, como observado no presente e em outros
estudos10, 11, 38. Por outro lado, se o comprometimento esquelético for
mandibular, segundo BURKHARDT et al.38, os aparelhos propulsores da
mandíbula são indicados (apesar de os autores observarem um crescimento mandibular semelhante entre os grupos Pendulum e Herbst), já que promovem um perfil facial mais harmonioso, com um mento mais para anterior.
Além disso, é de suma importância que os pacientes tratados por meio dos distalizadores de molares superiores estejam na fase de crescimento, pois o principal mecanismo de correção da má oclusão de Classe II, em ambos os tratamentos com o aparelho extrabucal cervical ou o aparelho Pendulum, consistiu na estabilidade sagital do complexo dentoalveolar superior, enquanto o complexo dentoalveolar inferior mesializou devido ao crescimento
mandibular. Devido a isso, GIANELLY87 afirmou que os resultados em
pacientes adultos mostram-se controversos e pouco previsíveis, já que o crescimento mandibular torna-se insuficiente para a promoção da correção da relação molar de Classe II.
Dentre os aparelhos distalizadores de molares superiores, a maior vantagem do aparelho Pendulum reside na sua utilização independente da colaboração dos pacientes, visto que a mesma apresenta-se bastante insatisfatória clinicamente com o uso do aparelho extrabucal55, 66, 100, 134, totalmente dependente da colaboração dos pacientes.
Por causa disso, o aparelho Pendulum caracteriza-se por ser um aparelho intrabucal, acarretando vários efeitos colaterais, como efeito
reacional às forças distalizadoras. Esse efeitos são corrigidos posteriormente durante o tratamento ortodôntico fixo, o que, neste estudo, levou a um maior tempo de tratamento comparado ao grupo tratado por meio do aparelho extrabucal cervical. Adicionado a este fato, o uso de elásticos de Classe II mostrou-se aumentado no grupo Pendulum, graças à necessidade da retração dos incisivos, caninos e pré-molares superiores sem a mesialização dos molares distalizados11.
O maior tempo de tratamento verificado no grupo Pendulum deveu-se também à necessidade da colaboração dos pacientes no uso dos elásticos de Classe II. Apesar de os elásticos serem mais facilmente aceitos devido a sua estética, não se observou uma colaboração significativa na sua utilização. Vale salientar que essa colaboração insatisfatória também foi verificada durante o uso do aparelho extrabucal cervical, de uso noturno, no grupo Pendulum. Apesar da orientação para o uso noturno somente, notou-se uma cooperação muito baixa, o que resultou na maior necessidade do uso dos elásticos de Classe II, visto que não havia reforço de ancoragem efetivo nos molares superiores durante a retração ântero-superior. Já os pacientes do grupo AEB colaboraram com o uso do AEB, visto que, se isso não tivesse acontecido, os tratamentos não seriam bem finalizados como comprovado pelo índice IPT final, ou seriam alterados para a extração dos primeiros pré-molares superiores, como verificado em algumas documentações pesquisadas durante a seleção da amostra. Em decorrência disso, o uso dos elásticos de Classe II apresentou-se mais restrito neste grupo, devido à colaboração dos pacientes no uso do aparelho extrabucal cervical.
Adicionado a isso, o uso excessivo dos elásticos de Classe II provocou uma inclinação vestibular/mesial exagerada dos incisivos e molares inferiores. Essa inclinação exagerada poderá interferir na estabilidade dos resultados obtidos no período de contenção.
Visto que a estabilidade da correção da má oclusão de Classe II
realizada por meio do tratamento com o aparelho extrabucal cervical já foi
comprovada na literatura71,72,124, salienta-se a importância de novos estudos
avaliando a estabilidade dos resultados obtidos por meio do aparelho Pendulum.
7. CONCLUSÃO
Com base na metodologia empregada para a comparação dos efeitos cefalométricos promovidos pelo aparelho extrabucal cervical e o aparelho Pendulum, torna-se lícito concluir que:
- o aparelho extrabucal cervical proporcionou um redirecionamento do crescimento maxilar, com restrição do mesmo para anterior, melhorando a relação maxilomandibular esquelética, ao contrário do aparelho Pendulum, que não promoveu qualquer efeito esquelético;
- o tratamento com o aparelho Pendulum resultou em uma maior correção da relação maxilomandibular dentária vertical;
- os incisivos e primeiros molares superiores mesializaram igualmente em ambos os grupos;
- verificou-se maior verticalização dos primeiros molares superiores, no grupo AEB;
- o grupo AEB apresentou uma maior extrusão dos primeiros molares superiores;
- ambos os aparelhos corrigiram a má oclusão com eficácia semelhante e com as mesmas repercussões no perfil facial tegumentar, com suave retrusão do lábio superior e protrusão do lábio inferior;