Reason‟ın İsveç Peyniri modeli

1990 lı yıllarda Prof. James Reason tarafından ortaya konan bu model birçok kuruluş tarafından kaza ve olayların analizinde kullanılmış olup, yine kendisi tarafından 1993 yılında yenilenmiştir [31]. Reason‟a göre havacılık sistemi karmaşık bir üretim sistemidir. Bu sistemin ana elemanlarından biri yönetim, yani karar mekanizmalarıdır. Karar mekanizması olan yönetim sistemin amacını net olarak ortaya koyar ve elde mevcut kaynakları yöneterek bu amaçlara ulaşmaya çalışır. Havacılık şirketlerinin başlıca iki önemli amacı mevcuttur. Uçuş ve yer emniyeti ile maliyet – etkin bir programla yolcu ve yükün belli bir noktadan belli bir noktaya taşınmasıdır [34].

Sistemde bulunan diğer bir önemli eleman ise organizasyondur. Organizasyon yönetim tarafından alınan kararların yürütülmesini gerçekleştirir. Amaca yönelik üretim elemanlarını, emniyet kurallarını, teçhizatın ve donanımın hazır bulundurulmasını sağlar.

Sistemin son elemanı ise işin emniyetle yapılmasını sağlayan, işin yapılması esnasında oluşabilecek kazalara öncesinde ve sonrasında müdahale edebilecek emniyet ve kaza önleme unsurlarıdır. Bu unsurlar organizasyonda oluşabilecek kaza veya kayıpların çalışanlarca anlaşılmasına yardımcı olur, herhangi emniyetsiz bir durum yaşandığında onları, yönetim kademesini uyarır ve sistemi emniyetle iş göreceği seviyeye geri getirirler.

Reason‟ın modeli bize havacılık gibi emniyetin en ön planda olduğu, karmaşık fakat iyi korunan bir sektörde insanın nasıl olup da hata yapabileceğini gösterir. İyi

71

korunan deyimi sistemin değiştirilmesi zor kurallara sahip, yüksek standartlarda, gelişmiş bakım ve kontrol mekanizmalarına sahip bir sistem olduğunu vurgulamak için söylenmiştir. Teknolojik gelişimin ve mükemmeliyetçi emniyet tedbirleri sebebiyle havacılık kazaları nadiren o an da yapılan hatalar sonucu oluşmaktadır (İnsan – Donanım ilişkisi). Aslında oluşan kazalar incelendiğinde görülmektedir ki kazalar, uzun süredir sistemde mevcut olan örtülü (gizli kalmış) fakat fark edilmemiş hataların birleşimi sonucu ortaya çıkmaktadır.

Reason modelinde hataları başlıca iki ana gruba ayırmaktadır. Aktif hatalar ki bu hatalar çok kısa sürede tepkime verir ve kazaların ana sebebi olarak görülürler. Bu tür hatalar genellikle uçuş personeli, bakım personeli, hava kontrolörler gibi ilk kullanıcılar tarafından yapılırlar (Örneğin hava aracının bakımı esnasında uygun vidayı kullanmamak).

Diğer hata grubu örtülü hatalardır. Örtülü hatalar aktif hatalar gibi hemen kaza- olay öncesinde değil de daha önceden yapılmış fakat fark edilmemiş hatalardır. Bu tür hatalar daha ziyade yönetim ve organizasyon kademelerinde görülür. İki havacılık şirketinin çalışanlarını hiçbir standardizasyon eğitimine tabii tutmadan birleşmeleri buna örnek olarak verilebilir. Örtülü hatalar her ne kadar oluştukları ilk anda herhangi bir kaza veya olay oluşmasına sebebiyet vermeseler de ilk kullanıcıların aktif hata yapmalarına zemin hazırlarlar.

Uçuş ve yer emniyet tedbirlerinin sistemin iyi bir şekilde koruma altına aldığı durumlarda aktif ve örtülü hatalar birbirleriyle etkileşimde bulunacak fakat elim bir kaza veya olayın yaşanmasını engelleyeceklerdir. Oluşan bu gediklerin zamanında fark edilmemesi ve gerekli tedbirlerin alınarak ortadan kaldırılmaması sonunda bir kaza veya olayın yaşanmasına sebep olacaktır. Şekil 5.2‟ de görüldüğü gibi modele İsveç Peyniri adının verilmesinin sebebi de budur.

72

Şekil 5.2: Reason‟ın İsveç peyniri modeli [33]

Aktif veya örtülü hatalar sistemin emniyetini sağlayan unsurlarda gedikler olarak tarif edilebilir. Bu gedikler sabit bir konumda değildir. Yenilenen her teçhizat, işe başlayan her yeni bakım personeli, değişen uygulamalar ve çalışma ortamı sayesinde sistemde gezinirler.

Sistemi tehdit eden bu gedikler her zaman olmaya devam edecek ve insanlar da hata yapacaklardır. Bu durumda asıl olması gereken bu gedikleri tespit ederek gereken tedbirleri almak ve üzücü bir olayın yaşanmasını engellemektir.

Kazalarda insan hatalarının oynadığı rolün giderek artış göstermesi beklenmedik bir olgu değildir. Honnagel tarafından yapılan bir araştırmada insan faktörü ile ilgili ilk araştırmaların yapıldığı 1960 lı yıllarda kazaların sadece %20 si insan hatalarından kaynaklanırken, 1990 lı yıllarda bu oran % 80 lere ulaşmıştır. Bu olağan dışı artışın birçok sebebi olmakla beraber araştırmacılar havacılık mühendisliği ile ilgili olarak üç ana neden bulmuşlardır. Bu nedenlerden aşağıdaki şekilde sıralanabilir [34] ; Geçtiğimiz otuz yıl içerisinde havacılık sektöründe mekanik ve elektronik parçalarla ilgili olarak büyük teknolojik gelişmeler olmasına rağmen sistemin merkezi konumundaki insan değişmemiş aynı kalmıştır.

73

Hava araçları bu gelişmelere paralel olarak çok daha fazla otomatik, elektronik sistemli ve karmaşık bir duruma gelmiştir. Öyle ki BOEING, AIRBUS gibi havacılık firmalar ürettikleri hava araçlarında iki veya daha fazla yedekli otomatik uçuş sistemleri kullanmaktadırlar. Firmaların amacı kokpitte bulunan uçuş ekibinin üzerindeki iş yükünü hafifletmek ve uçuş emniyetini arttırmaktır. Fakat bu karmaşık sistemler sağladıkları faydaların yanında, tüm eğitimlerini mekanik sistemler üzerine yapmış olan hava aracı bakım personeli için bir zorluk olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu problem sahası daha önce söz ettiğimiz SHELL modeli ışığı altında İnsan – Donanım, İnsan– Yazılım ilişkisi ile ilgilidir.

Havacılık sektöründe uçuş ve yer emniyetinin daha fazla artırılmasına yönelik olarak giderek daha karmaşık sistemlerin seçilmesi örtülü hataların doğmasına sebep olmaktadır. Bu durumda Reason‟ın İsveç Peyniri Modelinde bahsedildiği gibi üretim ve teknik konulardaki örtülü hatalar, ilk kullanıcıların yaptığı aktif hatalar ile birleşerek kazaların oluşmasına sebep olmaktadır [34].