4. SONUÇLAR
4.1. Radyolojik Sonuçlar
15 kontrol ve 14 çalışma grubundan oluşan 29 sıçanın, operasyon sonrası 30.
günde elde ettiğimiz röntgen sonuçlarının en ve boylarının özeti, kırık kaynamasının Lane ve Sandhu‟ya göre röntgen skoru, kırık tipi tablo 5 ve tablo 6‟da özetlenmiştir.
Çalışma grubunun kaynama dokusu enlerinin ortalaması, kontrol grubundan büyük olarak izlense de istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık elde edilemedi. Kontrol grubunun ortanca kaynama dokusu eni 1,07 mm (0,0-2,7) iken çalışma grubunun ortanca kaynama dokusu eni 1,44 mm (0,6-2,7) olarak bulundu. Kontrol grubunun kaynama dokusunun enleri ortalaması 1,17 mm (SS: 0,58 mm) olarak bulundu. Çalışma grubunun enleri ortalaması 1,51 mm (SS: 0,6 mm) olarak tespit edildi (p=0.158).
Kaynama dokusu enlerinin istatistiksel sonuçları tablo 7‟de sayısal olarak ve şekil 21‟de grafik olarak özetlendi.
Kaynama dokusu boyları açısından karşılaştırdığımızda kontrol grubunun ortanca kaynama dokusu boyu 6,48 mm (0,0-14,9) iken, çalışma grubunun ortanca kaynama dokusu boyu 10,56 mm (7,9-17,5) olarak bulundu. Kontrol grubunun kaynama dokusu boylarının ortalamsı 6,95 mm (SS: 3,30 mm) iken çalışma grubunun kaynama dokusu boylarının ortalaması 11,96 mm (SS: 3,29 mm) olarak tespit edildi. Çalışma grubunun kaynama dokusu boyunun kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha uzun olduğu saptandı (p=0.0001). Kaynama dokusu boylarının istatistiksel sonuçları tablo 8‟de sayısal olarak ve şekil 22‟de grafik olarak özetlendi.
31
Tablo 7. Kontrol grubu sıçanların röntgen sonuçları
Kontrol no: En (mm) Boy (mm) Kırık tespiti Kaynama skoru Kırık tipi
1 1,06 6,07 kötü 4 transvers
2 1,42 14,88 iyi 4 transvers
3 0,6 6,06 kötü 4 transvers
4 1,43 10,33 iyi 3 transvers
5 0,85 4,15 iyi 3 parçalı
6 1,96 10,51 iyi 4 transvers
7 1,44 6,48 iyi 4 transvers
8 1,91 7,81 iyi 3 parçalı
9 1,02 8,07 iyi 4 transvers
10 0 0 iyi 4 transvers
11 2,15 7,55 kötü 3 transvers
12 0,47 3,83 iyi 4 transvers
13 1,12 9,41 iyi 3 transvers
14 1,07 6,29 iyi 4 transvers
15 1,02 6,85 iyi 3 parçalı
Toplam 17,52 104,29 54
Ort 1.168 6,9526 3.6
32
Tablo 8. Çalışma grubu sıçanların röntgen sonuçları
Çalışma no: En (mm) Boy (mm) kırık tespiti Kaynama skoru Kırık tipi
1 0,95 14,5 iyi 3 parçalı
2 2,13 10,52 kötü 3 transvers
3 1,12 8,99 iyi 4 transvers
4 2,73 16,23 iyi 4 transvers
5 1,81 10,6 iyi 4 transvers
6 1,43 10,2 iyi 4 transvers
7 1,44 8,48 iyi 3 transvers
8 1,31 8,43 iyi 4 transvers
9 1,9 14,08 iyi 4 transvers
10 1,18 7,89 iyi 4 transvers
11 0,6 10,06 iyi 3 parçalı
12 2,28 13,98 iyi 4 parçalı
13 1,44 17,52 iyi 4 parçalı
14 0,83 16 iyi 4 transvers
Toplam 21,088 167.48 52
Ortalama 1,5062 11,9628 3.714
33
Tablo 9. Röntgen sonuçlarının kaynama dokusu enine göre karşılaştırılma sonuçları
Grup Toplam Kontrol Grubu Çalışma Grubu
Ort±SS Med
(Min-Max) Ort±SS Med
(Min-Max) Ort±SS Med (Min-Max) p
En (mm) 1,33±0,60
1,31(0,0-2,7) 1,17±0,58 1,07
(0,0-2,2) 1,51±0,60 1,44(0,6-2,7) 0,158
Şekil 21. Kaynama dokusu enlerinin grafik sonuçları
Tablo 10. Röntgen sonuçlarının kaynama dokusu boylarına göre karşılaştırılması sonuçları
Grup Toplam Kontrol Grubu Çalışma Grubu
Ort±SS Med
(Min-Max) Ort±SS Med
(Min-Max) Ort±SS Med (Min-Max) p
Boy (mm) 9,37±4,12
8,48(0,0-17,5) 6,95±3,30
6,48(0,0-14,9) 11,96±3,29
10,56(7,9-17,5) 0,0001
34
Şekil 22. Kaynama dokusu boylarının grafik sonuçları
Çalışmamızda objektif davranıldı ve her iki gruptaki parçalı kırıklar ve tespit yetersizliğinin olduğu kırıklar çalışmaya dahil edildi. İstatistiksel olarak parçalı kırıkların ve transvers kırıkların gruplar arası dağılımında anlamlı farklılık izlenmedi (p=0,682). Gene iyi tespit edilen ve kötü tespit edilen kırıkların gruplar arası dağılımında anlamlı farklılık izlenmedi (p=0,326). Çalışmamızda gruplar arası dağılım tablo 9‟da özetlendi.
Tablo 11. İyi ve kötü tespit edilen kırıkların ve parçalı ve transvers kırıkların gruplar arası dağılımı
Kontrol Grubu n(%)
Çalışma Grubu n(%)
Toplam
n(%) p
Kırık tespiti
İyi 12(80,0) 13(92,9) 25(86,2)
Kötü 3(20,0) 1(7,1) 4(13,8) 0,326
Kırık
Parçalı 3(20,0) 4(28,6) 7(24,1)
Transvers 12(80,0) 10(71,4) 22(75,9) 0,682
35
Şekil 23. Kontrol grubu sıçanların operasyon sonrası 30. gün röntgen görüntüleri
Şekil 24. Kontrol grubu sıçanlardan, tablo 5’e göre 10 numaralı denek
36
Şekil 25. Çalışma grubu sıçanların operasyon sonrası 30. gün röntgen görüntüleri
Şekil 26. Çalışma grubu sıçanlardan büyük kaynama dokusu ile öne çıkan örneklerden biri, tablo 6’ya göre 4 numaralı denek
37
Çalışmamızda sıçanlar Lane ve Sandhu‟nun radyolojik ölçütüne göre değerlendirildiğinde kontrol grubunda altı sıçanın skoru üç ve dokuz sıçanın skoru dört olarak değerlendirildi. Çalışma grubunda ise dört sıçanın skoru üç ve on sıçanın skoru dört olarak değerlendirildi (şekil 27). Grupların radyografik olarak kaynamasında anlamlı bir fark bulunamadı (p=0,700).
Şekil 27. Grupların radyografik olarak kaynamasının sonuçları
Tablo 12. Kırıkların kaynama değerlerine göre gruplar arası dağılımı Grup
Toplam Kontrol
n(%)
Çalışma n(%)
p
Kaynama skoru
3 6 (40,0) 4 (28,6) 10 (34,5)
0,700
4 9 (60,0) 10 (71,4) 19 (65,5)
38 4.2. Histolojik sonuçlar
Histoloji sonuçları açısından grupları karşılaştırdığımızda, kontrol grubu ortanca grade 5,00 (4,0-7,0) iken; çalışma grubu ortanca grade 7,00 (5,0-8,0) olarak bulundu.
Çalışma grubunda ortalama grade 5,67 (SS: 1,05) iken kontrol grubunda ortalama grade 6,71 (SS: 0,71) olarak bulundu. Çalışma grubunun histoloji skorlarının kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha yüksek olduğu saptandı. (p=0.014). Çalışma ve kontrol grubunun istatistik sonuçları tablo 13‟te sayısal olarak ve şekil 28‟de grafik
39
Tablo 15. Grupların histolojik sonuçlarının istatistiksel değerlendirmesi
Toplam Kontrol Grubu Çalışma Grubu
Ort±SS Med
(Min-Max) Ort±SS Med
(Min-Max) Ort±SS Med (Min-Max) p
Histolojik
Grade 6,17±1,04 7,00
(4,0-8,0) 5,67±1,05
5,00(4,0-7,0) 6,71±0,73 7,00(5,0-8,0) 0,014
Şekil 28. Histolojik sonuçların gruplara göre dağılımı
40
Şekil 29. Çalışma grubu kallus dokusu histolojisi örneği, x10 büyütme. Hematoksilen eozin ile boyalı grade 7 kallus dokusu. Yaygın örgümsü kemik doku ve az miktarda kıkırdak dokusu (siyah ok) izlenmekte
Şekil 30. Kontrol grubu kallus dokusu histolojisi örneği, x10 büyütme grade 5 kallus dokusu.
Ağırlıklı olarak kıkırdak dokusu (siyah ok) ve örgümsü kemik dokusu (yeşil ok) izlenmekte.
41
5. TARTIŞMA
Kırıkların; kafa travması olan hastalarda kafa travması olmayan hastalara göre daha hızlı iyileştiği, kallus oluşumunun daha fazla olduğu klinik ve radyolojik olarak gösterilmiştir.81-82-83 Perkins ve Skirving kafa travmalı hastalarda ölçülen kallus büyüklüğünün daha fazla, kırık iyileşme süresinin daha kısa olduğunu bildirmiştir.
Spencer klinik çalışmasında, kafa travması olan hastalardaki radyolojik kırık iyileşme cevabının kafa travması olmayanlara göre daha yüksek olduğunu bildirmiştir.84 Stone ve arkadaşları klinik çalışmalarında, kafa travmalı hastalardaki kırık iyileşme süresinin, aynı kırığın normal şartlarda iyileşmesi için gereken sürenin yaklaşık yarısı kadar olduğunu belirtmiştir.81 Garland ve arkadaşları ise, iki ayrı klinik çalışmada kafa travması olan hastalarda yüksek oranda periartiküler heterotopik ossifikasyon bildirmiştir.85-86
Kafa travmalı hastalarda izlenen kırık dokusundaki büyük kallus dokusu ve hızlanmış kırık iyileşmesi ardında yatan biyolojik süreç üzerinde fikir birliğine ulaşılamamıştır. Bu konuda birçok hipotez öne sürülse de halen kabul görmüş tek bir fikir yoktur. İlk olarak 1980‟lerde sorulan “Kafa tavması artmış kırık iyileşmesi ile mi sonuçlanır yoksa izlenen bir heterotopik ossifikasyon mudur?” sorusu bile halen cevapsızdır.84-82
Literatürde kafa travması sonrası büyük kallus dokusu ile iyileşmeyi açıklayan bazı hipotezler ön plana çıkmaktadır. Bunlardan birisi de Newman ve arkadaşlarının hipotezidir. Kafa travması ile kafa içi basıncı artar. Hiperventilasyon ile vücut, pCO2„yi azalatarak artmış kafa içi basıncını düşürür ama bunun sonucu olarak kan pH‟ı daha alkali hale gelir.87 Bu olguya dayanarak Newman ve arkadaşları alkali pH‟ın, kalsiyum depozisyonunu tetikleyebileceğini ve bunun da daha hızlı kallus dokusu oluşumu ve hızlanmış kırık iyileşmesi ile sonuçlanabileceğini öne sürmüştür.88
İkinci bir hipotezde ise, kafa travması sonrası beyin tarafından salınan bir hormon veya lokal ve sistemik faktörlerin sistemik dolaşıma karışarak kırık üzerine etki ettiği öne sürülür.89-84 Yapılan bir çalışmada, sıçan osteoblast kültürlerine kafa travması olan hastaların serumlarının etkisi araştırılmıştır. Deneylerin sonucunda, kafa travmalı hastaların serumu verilen osteoblast kültürlerindeki proliferasyonun, sağlıklı insan serumu verilen osteoblast kültürlerindeki proliferasyondan daha yüksek olduğu
42
görülmüştür. Bu çalışmaya göre muhtemelen kafa travması ile beraber, osteojenik aktiviteyi tetikleyen bir büyüme faktörü sentezlenmektedir.90
Birçok araştırmacı dolaşımda kafa travması ile kanda artan faktörler üzerine yoğunlaşmıştır. FGF de kafa travması ile dolaşımda artan faktörlerden biridir. Normal bir kırık oluştuğunda FGF kan seviyesi üç katına kadar çıkar ve kafa travması ile bu seviyenin, normalin yedi katına kadar çıkabildiği gösterilmiştir.91 Bu konu üzerine yapılan bir çalışmada FGF‟nin artmış kırık iyileşmesi ile ilgili olabileceği hipotez edilmiştir. Fibroblast hücreleri sırasıyla, kafa travmalı ve ekstremite kırığı olan hasta serumu ve kafa travmasız ekstremite kırığı olan hasta serumu ile muamele edilmiştir;
ancak anlamlı bir sonuç elde edilememiştir.Gene de çalışmanın yazarına göre FGF‟nin sistemik bir osteojenik etkisi bulunabilir.92
Başka bir hipotezde ise kafa travması sonrası izlenen büyük kallus dokusunun heterotopik ossifikasyon olduğu öne sürülmektedir. Bu hipotezin bir kanıtı da kafa travması olan hastaların kırık kaynama dokularının histolojik olarak kırık kallusundan çok heterotopik ossifikasyona benzemesidir.84 Birçok araştırmacı kafa travmasının hızlanmış ve artmış kemik iyileşmesi ile sonuçlandığını söylese de bu konuda daha erken yapılmış bazı çalışmalar tamamen farklı sonuç vermektedir. Garland ve arkadaşlarının yapmış olduğu üç çalışmada kafa travması ile birlikte seyreden tibia şaft, ön kol ve femur kırığında hızlanmış kırık iyileşmesi görülmemiş aksine gecikmiş kaynama izlenmiştir. Garland ve arkadaşları, kırık hattında görülen yeni kemik oluşumunun aslında heterotopik ossifikasyonun bir formu olduğunu ileri sürmüştür.
Yapılan bu üç çalışmada yer alan hastaların % 52‟sinde heterotopik ossifikasyon görülmesi de bu hipotez ile uyum göstermektedir.93-94
Bizim fikrimize göre heterotopik ossifikasyonu tetikleyen ve kırık kallusunu artıran mekanizma ve faktörler aynıdır. Kafa travması veya spinal kord yaralanması bir şekilde vücutta osteojenik aktiviteyi artırmakta ve bu artmış osteojenik aktivite karşımıza heterotopik ossifikasyon veya büyümüş kırık kallusu olarak çıkmaktadır.
Calmer ve arkadaşları heterotopik ossifikasyonun oluşması için üç durumun gerçekleşmesi gerektiğini bildirmiştir. Bunlardan ilki osteojenik prekürsör hücre, ikincisi bu hücreleri indükleyecek bir ajan ve üçüncüsü kemik gelişimi için uygun ortamdır.95 Urist ve arkadaşları, demineralize kemik matriksinin ektopik kemik oluşumunu tetikleyebileceğini keşfetmiştir ve bundan BMP‟yi sorumlu tutmuştur.96
43
Bazı araştırmacılar ise santral olarak salgılanan bir faktör varlığını öne sürmüştür.97 Progenitör hücrelerin farklılaşmasında PGE2 olası bir mediatör olarak önerilmiştir.98 İlginç bir şekilde yapılan deneylerde sadece kas yaralanmasının heterotopik ossifikasyona neden olmadığı, eşlik eden bir kemik yaralanmasının da heterotopik ossifikasyon için gerektiği gösterilmiştir.96 Kurer ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada heterotopik ossifikasyonu olan dört paraplejik hastadan ve heterotopik ossifikasyonu olmayan dört hastadan kan serumu almışlardır. Bu serumlar osteoblast hücre kültürlerine eklenmiştir ve heterotopik ossifikasyonu olan hastaların serumlarının eklendiği kültürlerde daha yüksek metabolik aktivite izlenmiştir.99 Bunların dışında hiperkalsemi, doku hipoksisi, sempatik sinir sistemindeki değişim, uzamış immobilizasyon, paratiroid hormon ve kalsitonin arasındaki uyumsuzluk heterotopik ossifikasyona katkıda bulunabilecek faktörler arasında sayılabilir.100-101
Meningomyeloselli hastalar102, kafa travması olan hastalar ve spinal kord yaralanması olan hastalar heterotopik ossifikasyon veya büyük kaynama dokuları ile karşımıza çıkabilmektedir. Bize göre bu üç durumun olası ortak noktaları, her üç durumda da kan ile BOS arasındaki bariyerin bozulması ve nörojenik doku hasarıdır.
Biz kendi çalışmamızda kafa travması sonrası BOS‟ta artan bazı moleküllerin genel dolaşıma katılarak kırık kaynaması üzerine etki ettiğini öne sürdük. Bu hipotezi, Oliver P. Gautschi ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışma da desteklemektedir. Bu çalışmada 84 hastadan lomber ponksiyon yapılarak BOS alındı. Bu hastaların 11‟inde travmatik beyin hasarı mevcuttu, 26‟sında nontravmatik (SVO, enfeksiyon, anevrizmaya bağlı hemoraji gibi) beyin patolojileri mevcuttu. 47 kişilik kontrol grubunda herhangi bir beyin patolojisi yoktu. Bu gruplardan alınan BOS‟un osteoblast hücre kültürleri üzerindeki etkisi incelendi. Bu çalışmada travmatik beyin hasarı olan hastaların BOS‟unun hem nontravmatik beyin patolojisi olan gruptan hem de kontrol grubundan daha yüksek bir proliferatif etkiye sahip olduğu gösterildi.103 Gene bu çalışmadan seçilen 12 hastada BMP-2, BMP-4, BMP-7 ölçüldü. BMP-2 sadece intrakranial hemorajisi olan bir hastada ölçülebildi, BMP-4 hiçbir hastada ölçülemezken BMP-7 kontrol grubunda olan dört hastada ölçülebildi.103 Sonuç olarak kafa travması sonrası anlamlı bir BMP artışı izlenmedi. Bizim hipotezimiz ile ilgili olabilecek bir çalışma da Gang - Yong Huang ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada dört sıçandan alınan gri cevher, beyaz cevher, pituiter bez, kan serumu ve kas
44
dokularının ayrı ayrı osteoblast kültürleri üzerindeki proliferatif ve diferansiyasyon yönündeki etkileri incelendi. Bu çalışmada hem beyaz cevherin hem de gri cevherin proliferasyon üzerine anlamlı etkisi gösterildi ve gene bu çalışmada özellikle gri cevherin osteoblast diferansiyasyonu üzerine anlamlı etkisi olduğu gösterildi.104
Kafa travmasının genel ve spesifik patofizyolojisini incelediğimizde karşımıza çıkan mediatörler ve hücresel cevap, kırık kaynamasının inflamatuar fazında da görmüş olduğumuz inflamatuar cevap ile benzer özellikler taşımaktadır. Bu inflamatuar sitokinlerin bir şekilde kırık kaynamasını hızlandırıcı etkisi olabilir, bununla birlikte kafa travmasıyla beraber büyüme hormonu, prolaktin, ACTH ve birçok sitokin de salgılanmaktadır. Bugün büyüme hormonunun kırık kaynaması üzerine bir takım etkileri bilinmektedir. Bütün bu faktörler veya bunlardan bazıları, henüz bilinmeyen bir mekanizma ile osteoblastların proliferasyonunu, diferansiyasyonunu ve ilaveten mezenşimal hücrelerin osteoblast yönünde diferansiyasyonunu tetiklemektedir. Gene de yapılan çalışmalarda travmatik beyin hasarı olan hastaların serumunda osteoblast hücrelerine bağlanan herhangi bir mediatör görülememiştir.105
Biz kendi çalışmamızda kafa travması uygulanan sıçanlardan alınan BOS‟un kırık kallusu üzerine etkisini hem histolojik olarak hem de radyografik olarak gösterdik.
Kırık hattına uyguladığımız BOS hem histolojik olarak kaynamayı hızlandırdı hem de radyolojik olarak kallus dokusunu büyüttü.
Bizim çalışmamızın diğer çalışmalardan farkı, bizim çalışmamızda kafa travması geçiren sıçanlardan (kafa travması grubu) alınan BOS‟un etkilerini hücre kültürü üzerinde değil, femur kırığı olan sağlıklı sıçanlar üzerinde (çalışma grubu) göstermiş olmamızdır. Pubmed, Medline, Google Scholar, Uptodate internet sitelerinde yaptığımız tarama sonucu literatürde benzer bir çalışmaya rastlanmamıştır.
Kafa travması ve spinal kord travması olan hastalarda BOS sürekli olarak kana karışmakta ve vücut üzerinde sistemik bir etki göstermektedir. Bizim çalışmamızda ise BOS tek doz şeklinde ve kırık anında lokal olarak kırık hattına enjekte edilmiştir. Bu durumlar ise mekanizma olarak çalışmamızın eksik yanıdır. Çalışmamızda deneklerimizin kırıkları, teknik yetersizliklerden dolayı standart olarak transvers değildir ve bazı kırıklarda tespitimiz yetersiz kalmıştır. Gene çalışmamız esnasında elimizde skopi cihazı olmadığı için kırıklarımız açık olarak yapılmıştır. Çalışmamızda kallus dokusunun ölçümü sadece lateral planda en ve boy olarak yapılmıştır. Oysa en
45
doğru ölçüm için üç boyutlu düzlemde hesaplama yapılması gerekmektedir. Gene de literatürde benzer şekilde tek planda ölçümler mevcuttur.106 Çalışmamızın diğer bir eksik yanı ise aldığımız BOS materyalinde travmatik hemoraji bulunmasıdır. Alınan BOS‟un santrifüj yöntemi ile hücre ve katı partiküller elimine edildikten sonra kırık hattına uygulanması ile daha doğru sonuçlar elde edilebilir. Çalışmada kafa travması sonrası alınan BOS‟un kaynamayı hızlandırıcı etkisini görmek için incelemeler sadece kaynama sonrası otuzuncu gün değil daha sık aralıklarla yapılmalıdır.
Sonuç olarak kafa travması sonrası kırıkların erken ve büyük bir kallus dokusu ile kaynaması, ortopedist ve travmatolojistlerin yıllardır farkında olduğu bir olgudur. Bu olguda etki eden moleküller tespit edildiğinde, kemik defektlerinin daha kolay tekniklerle doldurulacağına, kaynamayan kırıkların daha basit tekniklerle tedavi edileceğine inanmaktayız. Bu konuda daha fazla doku ve hayvan çalışması yapılmalı, beyin dokusu ve BOS içerisinde kırık kaynaması üzerine etki edebilecek moleküller araştırılmalıdır.
46
6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER
1.
Kafa travması sonrası kırık bölgesinde gelişen hızlanmış kaynama ve büyük kallus dokusunun hangi mekanizmalarla geliştiği bilinmemektedir.2.
Kafa travması geçiren sıçanlardan elde edilen BOS, kırık kaynamasını hem histolojik olarak hızlandırmaktadır, hem de kallus dokusunu büyütmektedir.3.
Kafa travması sonrası beyin dokusundan salınan bazı moleküller kallus dokusu üzerine etki ediyor olabilir.4.
Kafa travması sonrası BOS‟ta artan moleküller incelenmeli ve bu moleküllerin osteoprogenitör, osteoblast ve mezenşimal hücreler üzerine etkisi araştırılmalıdır.5
. Beyin dokusunda kırık kaynaması üzerine etki edebilecek moleküller araştırılmalıdır.47
KAYNAKÇA
1. CAMPBELL’S OPERATİVE ORTHOPEDİCS 10. Basım. Hayat Tıp Kitapçılık, İstanbul, 2007:
2669
2. Bidner SM, Rubins IM, Desjardins JV, Zukor DJ, Goltzman D. Evidence for a humoral mechanism for enhanced osteogenesis after head injury. J Bone Joint Surg Am 1990; 72:1144-1149.
3. Roberts P. Heterotopic ossification complicating paralysis of intracranial origin. J Bone Joint Surg Br 1968; 50:70-77
4. MİLLER’ın ORTOPEDİ KİTABI, 4th Ed. Akademi Doktorlar Yayınevi, Ankara, 2006: 1-19 5. Claes, L. ve ark. Fracture healing under healthy and inflammatory conditions Nat. Rev.
Rheumatol. 2012; 8: 133–143
6. Claes, L. Biomechanical principles and mechanobiologic aspects of flexible and locked plating.
J. Orthop. Trauma.2011; 25:4–7.
7. Claes, L. E. & Heigele, C. A. Magnitudes of local stress and strain along bony surfaces predict the course and type of fracture healing. J. Biomech. 1999; 32:255–266
8. Claes, L. ve ark. Moderate soft tissue trauma delays new bone formation only in the early phase of fracture healing. J. Orthop. Res. 2006; 24:1178–1185
9. Melnyk, M., Henke, T., Claes, L. & Augat, P. Revascularisation during fracture healing with soft tissue injury. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2008; 128:1159–1165
10. Grundnes, O. & Reikeras, O. Blood flow and mechanical properties of healing bone. Femoral osteotomies studied in rats. Acta Orthop. Scand. 1992; 63:487–491.
11. Mohanti, R. C. & Mahakul, N. C. Vascular response in fractured limbs with and without immobilisation: an experimental study on rabbits. Int. Orthop. 1983; 7:173–177
12. Brookes, M. & Revell, W. J. Blood Supply of Bone: Scientific Aspects Springer, London, 1998.
13. Triffitt, P. D., Cieslak, C. A. & Gregg, P. J. A quantitative study of the routes of blood flow to the tibial diaphysis after an osteotomy. J. Orthop. Res. 1993; 11:49–57
14. Wallace, A. L., Draper, E. R., Strachan, R. K., McCarthy, I. D. & Hughes, S. P. The vascular response to fracture micromovement. Clin. Orthop. Relat. Res. 1994; 301:281–290 15. Claes, L., Eckert-Hübner, K. & Augat, P. The effect of mechanical stability on local
vascularization and tissue differentiation in callus healing. J. Orthop. Res. 2002; 20:1099–1105 16. Melnyk, M., Henke, T., Claes, L. & Augat, P. Revascularisation during fracture healing with
soft tissue injury. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2008; 128:1159–1165
17. Wallace, A. L., Draper, E. R., Strachan, R. K., McCarthy, I. D. & Hughes, S. P. The effect of devascularisation upon early bone healing in dynamic external fixation. J. Bone Joint Surg.
Br. 1991; 73: 819–825
18. Utvåg, S. E., Grundnes, O., Rindal, D. B. & Reikerås, O. Influence of extensive muscle injury on fracture healing in rat tibia. J. Orthop. Trauma 2003; 17:430–435
48
19. Hausman, M. R., Schaffler, M. B. & Majeska, R. J. Prevention of fracture healing in rats by an inhibitor of angiogenesis. Bone 2001; 29:560–564
20. Kolar, P. Ve ark. The early fracture hematoma and its potential role in fracture healing. Tissue Eng. Part B Rev. 2010; 16:427–434
21. McKibbin, B. The biology of fracture healing in long bones. J. Bone Joint Surg. Br. 1978;
60:150–162
22. Wray, J. B. Acute changes in femoral arterial blood flow after closed tibial fracture in dogs. J.
Bone Joint Surg. Am. 1964; 46:1262–1268
23. Chung, R., Cool, J. C., Scherer, M. A., Foster, B. K. & Xian, C. J. Roles of neutrophil-mediated inflammatory response in the bony repair of injured growth plate cartilage in young rats. J. Leukoc. Biol. 2006; 80:1272–1280
24. Bastian, O. ve ark. Systemic inflammation and fracture healing. J. Leukoc. Biol. 2011;89, 669–
673
25. Alexander, K. ve ark. Osteal macrophages promote in vivo intramembranous bone healing in a mouse tibial injury model. J. Bone Miner. Res. 2011; 26:1517–1532
26. Xing, Z. ve ark. Multiple roles for CCR2 during fracture healing. Dis. Model. Mech. 2010;
3:451–458
27. Andrew, J. G., Andrew, S. M., Freemont, A. J. & Marsh, D. R. Inflammatory cells in normal human fracture healing. Acta Orthop. Scand. 1994; 65:462–466
28. Gerstenfeld, L. C., Cullinane, D. M., Barnes, G. L., Graves, D. T. & Einhorn, T. A. Fracture healing as a post-natal developmental process: molecular, spatial, and temporal aspects of its regulation. J. Cell. Biochem. 2003; 88:873–884
29. Ai-Aql, Z. S., Alagl, A. S., Graves, D. T., Gerstenfeld, L. C. & Einhorn, T. A. Molecular mechanisms controlling bone formation during fracture healing and distraction osteogenesis. J.
Dent. Res. 2008; 87:107–118
30. Kon, T. ve ark. Expression of osteoprotegerin, receptor activator of NF‑κB ligand (osteoprotegerin ligand) and related proinflammatory cytokines during fracture healing. J. Bone Miner. Res. 2001; 16:1004–1014
31. Lienau, J. ve ark. Differential regulation of blood vessel formation between standard and delayed bone healing. J. Orthop. Res. 2009; 27:1133–1140
32. Marsell, R. & Einhorn, T. A. The biology of fracture healing. Injury. 2011; 42:551–555 33. Cho, T. J., Gerstenfeld, L. C. & Einhorn, T. A. Differential temporal expression of members
of the transforming growth factor β superfamily during murine fracture healing. J. Bone Miner.
Res. 2002; 17:513–520
34. Perren, S. M. Evolution of the internal fixation of long bone fractures. The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new balance between stability and biology. J. Bone Joint Surg. Br. 2002; 84:1093–1110
49
35. Perren, S. M. & Claes, L. FRACTURE MANAGMENT in AO PRİCİPLES of FRACTURE MANAGMENT (eds Rüedi, T. P. & Murphy, W. M.) 7–30 (Thieme-Verlag, Stuttgart-New York), 2000.
36. Willenegger, H., Perren, S. M. & Schenk, R. Primary and secondary healing of bone fractures.
Chirurg. 1971; 42:241–252
37. LİPPİNCOT WİLLİSMS & WİLLİAMS © Claes, L. E. & Ito, K. in Basic Orthopedic Biomechanics and Mechano-Biology, 3rd Ed. (eds Mow, V. C. & Huiskes, R) (Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005: 563–584
38. Claes, L. E. & Heigele, C. A. Magnitudes of local stress and strain along bony surfaces predict
38. Claes, L. E. & Heigele, C. A. Magnitudes of local stress and strain along bony surfaces predict