Pozitif tahmin gücü Negatif tahmin gücü Toplam doğruluk Alın aynası 0.000 0.111 0.962 0.727 0.542 0.556 El otoskopu 0.000 0.569 0.974 0.953 0.712 0.782 Otomikroskopi 0.004 0.805 1.00 1.00 0.849 0.907 Video- endoskopi 0.500 0.972 1.00 1.00 0.975 0.986 * Ki-kare testi.
Alın aynası ile otoskopik muayenede 16 ana parametrenin 7’sinde (%43.8) (buşon, sekresyon, retraksiyon cebi, kolesteatom, miringoskleroz, Valsalva manevrası ve Toynbee manevrasının saptanması), el otoskopu ile muayenede 16 ana parametrenin 4’ünde (%25) (retraksiyon cebi, miringoskleroz, Valsalva ve Toynbee manevralarının saptanması), otomikroskop ile muayenede 16 ana parametrenin 2’sinde (%12.5) (retraksiyon cebi ve Toynbee manevrasının saptanması) altın standart ile kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanırken, video-endoskop ile otoskopik muayenede 16 ana parametrenin hiçbirisinde altın standart ile kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p<0.05). Alın aynası ile otoskopik muayenede 77 alt parametrenin 20’sinde (%25.9) (arka-üst ve ön-alt kadran zar perforasyonu, zarın santral perforasyonu, zarda pars flaccida perforasyonu, pars tensa ve dış kulak yolunda buşon, ışık üçgeninin durumu, ön alt ve arka alt kadrandaki miringoskleroz, arka-üst kemik anulus ve attikde erozyon, manibrium, anulus, korda timpani, inkus, stapes, östaki borusu timpanik orifisi, promontorium, yuvarlak ve oval pencerenin saptanması), el otoskopu ile muayenede 77 alt parametrenin 13’ünde (%16.9) (arka-üst kadran zar perforasyonu, ön-alt kadran zar perforasyonu, pars flaccida perforasyonu, pars tensadaki buşon, ışık üçgeninin durumu, ön alt kadrandaki miringoskleroz, arka-üst kemik anulusta erozyon, manibrium, inkus, stapes, östaki borusu timpanik orifisi, promontorium ve yuvarlak pencerenin saptanması), otomikroskop ile muayenede 77 alt parametrenin 9’unda
(%11.6) (arka üst kadran zar perforasyonu, ışık üçgeninin durumu, arka-üst kemik anulusta erozyon, manibrium, inkus, stapes, östaki borusu timpanik orifisi, promontorium, yuvarlak pencerenin saptanması), video-endoskop ile otoskopik muayenede 77 alt parametrenin 1’inde (%1.3) (inkusun saptanması) altın standart ile kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.05). Toplam doğruluk değeri olarak 0.90’nın altını istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul ettiğimizde alın aynası ile otoskopik muayenede 16 ana parametrenin 7’sinde (%43.8), el otoskopu ile muayenede 5’inde (%31.3) altın standart ile kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanırken, otomikroskop ve video-endoskopi ile muayenede hiçbir ana parametrede anlamlı fark saptanmadı (Tablo 20).
Tablo 20. Ana ve alt parametrelerin toplamda altın standart ile karşılaştırılması n=16 Ana parametreler n=77 Alt parametreler
n
p*n
p**n
p* Alın aynası 7 (%43.8) 7 (%43.8) 20 (%25.9) El otoskopu 4 (%25) 5 (%31.3) 13 (%16.9) Otomikroskopi 2 (%12.5) 0 (%0) 9 (%11.6) Video-endoskopi 0 (%0) 0 (%0) 1 (%1.3)* : Ki-kare testi, altın standart ile karşılaştırıldığında p<0.05 olan parametre sayısı ** : Toplam doğruluk değeri <0.90 olan hasta sayısı
Alın aynası ile otoskopik muayenede 14 temel parametrenin 10’unda (%71.4) (buşon, sekresyon, sekresyon tipi, ışık üçgeni, kolesteatom, Valsalva ve Toynbee manevraları, manibrium, anulus, promontorium), el otoskopu ile muayenede 14 temel parametrenin 6’sında (%42.9) (sekresyonun tipi, ışık üçgeni, Valsalva ve Toynbee manevraları, manibrium, promontorium), otomikroskop ile muayenede 14 temel parametrenin 4’ünde (%28.6) (ışık üçgeni, Toynbee manevrası, manibrium, promontorium) altın standart ile kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmasına karşın, video-endoskop ile otoskopik muayenede 14 temel parametrenin hiçbirinde altın standart ile kıyaslandığında anlamlı fark bulunmadı (p<0.05). Duyarlılık (sensitivite) değeri olarak 0.70 değeri sınır kabul edildiğinde, alın aynası ile otoskopik muayenede 14 temel parametrenin 8’inde (%57.1), el otoskopu ile muayenede 14 temel parametrenin 6’sında (%42.9) düşük duyarlılık bulunmasına karşın, otomikroskop veya video-endoskop ile otoskopik muayenede 14 temel parametrenin tümünde yüksek duyarlılık görüldü. Seçicilik (spesifite) değeri olarak 0.70 değeri sınır kabul edildiğinde, dört otoskopik muayene tekniğinin de 14 temel parametreyi saptamada yüksek seçiciliğe sahip olduğu görüldü. Pozitif tahmin gücü değeri olarak 0.70 değeri sınır kabul edildiğinde, alın aynası ile otoskopik muayenede 14 temel parametrenin 3’ünde (%21.4), el otoskopu ile muayenede 14 temel parametrenin 1’inde (%7.1) düşük pozitif tahmin gücü mevcut iken, otomikroskop veya video-endoskop ile otoskopik muayenede 14 temel parametrenin tümünde de o parametreyi saptamada yüksek pozitif tahmin gücüne sahip olduğu görüldü. Negatif tahmin değeri olarak 0.70 değeri sınır kabul edildiğinde, alın aynası ile otoskopik muayenede 14 temel parametrenin 5’inde (%35.7), el otoskopu ile muayenede 14 temel parametrenin 3’ünde (%21.4), otomikroskopi ile muayenede 14 temel parametrenin 1’inde (%7.1) düşük negatif tahmin gücü olduğu, video-endoskopi ile muayenede 14 temel parametrenin hiçbirinde o parametreyi saptamada düşük negatif tahmin gücü olmadığı görüldü. Toplam doğruluk değeri olarak 0.90 değeri sınır kabul edildiğinde alın aynası ile otoskopik muayenede 14 temel parametrenin 8’inde (%57.1), el otoskopu ile otoskopik muayenede 14 temel parametrenin 5’inde (%35.7), otomikroskopi ile muayenede 14 temel parametrenin 1’inde (%7.1) düşük toplam doğruluk değerine sahip olduğu, video-endoskop ile otoskopik muayenede 14 temel parametrenin hiçbirinde o parametreyi saptamada düşük toplam doğruluk değerine sahip olmadığı görüldü (Tablo 21).
Çalışmadaki hastaların yaş, cinsiyet, protokol numarası, otoskopik muayene değerlendirme formundaki bulgular gibi verilerle ilgili dökümentasyonu Ek 4’deki CD’de verilmiştir.
Tablo 21. Temel parametrelerin dört otoskopik muayene yöntemine göre altın standartla karşılaştırılması n=14 p* D S PTG NTG TDD Alın aynası 10 8 0 3 5 8 El otoskopu 6 6 0 1 3 5 Otomikroskopi 4 0 0 0 1 1 Video- endoskopi 0 0 0 0 0 0
*: Ki-kare testi, p<0.05, D: Duyarlılık (sensitivite) değeri, <0.70, S: Seçicilik (spesifite) değeri, <0.70, PTG: Pozitif tahmin gücü, <0.70, NTG: Negatif tahmin gücü, <0.70, TDD: Toplam doğruluk değeri, <0.90
Alın aynası ile otoskopik muayenede 12 ayrıntılı parametrenin 8’inde (%66.7) (orta kulağın mukozasının durumu, retraksiyon cebi, miringoskleroz, korda timpani, inkus, stapes, östaki borusu timpanik orifisi, yuvarlak pencere), el otoskopu ile muayenede 12 ayrıntılı parametrenin 7’sinde (%58.3) (orta kulağın mukozasının durumu, retraksiyon cebi, miringoskleroz, inkus, stapes, östaki borusu timpanik orifisi ve yuvarlak pencere), otomikroskop ile muayenede 12 ayrıntılı parametrenin 5’inde (%41.7) (retraksiyon cebi, inkus, stapes, östaki borusu timpanik orifisi ve yuvarlak pencere) altın standart ile kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanırken video-endoskop ile otoskopik muayenede 12 ayrıntılı parametrenin sadece 1’inde (%8.3) (inkus) anlamlı fark saptandı (p<0.05). Duyarlılık değeri olarak 0.70 değeri sınır kabul edildiğinde alın aynası ile otoskopik muayenede 12 ayrıntılı parametrenin 10’unda (%83.3), el otoskopu ile muayenede 9’unda (%75), otomikroskopi ile muayenede 4’ünde (%33.3) o parametreyi saptamada düşük duyarlılığa sahip olduğu görülürken, video-endoskopi ile muayenede 12 ayrıntılı parametrenin hiçbirinde düşük duyarlılık saptanmadı. Seçicilik değeri olarak 0.70 değeri sınır kabul edildiğinde, dört otoskopik muayene tekniğinin de 12 ayrıntılı parametreyi saptamada yüksek seçiciliğe sahip olduğu görüldü. Pozitif tahmin gücü olarak 0.70 değeri sınır kabul edildiğinde, alın aynası ile otoskopik muayenede 12 ayrıntılı parametrenin 7’sinde (%58.3), el
otoskopu ile muayenede 5’inde (%41.7), otomikroskopi ile muayenede 1’inde (%8.3) düşük pozitif tahmin gücüne sahip olduğu, video-endoskop ile otoskopik muayenede ise 12 ayrıntılı parametrenin tümünde de o parametreyi saptamada yüksek pozitif tahmin gücüne sahip olduğu görüldü. Negatif tahmin gücü olarak 0.70 değeri sınır kabul edildiğinde alın aynası ile otoskopik muayenede 12 ayrıntılı parametrenin 3’ünde (%16.6), el otoskopu ile muayenede 2’sinde (%16.6) düşük negatif tahmin gücüne sahip olduğu, otomikroskop veya video- endoskop ile otoskopik muayenede ise 12 ayrıntılı parametrenin hepsinde de o parametreyi saptamada yüksek negatif tahmin gücüne sahip olduğu görüldü. Toplam doğruluk değeri olarak 0.90 değeri sınır kabul edildiğinde, alın aynası ile otoskopik muayenede 12 ayrıntılı parametrenin 8’inde (%66.7), el otoskopu ile muayenede 8’inde (%66.7), otomikroskop ile muayenede 2’sinde (%16.6) düşük toplam doğruluk değerine sahip olduğu, video-endoskop ile otoskopik muayenede ise 12 ayrıntılı parametrenin tümünde de o parametreyi saptamada yüksek toplam doğruluk değerine sahip olduğu görüldü (Tablo 22).
Temel ve ayrıntılı parametrelerin dört otoskopik muayene yöntemine göre p değeri, duyarlılık, seçicilik, pozitif tahmin gücü, negatif tahmin gücü ve toplam doğruluk değerleri Tablo 23’te gösterilmiştir.
Tablo 22. Ayrıntılı parametrelerin dört otoskopik muayene yöntemine göre altın standartla karşılaştırılması n=12 p* D S PTG NTG TDD Alın aynası 8 10 0 7 3 8 El otoskopu 7 9 0 5 2 8 Otomikroskopi 5 4 0 1 0 8 Video- endoskopi 1 0 0 0 0 0
*: Ki-kare testi, p<0.05, D: Duyarlılık (sensitivite) değeri, <0.70; S: Seçicilik (spesifite) değeri, <0.70; PTG: Pozitif tahmin gücü, <0.70, NTG: Negatif tahmin gücü, <0.70; TDD: Toplam doğruluk değeri, <0.90
Tablo 23. Temel ve ayrıntılı parametrelerin dört otoskopi yöntemine göre p değeri, duyarlılık, seçicilik, Pozitif tahmin gücü, Negatif tahmin gücü ve toplam doğruluk değerlerinin gösterilmesi (1-14 temel, 15-26 ayrıntılı parametre)
p* değeri Duyarlılık % Seçicilik % PTG % NTG % Toplam doğruluk %
Parametreler 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1- Perforasyon 0.392 0.248 0.375 0.125 65 70 98 1 85 90 96 96 73 80 93 93 80 83 99 1 77 82 97 97
2- Buşon 0.031 0.063 1.00 1.00 81 84 97 100 100 100 100 100 100 100 100 100 95 96 99 100 96 97 99 100
3- Sekresyon 0.001 0.065 1.00 1.00 46 68 100 100 99 99 99 100 92 97 97 97 89 93 100 100 89 93 99 99
4- Sekresyon tipi 0.001 0.003 ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** **
5- Kulak zarı rengi ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** **
6- Işık üçgeni 0.004 0.001 0.009 ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** 7- Kolesteatom 0.039 0.180 1.00 1.00 23 46 100 100 99 99 100 100 60 75 100 100 93 95 100 100 92 94 100 100 8- Hava-sıvı seviye 0.648 1.00 1.00 1.00 0 62 88 100 92 99 100 100 0 71 100 100 94 98 99 100 87 97 99 100 9- Zarda bombeleşme 0.500 1.00 1.00 1.00 100 100 100 100 99 99 100 100 50 67 100 100 100 100 100 100 99 99 100 100 10-Valsalva 0.001 0.001 0.250 1.00 24 75 96 99 95 100 100 100 80 100 100 100 61 83 97 99 64 89 98 99 11-Toynbee 0.001 0.001 0.006 1.00 24 37 84 100 93 92 99 100 73 78 98 100 60 65 88 100 62 74 92 100 12-Manibrium 0.001 0.001 0.001 1.00 54 65 88 100 100 100 100 100 100 100 100 100 6 7 19 100 55 66 89 100 13-Anulus 0.001 1.00 0.625 0.250 70 97 99 100 71 75 85 85 98 97 98 98 10 33 80 100 70 94 97 98 14-Promontorium 0.001 0.001 0.001 0.500 11 57 81 97 96 97 100 100 73 96 100 100 54 71 85 97 56 78 91 99
15-Orta kulak mukoza 0.001 0.001 ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** **
16-Granulasyon 0.549 0.365 0.125 1.00 0 37 43 100 97 98 100 100 0 92 100 100 95 96 97 100 93 95 97 100 17-Retraksiyon cebi 0.001 0.001 0.001 1.00 2 7 76 98 97 100 100 100 2 100 100 100 61 63 87 99 60 64 90 99 18-Miringoskleroz 0.001 0.001 0.625 1.00 14 25 93 95 99 99 99 99 87 92 98 98 74 76 97 98 74 77 97 98 19-Korda timpani 0.031 0.115 0.350 1.00 0 0 82 93 97 96 98 100 0 0 96 100 90 90 93 99 88 87 91 99 20-İncus 0.001 0.001 0.001 0.016 11 19 67 89 88 89 100 100 39 55 100 100 50 60 81 93 56 60 86 95 21-Stapes 0.001 0.001 0.001 0.063 0 0 34 87 97 99 100 100 0 0 100 100 74 75 82 96 73 74 84 97 22-Stapes tendonu 0.229 0.333 0.687 0.500 44 52 60 80 92 96 99 100 59 68 75 100 76 80 97 99 72 84 96 99
23-Stapes arka bacağı 0.115 0.098 1.00 1.00 68 72 100 100 89 93 100 100 76 84 100 100 62 74 100 100 75 78 100 100
24-Tuba ağzı 0.001 0.001 0.004 1.00 8 13 76 97 99 100 100 100 75 100 100 100 76 77 93 99 76 78 94 99
25-Oval pencere 0.375 0.375 0.625 1.00 0 0 25 100 99 99 100 100 0 0 50 100 97 97 98 100 97 97 97 100
26-Yuvarlak pencere 0.001 0.001 0.016 1.00 0 0 73 100 98 99 100 100 76 85 100 100 96 97 95 100 98 96 95 100
*: Ki-Kare testi; **: Tablo 2x2 olmadığı durumlarda değerler hesaplanamamaktadır.
1: Alın aynası ile muayene, 2: El otoskopu ile muayene, 3: Otomikroskop ile muayene, 4: Video-endoskop ile muayene, PTG: Pozitif tahmin gücü, NTG: Negatif tahmin gücü
TARTIŞMA
Otoskopik muayene, kulak hastalıklarının tanısında en önemli aşamalardan birisidir. Dikkatli bir otoskopi ile çoğu kulak hastalığının tanısı konulabilir. Fakat dar anatomik yapı, mikroanatomi ve kavite içi muayene zorunluluğu nedeniyle dış kulak ve orta kulak (kulak zarı; perforasyon varsa orta kulak yapıları) aydınlatılarak ve büyütülerek muayene edilme durumundadır.
Kulak burun boğaz muayenesinin ana unsurlarından biri olan otoskopik muayene için sıklıkla dört yöntem kullanılmaktadır. Bunlar alın aynası ile otoskopik muayene, el otoskopu ile muayene, otomikroskopi ile muayene ve video-endoskopi ile otoskopik muayenedir (2). Çalışmamızda hastaların kulakları sırasıyla alın aynası, el otoskopu, otomikroskop ve video- endoskop yöntemleri ile muayene edildi. Kulakların muayenesine klinik pratikte daha sık kullanılan, daha az ekipman gerektiren yöntem olan alın aynası ve el otoskopu yöntemi ile başlanıp, bunu takiben otomikroskopi ve video-endoskopi yöntemleri ile devam edildi. Bu sıralama her ne kadar genel kulak burun boğaz pratiğinde uyguladığımız muayene sırası olsa da, farklı yapıldığı takdirde çalışmamızda farklı sonuçların elde edilmesine neden olabilirdi. Bu nedenle sıralamanın bu şekilde yapılmış olması hipotezimizi kurarken bir önyargı izlenimi verebilir ve sonuçlarımızın değerlendirilmesinde bir eğilim varmış izlenimi oluşturabilir. En basitten ve tarihsel olarak ilk uygulanandan, en son modern cihazların kullanımına doğru yaptığımız mevcut sıralamanın çalışmanın sonuçlarının yorumu açısından bir problem oluşturmayacağı kanaatindeyiz.
Alın aynası ve el otoskopu ile otoskopik muayene, yaygın olarak kullanılan otoskopik muayene yöntemleri olmakla beraber, detayları göstermede yetersiz olabilir ve bazen yanlış tanıya neden olabilir. Otomikroskop, 50 yılı aşkın bir süredir hem kulak muayenesinde hem
de kulak cerrahisinde kullanılan önemli bir alettir. Bakış açısına ve görüşü kısıtlayan dış kulak yolu anatomik yapısına bağlı olarak sınırlı bir görüş sağlar.
Otomikroskop ile alınan görüntü kayıtları spekülümün boyutlarının kısıtlayıcı olmasından dolayı belli alanları içermektedir. Kulak spekülümünün dış kulak yolunun en dar yerinden geçmesi gerekmesi ve mikroskopun lensi ile kulak spekülümü arasındaki mesafenin uzun olmasından dolayı kulak zarının bir bütün olarak görülebilmesi imkansızdır. Çocukların kulak yolunun daha dar olması ve erişkine göre kooperasyon kurmanın zorluğu nedeniyle çocuklarda bu problem daha büyüktür. Bunun yanı sıra alanların derinliği mikroskop ile daha azdır. Video-endoskopi, iyi odaklanmış, daha büyük ve net olan kulak zarı görüntüleri sağlar. Video-endoskopinin primer avantajı, tüm anuler ligamanı da içine alacak şekilde timpanik membranın tamamını gösterebilmesidir. Ayrıca video-endoskopi timpanik membranın görüntüsünü sadece klinisyene değil aynı zamanda hastaya da monitörden görebilme imkanı tanır. Bu monitörize edebilme, cerrahi tedavi olan hastalara hastalığı ile ilgili durumu daha iyi açıklayabilmenin yanı sıra medikolegal amaçla dökümentasyonu da sağlar (2).
Video destekli endoskopi, otoskopiye bağlı teşhiste beceriyi arttırmada yararlı bir metottur (3). Timpanik membranın görüntü kayıtlarını alabilmek için üç genel seçenek vardır. Bunlar, kamera bağlantılı bir otomikroskop, oto-endoskopik sistem veya video-endoskopik sistem ile olabilmektedir (27). Video-endoskop ile otoskopik muayeneyi primer olarak veterinerler, kulak burun boğaz hekimleri, odyologlar ve otit araştırmacıları kullanırlar (2,28,29). Video-endoskop ile otoskopik muayene, dış kulak yolu ve timpanik membrandaki anatomi ve patolojiyi dökümente etmede, öğrenmede ve öğretmekte en pratik ve etkili metottur. Ayrıca, video endoskopi ile otoskopik muayene timpanik membran patolojisi olan otitis medialı hastaların iletim tipi işitme kaybının kaynağını anlamada daha iyi bir seçenek sunar. Video-endoskop ile otoskopik muayenenin diğer bir avantajı da video-endoskopun otomikroskoptan daha ucuz olmasıdır (2). Video-endoskopi ile otoskopi sistemi, endoskopik teknolojiyi kullanarak timpanik membranın video görüntülerini bir monitör üzerinde hekime, aileye, hastalara ve eğitim alanlara gösterme imkanı sağlar (30).
Çalışmamızda orta kulakta gerek perforasyon yoluyla, gerekse zar üzerinden görülmesi gerekli yapıları saptamada dört otoskopik muayene yöntemi arasında belirgin farklar saptandı. Anulusu görülebilen 144 kulağın alın aynası ile %69.4’ünde, el otoskopu ile %97.2’sinde, otomikroskop ile %99.3’ünde, video-endoskop ile %100’ünde anulus saptanabildi. Anulusu saptamada alın aynası yöntemi yetersiz olarak bulundu. Bunun yanı sıra, korda timpaninin gölgesini saptamada da alın aynası yöntemi yetersiz olarak bulundu.
Anulus ve korda timpaninin gölgesini saptamada diğer üç otoskopik muayene yönteminin ise yeterli olduğu görüldü.
Manibriumu saptamada çalışmamızdaki verilere göre alın aynası, el otoskopu ve otomikroskopi yöntemleri altın standarttan daha kötü iken, video-endoskop ile arasında anlamlı fark saptanmadı. Verilerin sonucuna göre, manibriumun saptanması en iyi video endoskopi ile olmaktadır. Manibriumu saptanabilen 147 kulağın alın aynası ile %53.7’sinde, el otoskopu ile %65.3’ünde, otomikroskop ile %88.4’ünde, video-endoskop ile %100’ünde manibrium saptanabildi. İnkusu saptanmada dört otoskopik muayene yöntemi de yetersiz olarak bulundu. İnkusu saptanabilen 63 kulağın alın aynası ile %11.1’inde, el otoskopu ile %19’unda, otomikroskop ile %66.6’sında, video-endoskop ile %88.8’inde inkus saptanabildi.
Çalışmamızda stapesi saptamada alın aynası, el otoskopu yöntemlerinin yetersiz olduğu görülürken, otomikroskopi ve video-endoskopi yöntemleri yeterli olarak bulundu. Stapesi saptanabilen 38 kulağın alın aynası ve el otoskopu ile hiçbirinde stapes saptanamazken, otomikroskop ile %34.2’sinde, video-endoskop ile %86.8’inde stapes saptanabildi. Östaki borusunun timpanik orifisini ve promontoriumu saptamada alın aynası, el otoskopu ve otomikroskopi yöntemleri altın standarttan daha kötü iken, video-endoskopi yöntemi ise östaki borusunun timpanik orifisini ve promontoriumu saptamada başarılı olarak bulundu. Östaki borusunun timpanik orifisi saptanabilen 37 kulağın alın aynası ile %7.8’inde, el otoskopu ile %13.1’inde, otomikroskop ile %76.3’ünde, video-endoskop ile %100’ünde östaki borusunun timpanik orifisi saptanabildi. Promontoriumu saptanabilen 72 kulağın alın aynası ile %11.1’inde, el otoskopu ile %56.9’unda, otomikroskop ile %80.5’inde, video- endoskop ile %97.2’sinde promontorium saptanabildi. Çalışmamızdaki verilerin sonucuna göre, orta kulaktaki anatomik yapıları değerlendirmede alın aynası ve el otoskopu yöntemleri yetersiz kalırken, otomikroskopi ve video-endoskopi yöntemleri yeterli olarak bulundu. Bu dört yöntemden orta kulaktaki anatomik yapıları saptamada en iyi yöntem video-endoskop ile otoskopik muayene olduğu görüldü.
Son yapılan çalışmalar pediatri eğitimi alanlar ve asistanlarda otoskopik tanı becerilerinde bazı eksiklikleri ortaya çıkarmıştır (31-33). Geleneksel olarak, otoskopik becerinin eğitici birinin eşliğinde tekrarlayan muayeneler sonrası gelişeceği düşünülmektedir (34). Bazı eğitimciler ve araştırmacılar, timpanik membranın video görüntülerini veya sadece görüntülerini değerlendiren çeşitli modaliteleri birleştirdi (35-38). Genel olarak otoskopik muayeneyi öğrenmede kabul edilen görüş yapılabildiği kadar otoskopik muayene yapılıp bu şekilde becerinin artacağı yönündedir. Bu, kulak fotoğrafları olan ana kaynak kitaplara bakılarak da yapılabilir. Ne yazık ki bu şekilde yapılarak tanı koyma becerisinin çok az arttığı
birçok kişi tarafından kabul edilmektedir. Endoskopun ucu kulak yoluna sokularak alınan timpanik membran fotoğrafı ile daha tecrübeli otolojistlerle birlikte muayene sırasında veya daha sonrasında değerlendirme şansı olabilmektedir (35).
Otitis medianın tedavisinde antibiotiklerin sık olarak kullanılması, akut otitis mediaya sıklıkla neden olan patojenlere karşı direnç gelişmesinde etken faktörlerden biri olduğuna inanılmaktadır (39). Bundan dolayı, akut otitis mediaya klinik olarak kesin tanı konulabilme geliştirilirse antibiotik kullanımında belirgin olarak azalma olacaktır (40-42). Son yapılan bir çalışmada, 27 kişilik bir pediatri asistan grubunun muayenesindeki orta kulak bulguları ile pediatrik kulak burun boğaz hekimlerinin muayene bulguları karşılaştırıldığında çok az bir uyum saptanabilmiştir (43). Efüzyonlu otitis media ve akut otitis media, kronik otitis medianın oluşumunda etkendir. Efüzyonlu otitis media ve akut otitis media arasında sıklıkla bir geçiş vardır ve iki durum tanıda birbiriyle karışabilmektedir. Ne yazık ki otitis medianın tedavisinde ilk adım akut otitis media, efüzyonlu otitis media, orta kulakta sıvı olmaksızın retraksiyon ve normal timpanik membranı birbirinden kesin olarak ayırabilmektir (40,44-46). Eğer hastada akut otitis media mevcutsa timpanik membran pozitif basınç altındadır (bombeleşme) ve bakteriyel patojen %90’nın üzerinde izole edilebilir (47). Hastada efüzyonlu otitis media varsa tipik olarak timpanik membran ya negatif basınç altındadır (retraksiyon) ya da normal pozisyonundadır (48). Akut otitis mediayı tanımada bir hekimin timpanik membranı muayenesi sonucu tanıyı koyması dışında herhangi bir spesifik veya sensitif değer yoktur (48-50). Çalışmamızda kulak zarındaki retraksiyon cebini saptamada alın aynası, el otoskopu ve otomikroskopi yöntemleri yetersiz, video-endoskopi yöntemi yeterli bulundu. Kulak zarında retraksiyon cebi olan 58 kulağın alın aynası ile %1.7’si, el otoskopu ile %6.8’i, otomikroskop ile %75.8’i saptanırken video-endoskop ile %98.2’si saptanmıştır. Bu retraksiyon cebi parametresi, kronik otitis mediada tanınması gereken önemli bir bulgu olup hastalığın tedavi kararını vermede çok değerli olduğu bilinmektedir.
Kolesteatom tedavisinde en önemli aşama kolesteatomdan korunmadır. Kolesteatoma gidecek retraksiyon ceplerinin ve buralarda epitel göçünün bozulmasının erkenden saptanması çok önemlidir. Retraksiyon ceplerinin büyük bir çoğunluğu çalışmamızda da gösterildiği gibi alın aynası ve el otoskopu yöntemlerinde gözden kaçmaktadır. Otomikroskop ile muayenede de az da olsa bakış açısı ve mikroskopun kalitesi ile ilgili olabileceğini düşündüğümüz ve muayene edenin tecrübesine de bağlı olarak yanılgılar görülebilir (51). Buna karşın, video- endoskop ile otoskopik muayene, endoskopun geniş görüş açısı nedeniyle özellikle derin retraksiyon ceplerinin ve pre-kolesteatomun saptanmasında çalışmamızda da gösterildiği gibi oldukça önemli bir yere sahiptir.
Efüzyonlu otitis mediada zarın mobilitesinin değerlendirilmesinin tanı ve tedavide önemli bir yer oluşturduğu bilinmektedir. Bu amaçla yapılan Valsalva ve Toynbee manevralarını saptamada dört muayene yöntemi kıyaslandığında, Valsalva manevrasının saptanmasında alın aynası ve el otoskopu yöntemleri yetersiz, otomikroskopi ve video- endoskopi yöntemleri ise yeterli bulundu. Valsalva manevrası pozitif olan 67 kulağın alın aynası ile %23.8’i, el otoskopu ile %74.6’sı, otomikroskop ile %95.5’i, video-endoskop ile %98.5’i saptanabildi. Toynbee manevrasının saptanmasında alın aynası, el otoskopu ve otomikroskopi yöntemleri yetersiz iken, video-endoskopi yöntemi yeterli olarak bulundu. Toynbee manevrası pozitif olan 67 kulağın alın aynası ile %23.8’i, el otoskopu ile %37.3’ü, otomikroskop ile %83.5’i, video-endoskop ile %100’ü saptanabildi. Hem Valsalva hem de Toynbee manevralarını saptamada video-endoskop ile otoskopik muayene yönteminin altın standarda çok yakın bir tanı yöntemi olduğu görülmektedir.
Kronik otitis media, hem primer basamak hekimlerinin hem de otolojistlerin tanıması ve bunun sonucuna göre hareket edilmesi gereken bir durumdur (35). Timpanik membranın kronik efüzyonlu otitis mediada retraksiyon, atelektazi, timpanosklerozis ve fibrozis gibi birçok patolojik değişikliğe uğradığı bilinmektedir (51-54). Çalışmamızda miringosklerozun varlığının saptanmasında alın aynası ve el otoskopu yöntemleri altın standarttan daha kötüydü. Otomikroskop veya video-endoskop ile otoskopik muayene ise miringosklerozun saptanmasında yeterli bulundu. 44 miringosklerozlu kulağın alın aynası ile %13.6’sı, el otoskopu ile %25’i, otomikroskop ile %93.1’i, video-endoskop ile %95.4’ü saptanabilmiştir. Kolesteatomun varlığının saptanmasında alın aynası yöntemi yetersiz, diğer üç yöntem ise yeterli bulundu. Kolesteatomun saptanmasında otomikroskopi ve video-endoskopi yöntemleri altın standarda eşit değerdeydi. On üç kolesteatomlu vakanın alın aynası ile %23’ü, el otoskopu ile %46.1’i saptanabilirken, otomikroskop ve video-endoskop ile otoskopik muayenede %100’ü de saptanabilmiştir. Miringoskleroz ve kolesteatom parametrelerini saptamada alın aynası ve el otoskopu yönteminin yetersizliği otoskopik muayenede otomikroskopi ve video-endoskopi yöntemlerinin tanıdaki değerini ve önemini daha da arttırmaktadır.
Otomikroskop ve video-endoskopun orta kulak cerrahisinde de önemli katkıları vardır. Bu cihazlar olmadan güvenli bir orta kulak cerrahisi yapılamaz. Genellikle, orta kulak cerrahisi otomikroskop ile yapılmakta ve özellikle kolesteatom cerrahisinde video-endoskop ile peroperatif kontrol yapılmaktadır (55). Dış kulak yolundaki krutlar ve buşonlar nedeniyle yeterli otoskopik bakı yapılamayabilir. Böyle durumlarda otomikroskop ile muayene, diğer muayene yöntemlerinden daha avantajlıdır. Çünkü bu muayene sırasında dış kulak yolu
temizliği ve müdahalesi daha güvenli bir şekilde uygulanabilmektedir. Örneğin pek bir belirti