PROGNOSTİK DEĞERLENDİRME STRATEJİSİ

PE tanısıyla eşzamanlı olarak, risk sınıflaması ve tedavi kararının verilmesinde prognostik değerlendirme yapılması gerekir. PE’de risk gruplamasının aşamaları vardır; hemodinamik durum değerlendirmesi ile başlar ve laboratuvar testlerinin yardımıyla devam eder. Şok ya da persistan arteriyel hipotansiyon varlığında, yüksek riskli PE tanısı konur ve bu, özgül tedavi gerektiren, yaşamı tehdit eden acil bir durumdur(164,176).

Şok veya hipotansiyon olmayan hastalar olumsuz erken sonuç riski yüksek değildir. Grupta PE tanısı onaylandıktan sonra bu tedavi stratejisi ve hastanede yatış süresini etkileyebilir, bu nedenle bir risk sınıflaması düşünülmelidir. Bu hastalarda, risk değerlendirmesi, orta ve düşük risk arasındaki ayrım, bir klinik prognostik skor, tercihen PESI (Tablo 16 ) ile başlamalıdır.

PESİ Sınıf I ya da II ya da 0 (basitleştirilmiş PESİ) ise olumsuz sonuç azdır. Öte yandan PESI sınıf III-V olan hastaların 30 günlük mortalitesi % 24.5 ve s PESI ≥1 %11’dir. Buna göre, normotansif hastaların in PESI Class ≥ III ve sPESI I ≥ 1 bir ara-risk grubunu teşkil etmektedirler(Tablo 18).

Bu kategori içerisinde, daha fazla risk değerlendirmesi PE kaynaklı akut basınç yüküne yanıt olarak oluşan RV durumu dikkate alınmalıdır. Dolaşımda (pozitif kardiyak troponin testi) ve yüksek kardiyak biyobelirteç seviyeleri (ekokardiyografi veya BT anjiyografi) tarafından her iki RV disfonksiyonu gösteren hastaları bir ara-yüksek-risk kategorisinde sınıflandırılır gerekir.

Sağ ventrikul işlev bozukluğu ya da miyokart hasarı ile ilgili kanıt bulunmayan, hemodinamik açıdan stabil hastalarda düşük riskli PE söz konusudur. Yüksek riskli olmayan PE’nin söz konusu olduğu bir hasta, miyokart işlev bozukluğu belirteçlerinden en az biri ve miyokart hasarı belirteçlerinden en az biri değerlendirilmişse, düşük riskli PE kategorisine alınabilir. Rutin olarak toplanan klinik veriler ve laboratuvar verilerinin de, ağırlıklı bir puana entegre edilmeleri halinde, akut PE’de prognostik değeri olabilir (Tablo 17).

45

Tablo 17: Pulmoner Emboli’de prognostik değerlendirme tablosu

Tavsiyeler; prognostik değerlendirme SINIF DÜZEY

• Yüksek riskli ve yüksek riskli olmayan PE’ye bağlı erken mortalite gözlenen hastaların ayrımı için şüpheli ve/veya doğrulanmış PE’ye yönelik olarak başlangıçta, şok ve hipotansiyon varlığına dayalı risk sınıflaması yapılması tavsiye edilmektedir

I B

• Yüksek riskli olmayan PE hastalarının, görüntülemeye ve sağ ventrikül işlev bozukluğu ile miyokart hasarı belirteçlerine dayanarak, orta ya da düşük riskli PE alt gruplarına ayrılması düşünülmelidir

IIa B

Hastanın aynı zamanda önceden var olan durumunu ve komorbiditelerini de göz önüne alan böyle bir puan, aksi takdirde düşük riskli PE grubunda olabilecek hastaların erken taburcu edilmesini ve ayaktan tedavisini düşünürken yardımcı olabilir.

PE, tanımlanabilir zemin hazırlayan herhangi bir etken olmaksızın da ortaya çıkabilir; ancak bu etkenlerden biri ya da daha fazlası genellikle belirlenebilir (ikincil PE). İdiyopatik ya da uyarılmamış PE görülen hastaların oranı, Uluslararası Eşgüdümlü Pulmoner Emboli Kayıt Sistemi’nde(International Cooperative Pulmonary Embolism Registry: ICOPER) %20 olarak bildirilmiştir(31).

Tablo 18: Pulmoner Emboli hastalarının erken mortalite riskine göre sınıflandırılması

Erken mortalite riski Risk parametresi ve skoru

Şok ve hipotansiyon PESI class III-V or sPESI >1a Signs of RV dysfunction on an imaging testb Cardiac laboratory biomarkers Yüksek + + + +

Orta Orta-yüksek - + Her ikisi(+)

Orta-düşük - - Biri veya hiçbiri(+)

46

Pulmoner arter yatağının embolik tıkanma yükünün anatomik dağılımı, anjiyografi (Miller ve Walsh puanları) (182)(183) spiral BT (obstrüksiyon indeksi)(180) ya da akciğer sintigrafisi (177) ile değerlendirilebilir. Buna karşılık, risk gruplamasında anatomik değerlendirme, PE’nin işlevsel (hemodinamik) sonuçlarına dayalı değerlendirmeye göre daha az anlam taşır ve günümüzde prognostik amaçlarla kullanılması tavsiye edilmemektedir.

2.5.PULMONERTROMBOEMBOLİZİMTEDAVİSİ

Yüksek riskli PE hastalarında ortaya çıkan akut RV yetersizliği sonucu ortaya çıkan düşük sistemik aoutput önde gelen ölüm nedenlerindendir. Bu nedenle, destekleyici tedavi PE ve RV yetersizliği olan hastalarda hayati önem taşımaktadır.

Deneysel çalışmalar, agresif hacim genişletme tedavilerinden hiçbir faydası görülmemiştir. Aksine sağ ventrikül fonksiyonunu bozarak refleks mekanizmaların devreye girmesi ile kontraktilitesi bozulur.(179) Öte yandan, mütevazı (500 mL) ile sıvı yüklemesidüşük kardiyak indeksli ve normal kan basınçlı hastalarda kardiyak indeksi artırmak için yardımcı olabilir(184).

Vazopresörlerin kullanımı farmakolojik, cerrahi ya da girişimsel tedavi reperfüzyon ile paralel olarak, çoğu zaman gerekli değildir. Norepinefrin periferik vasküler alfa-reseptör stimülasyonu ile sistemik kan basıncı artışı neden olur. Ayrıca direkt pozitif inotropik etkisi yoluyla RV koroner perfüzyon değiştirerek RV işlevini artırabilir. Kullanımı muhtemelen hipotansif hastalarda sınırlı olmalıdır. Küçük seriler sonuçlarına dayanarak, dobutamin kullanılması ve/veya dopamin, düşük kardiyak indeks, normal kan basınçlı PE li hastalarda düşünülebilir. Ancak, fizyolojik değerlerin üzerinde kardiyak indeksi yükselterek havalandırma-perfüzyon şiddetlendirebilir(185). Vasodilatörler pulmoner arter basıncı ve pulmoner vasküler direnci azaltır ancak ana endişe sistemik (damar içi) uygulama sonrası pulmoner damar için bu ilaçların özgüllük eksikliğidir.

Hipoksemi ve hipokapni sık PE hastalarında karşılaşılan bir durumdur, ancak çoğu durumda orta şiddette vardır. Sağ atrial- sol atriyal basınçı aştığında bir patent foramen ovale nedeniyle şant için hipoksemiyi kötüleştirebilir(186). Hipoksemi genellikle oksijen verilmesi ile ters çevrilir.

47

Mekanik ventilasyon gerektiğinde, olumsuz hemodinamik etkileri sınırlamak için alınması gereken önlemler vardır. Özellikle, mekanik ventilasyon tarafından uyarılan pozitif intratorasik basınç venöz dönüşü azaltmak ve masif PE hastalarında RV yetersizliği kötüleştirebilir. Bu nedenle, pozitif ekspiryum sonu basınç dikkatli uygulanmalıdır. Düşük tidal hacimler (yaklaşık 6 ml / kg yağsız vücut ağırlığı ) kullanılmalıdır. inspirasyon sonu plato basıncı, 30 cm H2O tutmak gerekir. Deneysel kanıtlar ekstrakorporeal kardiyopulmoner destek masif PE etkili bir prosedür olabileceğini düşündürmektedir(187).