İZMİR ATATÜRK EĞİTİM HASTANESİ TIP DERGİSİ 2012: 50 (2) 71 - 75
OLGU SUNUMU
Gökhan POLAT Ersin KUYUCU Turgut AKGÜL Mehmet ERDİL Mehmet ELMADAĞ Kerem BİLSEL * ** *** **** **** **** * ** *** ****İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AD. Bezmialem Vakıf Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji AD.
hastalar için artroskopik veya açık klavikula distal uç rezeksiyonu mutlak tedavi protokolü olarak karşımıza çıkmaktadır.
INTRODUCTION
istal end osteolysis of the clavicle after repetitive minor traumas and in acute
D
acromioclavicular joint pathologies are defined previously in the orthopedic literature (2,3). However, distal end osteolysis of the clavicle due to major trauma are reported in most of the still scarce published studies in the literature (4,5,6). We present here a case of a distal end osteolysis of the clavicle after minor trauma.CASE
27 year-old male patient presented to our outpatient clinic with shoulder
A
pain after being involved in a motor vehicle traffic accident when he was in the vehicle. He was diagnosed as having a type 1 acromioclavicular joint injury. He was prescribed antiinflammatory drugs and an arm sling and was called in for control follow-up examination. He was found to have osteolysis at the distal 1/3rd of the left clavicle in direct X-rays at the follow-up examination 5 months after the first visit. Distal end resection of the clavicle was performed. Nonspecific features were found on the MRI and in the histopathological examination of the specimen.DISCUSSION
he etiology of distal end osteolysis of the clavicle is still obscure. In this
T
c a s e , a c c o r d i n g t o e t i o l o g i c a l investigations, it was determined to be secondary to the minor acromioclavicular joint trauma which occured after a motor vehicle traffic accident while the patient was inside the vehicle. Among the treatment options for osteolysis of the distal end of the clavicle except for those with metabolic etiology, the first choice should be conservative treatment, while arthroscopic oropen distal end resection of the clavicle is the definitive treatment protocol in patients with continuing complaints.
GİRİŞ
muz ağrılarının en sık sebepleri arasında yer almasa da klavikula distal uç osteolizi
O
bunlar arasındadır. Klavikula distal uç osteolizi travmatik, atravmatik yada metabolik nedenlerle oluşabilen nadir bir patolojidir (1). Hiperparatiroidizm, romatoid artrit , skleroderma gibi sistemik hastalıkların bilateral distal klavikula osteolizisine neden olduğu , gorham hastalığı (masif osteolizis), metastatik hastalıklar (multipl myeloma), tekrar eden minör travmalar , major travmalar ( Akromiyoklavikuler eklempatolojileri ), akromiyoklaviküler ekleminin cerrahi girişimleri sonrasında (2) ve enfeksiyöz hastalıklarda tek taraflı klavikula distal uç osteolizi olduğu bildirilmiştir. (1)Akut akromiyoklavikuler eklem patolojilerinde ve tekrarlayan minör travmalar sonrasında klavikula distal uç osteolizleri ortopedik literatürde daha önce tarif edilmiştir (2,3). Ancak literatürde tarif edilen az sayıda yayında daha çok majör travmalar sonrasında oluşan klavikula distal uç osteolizleri bildirilmiştir (4,5,6). Bu yazımızda minör travma sonrasında gelişen klavikula distal uç osteolizini sunmayı amaçladık.
OLGU
7 yaşında erkek hasta araç içi trafik kazası sonrası acil polikliniğimize sol omuz ağrısı
2
ş i k a y e t i i l e b a ş v u r d u . Y a p ı l a n muayenesinde akromiyoklavikuler eklem üzerinde palpasyonla ağrısı mevcuttu, omuz hareketleri açıktı öne fleksiyon ile 120 dereceden sonra ağrısı mevcuttu. Çekilen direkt grafisinde (şekil 1) patolojik bulgu saptanmadı. Hasta tip 1 akromiyoklavikuler eklem yaralanması olarak değerlendirildi. Hastaya antiinflamatuvar tedavi ve kol askısı ile istirahat önerilerek poliklinik kontrolüne çağrıldı. Kontrollerinde 3 hafta sonra omuz ağrı yakınmasının geçtiği fonksiyonel bir sorunu olmadığı belirlendiŞekil 1: Travma sonrası kliniğimize başvuruda çekilen direkt röntgen kemiksel patoloji ve akromiyoklavikuler eklemde sorun yok.
Kontrolleri sonrasında başlayan hafif şiddette devam eden ağrıları olan hasta bu dönemde tekrar kliniğimize başvurmamış. Ancak 5 ay sonra omuz ağrılarının artması ve sol omuz üzerine yatamama şikayeti ile kliniğimize tekrar başvuran hastanın yapılan muayenesinde, sol omuz hareketlerinde kısıtlanma yoktu, aktif ve pasif hareketleri ile ağrısı yoktu, palpasyonla klavikula distalinde minimal hassasiyeti mevcut fakat kızarıklık ve ısı artışı yoktu. Kas gücü muayenesi ve nörolojik muayenesinde sorunu yoktu. Akromiklavikuler eklem sıkıştırma testinde(horizontal adduksiyon testi) ağrısı mevcuttu. İmpigement sign negatif, omuz labrum ve rotator manşet patolojilerini değerlendiren testlerinde sorun yoktu, omuz instabilite testleri normal olarak değerlendirildi. Yapılan görüntüleme, direkt grafide sol klavikula distal 1\3'ünde osteolizi mevcuttu. (şekil 2) Diğer metabolik sebebpleri ekarte etmek için etyolojik araştırma yapıldı. Yapılan biyokimyasal parametrelerden tiroid , paratirioid ve diğer hormonal profiller normal olarak bulundu. İnfeksiyon parametreleri normal sınırlarda bulundu. Klavikula distal uçta ek patolojiler açısından MRG çekildi. Yapılan tedaviye rağmen ağrıları geçmeyen hastaya yapılan MRI incelemesinde kemik ödemi, kortikal düzensizlik ve kistik değişiklikler tespit edilmiştir. (şekil 3) Gorham hastalığını ekarte etmek için çekilen servikal MRG görüntülerinde intrameduller patolojiye rastlanmadı.
Şekil2: Klavikula distalinde lokalize osteopeni ve osteoliz
Hastanın ağrılarının antiinflamatuvar tedaviye cevap vermemesi ve etyolojik sebebinin bulunamaması nedeniyle hastaya distal klavikula rezeksiyonu önerildi. Akromioklavikuler eklemin medialinden başlayıp klavikulanın ortasına uzanan yaklaşık 5 cm'lik insizyonla girilerek klavikula distal uç rezeksiyonu yapıldı. Çıkarılan rezektat yumuşak kıvamda, sarı beyaz renkte, keskin sınırları olmayan fibrotik yapıdaydı. Rezektat materyalinin histopatolojik incelemesi yapıldı. Spesifik ve non spesifik etkenlere yönelik kültür yapıldı. Operasyon sonrası 1 hafta basit kol askısı ile istirahat ettirilen hastanın sorunu olmadı ve herhangi bir komplikasyon görülmedi.
Şekil3a,b: Kemik ödemi, kortikal düzensizlik ve kistik değişiklikler
Yapılan histopatolojik incelemede hyalinize bağ dokusu, yağ dokusu, çizgili kas, odaksal neovaskülarizasyon, villöz hiperplazili sinovyal odak gibi non-spesifik bulgular elde edildi. Bu daha önce yapılmış olan yayınlarda patolojik o l a r a k s p e s i f i k o l m a y a n b u l g u l a r d a n bahsedilmiştir. (şekil 4) Yapılan kültürlerde patojen saptanmadı yapılan gram boyamada etken mikroorganizma yoktu. Löwenstein jansen
Şekil 3a Şekil 3b
kültüründe 45 gün sonra üreme yoktu.
Şekil4: Mikroskopik görünümü hyalinize bağ dokusu, yağ dokusu, çizgili kas, odaksal neovaskülarizasyon, villöz hiperplazili sinovyal odak
Hastanın postop 3. ay kontrol muayenesinde sol omuz hareketleri açık ve ağrısız olarak tespit edildi. . Hastanın operasyon öncesi ağrılarından kaynaklanan şikayeti kalmadı. Çekilen direkt grafisinde ek değişiklik görülmedi(şekil5) . Hastanın postop 3. ayda constant omuz skoru 91 olarak değerlendirildi.
Şekil5: distal klavikula rezeksiyonu sonrası röntgen görününümü
TARTIŞMA
ravma sonrası omuz çevresinde devam eden omuz ağrılarına posttravmatik omuz
T
ağrıları olarak gruplandırılır. Postravmatik omuz ağrıları intrinsik ve ekstrinsik kaynaklı problemler olarak incelenebilir.(7) Posttravmatik omuz ağrıları arasında tendon sorunları veya sıkışma sendromu, omuz instabiliteleri ve posttravmatik donuk omuz, gizli kalmış kırıklar özelliklede tüberkulum majus kırıkları bulunur. (8)Ancak çok seyrek görülmekle beraber omuz çevresi diğer yapılardan kaynaklanan sorunlardadevam eden omuz ağrılarına neden olur. Bunlar arasında çok nadir görülmekle beraber travma sonrası gelişebilen ve distal klavikulada osteolitik değişikliklere ve ısrarcı omuz ağrısına neden olabilen klavikula distal uç osteolizi bulunur.(2) Klavikula distal uç osteolizlerinin etyolojisi net olarak aydınlatılamamış olmasına rağmen literatürdeki ilk çalışma Dupus ve arkadaşları tarafından yapılan posttravmatik klavikula distal uç osteolizleri çalışmasıdır (4). 1963 yılında Madsen daha geniş bir vaka serisi ile posttravmatik klavikula distal uç osteolizlerini tarif etmiştir (2). Akut travma olmadan görülen 3 tane klavikula distal uç osteolizi vakası ayrıca yayınlamıştır (5). Yapılan yayınlarda posttravmatik distal klavikula osteolizleri etyolojisinde özellikle akromiyoklavikular ekleme gelen direk majör travmalar bulunmaktadır. (2) Ancak günümüzde klavikula distal uç osteolisizleri 3 ayrı etyolojik grup içerisinde değerlendirilmektedir (1). Travmatik, atravmatik ve metabolik nedenler olarak sınıflandırıl-maktadır. Dolayısıyla her klavikula distal uç osteolizisinde metabolik nedenlerin açığa çıkarılması için gerekli olan radyolojik, klinik ve laboratuar çalışmaları yapılmalıdır. Metabolik nedenler üzerinde kapsamlı araştırma olmasa da, özellikle hiperparatiroidizm, romatoid artrit, skleroderma, metastatik hastalıklar, spesifik ve n o n s p e s i f i k i n f e k s i y o n l a r a ç ı s ı n d a n araştırılmalıdır.
Bizim vakamızda, sebebe yönelik incelemeler sonrasında klavikula distal uç osteolizinin araç içi trafik kazası nedeniyle oluşan minör a k r o m i y o k l a v i k u l a r e k l e m y a r a l a n m a s ı sonrasında ortaya çıktığına karar verildi.
Klavikula distal uç osteolizi üzerine yapılan MRG görüntüleri çalışmasında eklem çevresi yumuşak dokuda şişlik akromial ve klavikular eklem yüzeylerinde kortikal düzensizlik ve kayıp, kemik dokuda meduller ödem, kistik değişiklikler, periostit ve eklem mesafesine artma görülür.(6) Bizim vakamıza ait MRG incelemesinde kemik iliği ödemi, kemik kistleri, ve kortikal düzensizlikler görülmektedir. Direk grafilerinde lokalize osteopeni ve osteoliz görülmektedir. Direkt grafiler etyolojik sebebe spesifik İZMİR ATATÜRK EĞİTİM HASTANESİ TIP DERGİSİ 2012: 50 (2) 71 - 75
olmamakla birlikte tanıya götürmekte yardımcı olmaktadır.
Histopatolojik açıdan daha önce yapılmış ç a l ı ş m a l a r d a m i k r o s k o b i k o l a r a k demineralizasyon, subkondral kistler, ve distal klavikular erozyon tarif edilmiştir.(2). Bizim vakamızdaki histopatolojik incelemede de tüberküloz yada neoplazi düşündürecek bir bulgu olmamakla birlikte hiyalinize bağ dokusu, yağ dokusu, çizgili kas, odaksal neovaskülarizasyon gibi non-spesifik bulgular elde edilmiştir.
Klinik olarak klavikula distal uç osteolizinde ağrı majör klinik başvuru nedeni olmakla birlikte kuvvetsizlik ve ağrılı hareket açıklığı da diğer klinik başvuru nedenleridir (7) . Postravmatik omuz ağrısı sebeplerini de göz önüne alınarak ayrıntılı fizik muayene gerekmektedir.
Tedavi seçeneği olarak metabolik nedenler dışındaki klavikula distal uç osteolizleri için konservatif takip ( istirahat, non-streroid ilaçlar, kortikosteroid enjeksiyonu) ilk tercih olurken, şikayetleri devam eden hastalar için artroskopik veya açık klavikula distal uç rezeksiyonu mutlak tedavi protokolü olarak karşımıza çıkmaktadır. Omuz çevresi travmaları sonrası devam eden ağrıların araştırılmasında klavikula distal uç osteolizi nadir görülen patoloji olsa da ön tanılarımız arasında yer almalıdır.
KAYNAKLAR
1- Rockwood and Madsen The shoulder 3 rd edition Sayfa 580
2- Madsen B. Osteolysis of acromial end of clavicula following trauma : Br J Radio 36:822 1963
3- Orava S, Virtanen K, Holopainen YV. Posttraumatic osteolysis of the distal ends of the clavicle Ann Chir Gynaecol. 1984;73(2):83-6.
4- Griffiths CJ, Gluchsman E. Posttravmatic osteolysis of the clavicula Arch emerg med 3:129-132 1986
5- Noesberger BReber P, Patel AG, Hess R Posttravmatic osteolysis of the clavicula, Acta Orthop Trauma Surg. 1996 115;2 :120-2
6- Goldberg JA. Viglione W, Cumming Wc,Waddell FS, Ruz PA. Review of coracoclavicular ligament reconstruction using dacron graft material aust NZJ surk S57 ;441-445 1987
7- Peter A Suder , Kjeld Hougaard, Lars H. Frich,
Ole Schifter Rasmussen, Erik Lundof. İntraarticular findings in the chronically painful shoulder Acta Orthop Scand 1994;65(3):339-343
8- Meislin RJ, Sperling JW, Stirik TP. Persistent shoulder pain:epidemiology, pathopysiology and diagnosis A J Orthop, 2005 ;34:5-9
9- Dupus J, Badelon P,and Dayde G. Aspects radiologiques d'une osteolyse essentella pregressive dela main gauche j. Radiol 1936 20:383-387
10- Cahil BR . Osteolysis of the distal part of the clavicle in male athletes. J Bone Joint Surg Am. 1982 Sep;64(7):1053-8
11- Yu Js Dardanim and Fischer : Mr observation of posttravmatic osteolysis of the distal clavicula after traumatic ac seperation - J Comput Asist Tomgr 24:159-164, 2000
12- Hawkins Bryan J. D.C. Covey, Distal clavicula osteolysis unrelated to trauma overuse or metabolic disease clinical orthopaedics and related research Volume 370, January 2000, pp 208-211
Yazışma Adresi:
Doç. Dr. Ufuk Yetkin e-mail: ufuk_yetkin@yahoo.fr
Anahtar Kelimeler:
Dev variköz ven, genişleme, alt ekstremite.
Key Words:
Giant varicose vein, dilatation, lower extremity.
lgumuz 23 yaşında erkekti. Yaklaşık 6 yıldır sağ bacakta giderek büyüklükleri dev cesamete ulaşan
O
çoklu sayıda variköz venöz dilatasyonlardan yakınmaktaydı. Ayakta durmakla ağrı, yanma, kaşıntı, gece krampları, karıncalanma ve ödem en önemli yakınmalarıydı. Hastanın fizik bakısında sağ alt ekstremitede çok belirgin çap artışına neden olan dev boyutta variköz pakeler mevcuttu (Resim 1&2).Resim 1. Olgumuzun sağ alt ekstremitesindeki dev variköz pakelerin lateralden görünüşü.
Resim 2. Olgumuzun dev variköz pakelerinin önden görünüşü.