PKOS’lu Kadınlarda D Vitamini ve Psikolojik Rahatsızlıklar

PKOS’a eşlik menstrüel disfonksiyon, gebe kalma zorlukları, fiziksel görüntüde değişiklikler (aşırı tüylenme, obezite ve akne) gibi klinik özellikler ve potansiyel sağlık göstergeleri, kendine saygının kaybolması, duygusal stres ve kötü vücut imajıyla yansıyan psikolojik hastalıkları arttırabilir. Tüm bunların sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi üzerinde olumsuz etkileri olup bunlar depresif semptomlar yaşama olasılığını da arttırmaktadır (172,173,174) PKOS semptomlarına verilen psikolojik yanıtlara ek olarak depresyon ve D vitamini eksikliği arasında hormonlar ve sinir taşıyıcıları vasıtasıyla daha temel bir bağ bulunabilir. 2008’de yapılan bir inceleme, düşük 25OHD düzeyi ve duygu durumu bozukluklarının (premenstrüel sendrom, mevsime bağlı duygusal rahatsızlık, belirsiz duygu durum bozukluğu ve majör depresif bozukluk) sıklığı arasında bir ilişki olduğunu gösteren 4 çalışma bulmuştur (175). Bu sonuçlar, yalnızca güneşe çıkmanın duygu durumunda pozitif etkiye sahip olduğu ve 25OHD düzeylerinin artmasına yardımcı olabileceği gerçeğiyle kafaları karıştırılabilir.

50

D vitamini eksikliği bulunan hastalarda yapılan çalışmalar, D vitaminiyle desteklendiği zaman depresif semptomların %50’ye kadar kısmında klinik olarak önemli bir düşüş olduğunu göstermektedir (176,177). Ancak günümüzde hiçbir çalışma, PKOS’lu kadınlarda D vitamini ve insan psikolojisi arasında bir bağ veya D vitamini desteğinin psikolojik sağlık üzerinde herhangi bir etkisi bulunup bulunmadığını araştırmamıştır. Bu alan daha çok araştırma gerektirmektedir.

D vitamini eksikliği, PKOS’lu kadınlarda çok yaygındır ve insülin direnci, KVH risk faktörleri, infertilite ve hirsutizm gibi pek çok semptomla ilişkilendirilir. D vitamini eksikliğinin, insülin direnci ve PKOS oluşumunun sebebine yönelik neden sonuç faktörü olabileceğini gösteren kanıtlar artmaktadır. Gözleme dayalı çalışmalar, 25OHD düzeylerinin düşük olmasının obezite, insülin direnci, menstrüel disfonksiyon, düşük gebelik başarısı, hirsutizm, hiperandrojenizm ve artan KVH risk faktörleriyle ilişkili olduğunu ortaya koymuştur. İki küçük kontrolsüz müdahale çalışması, D vitamini desteğinin insülin direnci üzerinde faydalı bir etkisi olabileceğini belirtmiştir. D vitamini desteğinin menstrüel disfonksiyon üzerinde faydalı etkisi olduğuna dair kanıtlar olsa da, D vitamini desteğinin gebelik için faydalı olup olmadığını belirlemek için daha fazla kanıta sahip olmak gerekmektedir. Bu çalışmalar, PKOS tedavisinde D vitamini desteğinin bir yeri olabileceğini öngörmektedir. Ancak bu alanda daha fazla araştırma yapılmalıdır. PKOS’lu kadınlarda D vitamini desteğinin etkisini daha iyi anlamak için geniş randomize kontrollü çalışmaların yapılması gereklidir.

İstatistiksel analiz

İstatistiksel açıdan verilerin değerlendirilmesinde SPSS for Windows 15.0 istatistik paket programı kullanıldı. Grupların değişkenlerinin parametrik özelliklerinin karşılaştırmasında tek yönlü ANOVA, grupların parametrik olmayan özelliklerinin karşılaştırmasında ise Mann Whitney U testi uygulandı.

51

3. MATERYAL VE METOD:

Ortalama 8-12 haftalık Sprague-Dawley türü dişi sıçanlar (n=21); standart koşullarda (21-22 C, %55-65 nemli ortamda, 12 st aydınlık-12 st karanlıkta) hazır pellet sıçan yemi ile beslendi ve su içimi serbest bırakıldı (ad libitum). Aynı beslenme koşullarını paylaşan olgular çalışmaya dâhil edildi. 14 sıçana PKOS modeli oluşturuldu, 7 sıçan normal kontrol olarak çalışmaya alındı ve herhangi bir işlem uygulanmadı.

Çalışma için Gaziosmanpaşa Üniversitesi Rektörlüğü Hayvan Deneyleri Yerel Etik Kurulu’ndan onay alındı.

14 sıçana ise PKOS (Polikistik over sendromu) modeli oluşturmak için subkutan olarak, içinde 7,5 mg dihidrotestosteron (5α-DHT) içeren (günlük doz 83 mcgr) ve 90 gün sürekli salınım yapan pelletler (Innovative Research of America, Sarasota, FL) yerleştirildi. Bu doz PKOS’lu hastaların hiperandrojenik durumlarını taklit edecek şekilde belirlenmiştir. 90 günün sonunda, literatürdeki gibi PKOS modeli oluşturulan sıçanlardan günlük vajinal sürüntü alındı ve siklus arrestinin oluşup oluşmadığı belirlendi. Daha sonra DHT verilen sıçanlar (n=14) randomize bir şekilde 2 gruba (n=7) ayrılacaktır. 1. grup sıçanlar plasebo grubu olarak belirlenip, 1 ml/kg izotonik NaCl, 2. grup sıçanlara tedavi olarak kolekalsiferol (D-3 vitamini) 500 I.U/kg (Devit-3, 1 ml Ampul) 4 hafta süre ile intraperitoneal i.p. uygulandı.

Daha sonra tüm sıçanlardan anestezi altında serumda çalışılacak parametreler için kan örneği alındı ve tüm sıçanlara bilateral ooferektomi uygulandı. Sonrasında sıçanlar servikal dislokasyon ile sakrifiye edildi.

Ooferektomi materyallerinde histolojik kesitlerinde foliküler yapı (antral folikül sayısı) değişiklikleri incelendi.

Kan örneklerinde de AMH (anti mullerian hormon), IGF-1 (Insulin benzeri büyüme faktörü) ve lipid peroksidayon göstergesi olan malonaldialdehit düzeylerine bakıldı. Over dokusunda redukte glutatyon, superoksid dismutaz (SOD), katalaz, MDA düzeylerine bakıldı.

52

4. BULGULAR:

Şekil 8. Hematoksilen & Eosine, x 4 büyütme over dokusu. a)Normal over, b) PKOS plasebo salin grubu, c) PKOS, D vitamini tedavi grubu. cl: Korpus luteum, af:antral folikül, pf:primer folikül, sf:sekonder folikül.

Tablo 1: Antral Folikül Sayısı. * p< 0.0001 Normal grup ile PKOS ve salin alan grup karşılaştırılması; p<0.001, PKOS ve salin alan grup ile PKOS ve D vitamini alan grup karşılaştırılması

Antral Folikül Sayısı

Normal 2.83 ± 0.30

PKOS ve salin 7.5 ± 0.42 *

PKOS ve D vitamini 4.16 ± 0.60 #

Histolojik olarak, PKOS modeli geliştirilen ve plasebo salin (%0.9 NaCl) alan sıçanlarda, normal gruba göre over dokusunda antral folikül sayısı anlamlı artmıştır. D

53

vitamini tedavisi alan PKOS’lu sıçanlarda, plasebo grubuna göre over dokusundaki antral folikül sayısı anlamlı azalmıştır (Tablo 1).

Tablo 2: Plazma AMH, IGF, MDA düzeyleri. * p<0.001, ** p<0.05. Normal grup, PKOS ve salin alan grup ve PKOS ve D vitamini alan grup karşılaştırılması

Plazma AMH (ng/ml) Plazma IGF (pg/ml) Plazma MDA (µM)

Normal 4.93 ± 0.97 2.96 ± 0.96 0.164 ± 0.020

PKOS ve salin 10.77 ± 0.68 * 4.95 ± 0.20 ** 0.184 ± 0.025

PKOS ve D vitamini 9.26 ± 0.79 5.67 ± 0.45 0.237 ± 0.050

PKOS modeli geliştirilen ve plasebo salin (%0.9 NaCl) alan sıçanlarda, normal gruba göre AMH anlamlı olarak artmıştır. D vitamini tedavisi alan PKOS’lu sıçanlarda, plasebo grubuna göre AMH seviyesi anlamlı değişmemiştir (Tablo 2).

PKOS modeli geliştirilen ve plasebo salin (%0.9 NaCl) alan sıçanlarda, normal gruba göre IGF anlamlı olarak artmıştır. D vitamini verilen PKOS grubunda, plasebo salin alan grup arasında anlamlı fark bulunamamıştır (Tablo 2).

PKOS modeli geliştirilen ve plasebo salin (%0.9 NaCl) alan sıçanlarda, normal gruba göre plazmada oksidan stress markeri malonaldialdehit (MDA) değişmemiştir. D vitamini verilen PKOS grununda, plasebo salin alan grup arasında plazma MDA miktarında anlamlı fark bulunamamıştır (Tablo 2).

Tablo 3: Over redukte glutatyon (GSH), Over katalaz, Over Süperoksit Dismutaz (SOD), Over MDA düzeyleri. * p< 0.01 Normal grup ile PKOS ve salin alan grup karşılaştırılması; # p<0.05, PKOS ve salin alan grup ile PKOS ve D vitamini alan grup karşılaştırılması

Over redukte glutatyon (GSH) (nmol/µgr protein)

Over katalaz (U/µgr protein) Over Süperoksit Dismutaz (SOD) (U/µgr protein) Over MDA (nmol/µgr protein) Normal 68.81 ± 8.68 11.35 ± 3.36 4.37 ± 0.50 0.11 ± 0.02 PKOS ve salin 31.38 ± 3.92 * 46.84 ± 5.59 * 6.92 ± 0.70 * 0.09 ± 0.01 PKOS ve D vitamini 61.91 ± 11.63 # 42.62 ± 11.56 4.17 ± 0.39 # 0.15 ± 0.04

54

PKOS modeli geliştirilen ve plasebo salin (%0.9 NaCl) alan sıçanlarda, normal gruba göre over dokusunda redukte glutatyon anlamlı seviyede azalmıştır. D vitamini tedavisi alan PKOS’lu sıçanlarda, plasebo grubuna göre over dokusundaki redukte glutatyon seviyesi anlamlı artmıştır (Tablo 3).

PKOS modeli geliştirilen ve plasebo salin (%0.9 NaCl) alan sıçanlarda, normal gruba göre over dokusunda katalaz ve SOD anlamlı seviyede artmıştır. D vitamini tedavisi alan PKOS’lu sıçanlarda, plasebo grubuna göre over dokusundaki katalaz seviyesi anlamlı değişmemiştir. D vitamini tedavisi alan PKOS’lu sıçanlarda, plasebo grubuna göre over dokusundaki SOD seviyesi anlamlı azalmıştır (Tablo 3).

PKOS modeli geliştirilen ve plasebo salin (%0.9 NaCl) alan sıçanlarda, normal gruba göre over dokusunda oksidan stress (MDA) anlamlı değişmemiştir. D vitamini tedavisi alan PKOS’lu sıçanlarda, plasebo grubuna göre over dokusundaki MDA seviyesi anlamlı değişmemiştir (Tablo 3).

55

5. TARTIŞMA:

PKOS’lu insanlarda D vitamini replasmanı (haftada 20.000 IU) ile 24 haftalık sonuçlarda reproduktif fonksiyonda artma gözlenmiştir (139). Bu çalışmada tedavi öncesi ve sonrası D vitamini plazma düzeyine bakılmamıştır. Yapılan başka çalışmalarda özellikle D vitamini seviyesi düşük PKOS’lu kişilerde D vitamini replasmanı, menstrüel siklus düzelmesine ve akne azalmasına neden olmuştur (136).

AMH gelişmekte olan preantral ve erken antral folikülde granuloza hücresi tarafından yapılır (178). Plasma AMH düzeyi ile antral folikül sayısı arasında çok iyi bir korelasyon bulunur (179). PKOS’daki anovulasyon sonucu preantal folikül sayısı artar ve buna bağlı AMH düzeyi yükselir. Son yıllarda plasma AMH ölçümü yüksek duyarlılık ve özgüllükte PKOS tanısını koymada kullanılmaktadır (180). Çalışmamızda da PKOS modeli geliştirilen ve plasebo salin (%0.9 NaCl) alan sıçanlarda, normal gruba göre AMH anlamlı olarak artmıştır.

Diğer taraftan AMH plazma seviyesini etkileyen başka bir faktör plazma D vitamini seviyesidir. Dışarıdan D vitamini verilen kadınlarda plazma D vitamini düzeyi ile AMH düzeyi pozitif korelasyon göstermektedir (181). DNA da AMH geni promoter bölgesi vitamin D duyarlıdır. D vitamini, AMH transkripsiyonunu artırıcı etki gösterir (182). D vitamini reseptörü olmayan sıçanlarda fertilite azalır (150), aromotaz aktivitesi folikülde azaldığından over aktivitesi ve folikulogenez azalır (149).

Çalışmamızda D vitamini tedavisi alan PKOS’lu sıçanlarda, plasebo grubuna göre AMH seviyesi anlamlı değişmemiştir. Bunun nedeni D vitaminin AMH arttırıcı etkisine bağlanmıştır. Bu durum D vitaminin PKOS’daki olumlu etkilerini (AMH azalması gibi) maskelemiş olabilir. Buradan çıkarılacak sonuç, özellikle D vitamini seviyesi düşük PKOS’lu hastalarda D vitamini replasmanı verilip D vitamini plazma seviyesi normal değerlere (30–40 ng/ml) getirilse bile PKOS takip markeri AMH da olumlu düşme etkisinin takipte kullanılamıyacağıdır.

PKOS’lu kişilerin plazmalarında insulin rezistansına bağlı IGF-1 düzeyi artmıştır (183). IGF hem LH etkisini potansiyalize ederek hem de preantral folüküle doğru olgunlaşmayı hızlandırarak PKOS fizyopatolojinde görev yapar. Bizim

56

çalışmamızda da, PKOS modeli geliştirilen ve plasebo salin (%0.9 NaCl) alan sıçanlarda, normal gruba göre IGF anlamlı olarak artmıştır. D vitamini replasmanı yapılması IGF seviyesini artırıcı etkilidir ancak IGF ve insulinin reseptör düzeyinde etkilerini artırarak insulin direncini azaltır (184). Bizim çalışmamızda D vitamini verilen PKOS grubuyla, plasebo salin alan grup arasında plazma IGF miktarında anlamlı fark bulunamamıştır.

PKOS’lu kişilerde oksidan stress ve buna bağlı komplikasyonlar (ateroskleroz gibi) artmıştır (185). Ancak bizim çalışmamızda, PKOS modeli geliştirilen ve plasebo salin (%0.9 NaCl) alan sıçanlarda, normal gruba göre plazmada oksidan stress markeri malonaldialdehit (MDA) değişmemiştir. D vitamini verilen PKOS grubunda, plasebo salin alan grup arasında plazma MDA miktarında anlamlı fark bulunamamıştır.

Glutatyon dokuda bulunan en önemli antioksidan sistemdir. Oksijen radikalleri ile birleşip suya çevrilir ve oksijen radikallerinin detoksifiye olmasını sağlar. Çalışmamızda, PKOS modeli geliştirilen ve plasebo salin (%0.9 NaCl) alan sıçanlarda, normal gruba göre over dokusunda redukte glutatyon anlamlı seviyede azalmıştır. Bu bulgu PKOS modelinin over dokusundaki etkisinin sistemik etkisinden çok daha fazla olduğunu göstermektedir. Çalışmamızda D vitamini tedavisi alan PKOS’lu sıçanlarda, plasebo grubuna göre over dokusundaki redukte glutatyon seviyesi anlamlı artmıştır. Bu bulgu D vitamininin insulin rezistansını azaltması ve buna bağlı oksidan stresi azaltmasına bağlı olarak yorumlanmıştır (186).

Katalaz ve superoksid dismutaz (SOD) dokuda bulunan serbest radikalleri temizleyen enzim sistemleridir. Çalışmamızda, PKOS modeli geliştirilen ve plasebo salin (%0.9 NaCl) alan sıçanlarda, normal gruba göre over dokusunda katalaz ve SOD anlamlı seviyede artmıştır. D vitamini tedavisi alan PKOS’lu sıçanlarda, plasebo grubuna göre over dokusundaki katalaz seviyesi anlamlı değişmemiştir.

D vitamini tedavisi alan PKOS’lu sıçanlarda, plasebo grubuna göre over dokusundaki SOD seviyesi anlamlı azalmıştır. Bunun sebebi SOD’un klire ettiği superoksid anyonunun (O2 - ), D vitaminine bağlı azalmasıdır. Bu azalmaya bağlı SOD

57

Çalışmamızda, PKOS modeli geliştirilen ve plasebo salin (%0.9 NaCl) alan sıçanlarda, normal gruba göre over dokusunda oksidan stress (MDA) anlamlı değişmemiştir. D vitamini tedavisi alan PKOS’lu sıçanlarda, plasebo grubuna göre over dokusundaki MDA seviyesi anlamlı değişmemiştir. PKOS modelinde plazma ve dokuda MDA seviyesinin değişmemesi PKOS’daki oksidan stresin lipid peroksidasyonu değil de, oksijen radikalleri ile olduğunu göstermektedir.

PKOS’da anovulasyona bağlı antral folikül sayısı artmaktadır (187). Çalışmamızda histolojik olarak, PKOS modeli geliştirilen ve plasebo salin (%0.9 NaCl) alan sıçanlarda, normal gruba göre over dokusunda antral folikül sayısı anlamlı artmıştır. D vitamini tedavisi alan PKOS’lu sıçanlarda, plasebo grubuna göre over dokusundaki antral folikül sayısı anlamlı azalmıştır. Bu bulgu D vitamininin ovulasyonu artırdığı yönüne yorumlanmıştır. Folikül sıvısında D vitamini artışının gebelik olasılığını artırdığı bilinmektedir (156).

58

6. SONUÇ:

D vitamini over dokusunda polikistik over sendromu bağımlı oluşan oksidan stresin artmasını, SOD ve glutatyon artışı yolu ile önleyerek serbest radikal klirasyonunu arttırmıştır.

Polikistik over sendromunun tedavisinde D vitamini eksikliği olmadan vitamin replasmanınının, PKOS’da oluşan IGF artışı ve IGF’nin gösterdiği insulin rezistansı üzerine etkisi bulunmamaktadır.

D vitamini seviyesi düşük PKOS’lu hastalarda D vitamini replasmanı verilip D vitamini plazma seviyesi normal değerlere (30–40 ng/ml) getirilse bile, D vitaminin aynı zamanda AMH transkripsiyonunu artırıcı etkisi olması nedeni ile PKOS takip markeri AMH’da beklenen olumlu düşme etkisi maskelenebilir ve bu nedenle bu hastalarda AMH takip markeri olarak kullanılmaz.

D vitamini histolojik olarak ovulasyon artışına neden olmuştur. Bu etki insulin rezistansının azalmasına bağlı etkiden bağımsız gibi görünmektedir. Bu bulgular eşliğinde D vitamini replasmanının PKOS’da ovulasyonu anlamlı artırdığı görülmektedir.

Özellikle 25-OH D vitamin düzeyi düşük olan kişilerde replasmanla D vitamini düzeyinin normal değerlere (30–40 ng/ml) getirilmesi PKOS tedavisinde olumlu klinik etkiler (ovulasyon ve gebelik artışı gibi) gösterebilir.

59

7. KAYNAKLAR

1. Yen SSC. The polycystic ovary sendrome. Clin Endocrinol 1980;12:177-181.