Pepsin Aktivitesine Etki Eden Faktörlerin İncelenmesi

Med LEON-prinsippet som ble lansert i midten av 70-tallet har kommunene altså fått et økt ansvar for pasienter med psykiske lidelser. Jeg har beskrevet at den massive institusjons-kritikken etter hvert har gjort det upopulær å satse på større institusjoner og at dette også har ført til at presset på de kommunale tjenestene har økt. Samtidig var de fleste kommu-nene ikke i stand til å ta imot pasienter i stor skala fra de store psykiatriske institusjokommu-nene.

Som følge har det oppstått et uenhetlig strukturert og like uenhetlig utbygd nett av særlig to typer organisatoriske enheter i det psykiske helsevernet. For det første har det blitt etablert en del psykiatriske poliklinikker som skulle sørge for en ambulant behandling av mennes-ker med psykiske lidelser. For det andre ble det opprettet et relativt stort antall sengeplasser på psykiatriske sykehjem som skulle levere et pleie- og omsorgstilbud for langtidspasienter fra de tidligere psykiatriske sykehusene. Denne omfordelingen ble mulig innen forholdsvis kort tid og i relativt stort omfang fordi en del av de tidligere rehabiliteringshjem for tuber-kulosesyke ble tilgjengelig samtidig med deinstitusjonaliseringsprosessen da tuberkulose etter hvert forsvant som folkesykdom. Mange av disse rehabiliteringshjemmene ble omor-ganisert til psykiatriske sykehjem (Hagen, 1992: 11).

Men både poliklinikker og sykehjem har ført en relativt isolert tilværelse fra hverandre, fra sentralsykehusene og fra kommunehelsetjenesten. I StMeld 25 (1996-97) foreslo det da-værende Sosial- og helsedepartementet derfor å avvikle de psykiatriske sykehjemmene til fordel for kommunale pleie- og omsorgstilbud på den ene siden og for et allmennpsyki-atrisk behandlingstilbud på DPSene på den andre (Sosial- og helsedepartementet, 1996:

57). Planene beskrevet i Opptrappingsplan for psykisk helse, gikk ut på å bygge de sist-nevnte ut til et landsdekkende nett av en enhetlig organisert andrelinjetjeneste i psykisk hel-severn fram til slutten av planperioden. Dette tjenestenivået er altså organisatorisk plassert mellom den kommunale førstelinjetjenesten på den ene siden, og en spesialisert tredjelinje-tjeneste ved sentralsykehusene på den andre (Sitter, 2003: 7). Med sin andrelinjetredjelinje-tjeneste har det psykiske helsevernet i Norge en enestående organisatorisk utforming både i en nordisk og en europeisk sammenheng (Sosial- og helsedepartementet, 1996: 154).

Men med en satsing på desentraliserte DPS skiller det psykiske helsevernet i Norge seg ikke bare ut i internasjonal sammenlikning. Det har også tatt en annen utvikling enn den

somatiske delen av helsevesenet. Mens utviklingen i somatikken har gått - og fortsatt går - i retning av en sterkere spesialisering og sentralisering, er tilgjengeligheten til spesialisthel-setjenester et overordnet mål i det psykiske helsevernet (Huseby, 2002: 19; Sitter, 2003:

21). For å realisere dette målet er det planlagt å opprette til sammen 81 DPS på landsbasis fram til slutten av planperioden for Opptrappingsplan for psykisk helse i 2008 (Huseby, 2002: 98). Av disse 81 var, ved utgangen av 2006, 76 sentre godkjent (Sosial- og helsede-partementet, 2006a: 3).

I en veiledningsbrosjyre fra Statens helsetilsyn er organisering og oppgavene for DPSene beskrevet slik:

<E>t distriktspsykiatrisk senter <skal> være en faglig selvstendig enhet som har ansvar for en vesent-lig del av de allmennpsykiatriske tjenestene innen et geografisk opptaksområde. Senteret skal ha poli-klinikk, dagtilbud og døgntilbud under en felles faglig ledelse.

(Statens helsetilsyn, 2001: 8)

Samme sted nevnes også ambulante tjenester og veiledningsoppgaver for kommunehelse-tjeneste som oppgaver for DPSene. Med dette store spennet i oppgaver er det tydelig at DPSene har en sentral rolle i den nye organisatoriske strukturen til psykisk helsevern og psykisk helsearbeid.

Antallet planlagte og opprettete DPS skjuler imidlertid store variasjoner både i bemanning, tilgjengelighet og tjenestens kvalitative utforming (Ottersen, 2005; Statens helsetilsyn, 2001: 9). Oppgavefordelingen mellom tjenestenivåene er fortsatt også uklar. Dette gjelder særlig arbeidsdelingen mellom DPSene og sentralsykehusene i forhold til kommunene.

Forventningene til DPSene som et sentralt bindeledd mellom kommunene på den ene og spesialisthelsetjenestens sentralsykehus på den andre siden, har, i det minste foreløpig, vist seg å være altfor store. Etter hvert har de måttet vike for en mer nøktern holdning til evnen og viljen til å innfri forventningene til et desentralisert tilbud i spesialisthelsetjenesten (Opjordsmoen, 2006; Sosial- og helsedepartementet, 2006a). Fra den kommunale førstelin-jetjenesten er det rettet kritikk både mot tilgjengeligheten for innleggelser særlig på kort varsel, og mot omfang og måten DPSene oppfyller sin forpliktelse til veiledning på (Hafstad, 2006; Statens helsetilsyn, 2002). I en landsdekkende undersøkelse har de fleste kommunene vurdert samarbeidet med andrelinjetjenesten som utilfredsstillende særlig un-der innleggelsen eller før utskrivelsen av en pasient (Myrvold, 2006: 75 ff).

I forhold til tredjelinjetjenesten virker særlig en uklar avgrensing mellom akutte og øye-blikkelig hjelp innleggelser som belastende for samarbeidet (Statens helsetilsyn, 2001: 22).

Også i overgangsfasen der pasientenes behov for et høyt bemannet krisetilbud ved akutt-postene på sentralsykehusene ikke lenger er tilstede, samtidig som vedkommende har be-hov for mer oppfølging enn det kommunene er i stand til å gi, har det vist seg at tilgjenge-ligheten til et tilbud ved DPSene ikke er god nok (Hagen, 2001: 18 ff). Statens helsetilsyn har nå annonsert at det har satt i gang arbeidet med en ny veiledningsbrosjyre som skal pre-sisere forholdet og arbeidsfordelingen mellom de organisatoriske linjenivåene (Sosial- og helsedepartementet, 2006a).

Som et enhetlig strukturert tjenestenivå i psykisk helsevern er DPSene fortsatt relativt nye, og på landsbasis er andrelinjetjenesten fremdeles ikke fullt utbygd. Samtidig nyter den godt av midlene i Opptrappingsplanen. Til tross for en omfattende kritikk så langt, er det likevel for tidlig å avse om andrelinjetjenesten i sin helhet vil fungere på sikt slik at den kan ivareta den sentrale rollen DPSene har fått tillagt i Opptrappingsplan for psykisk helse.

I min beskrivelse av den organisatoriske strukturen i psykisk helsevern og -arbeid vil jeg nå i et siste underkapittel se på den historiske framveksten av det tjenestenivået som, gjennom en kritikk fra flere hold, har gitt opphav til den grunnleggende omstruktureringen jeg har beskrevet så langt. Jeg skal så undersøke hvilken rolle sentralsykehusene har i den nye strukturen i tjenestetilbudet for mennesker med psykiske lidelser.

2.1.4 Sentralsykehus

De psykiatriske sykehusene sammen med de psykiatriske avdelingene ved sentralsykehu-sene har lenge utgjort hoveddelen i behandlings- og omsorgstilbudet for mennesker med alvorlige psykiske lidelser. I dag framstår denne institusjonstypen som tredjelinjetjeneste i et tredelt tilbud for psykisk helsearbeid. Jeg har allerede nevnt to forhold som har bidratt til et funksjonstap for denne institusjonstypen; nemlig institusjonskritikken på 60- og 70 tallet og lanseringen av LEON-prinsippet som organisatorisk norm. Med forskjellig utgangs-punkt har begge bidratt til en drastisk reduksjon i antall sengeplasser ved psykiatriske syke-hus og sykesyke-husavdelinger. Deinstitusjonalisering var en reaksjon på et legitimitetsproblem

som sentralsykehusene så seg stilt overfor. Fra en ganske enerådende status som tatt-for-gitt leverandør av omsorgstjenester til mennesker med alvorlige psykiske lidelser, ble de på re-lativt kort tid en utskjelt institusjonell omgivelse synonymt med undertrykking, avhumani-sering og rettsløshet (Dowdall, 1999: 520). I første omgang beskrev deinstitusjonaliavhumani-sering imidlertid mer en institusjonell omfordeling av langtidspasienter fra psykiatriske sykehus til psykiatriske sykehjem. En statusrapport for pasientfordelingen per 1989 viser for eksempel at over halvparten av liggedager i psykiatriske institusjoner var i psykiatriske sykehjem (Hagen, 1992: 12). Dette er ikke en særnorsk utvikling men gjelder for de fleste vestlige land som har gjennomgått en liknende prosess. Noen plasser hevdes det derfor at deinsti-tusjonalisering i sin kjerne heller fortjener betegnelsen transinstideinsti-tusjonalisering (Forster, 2000: 40) eller transhospitalisering (Sørgaard, 2002: 796) enn deinstitusjonalisering. Noen forfattere har også hevdet at en faktisk deinstitusjonalisering der den store mengden av pa-sienter har blitt ført tilbake til nærmiljøet på hjemplassen, i realiteten aldri har skjedd (Geller, 2000: 42).

En egentlig tilbakeføring til pasientenes opprinnelige hjemkommune i henhold til LEON-prinsippet har i Norge i hvert fall først med Opptrappingsplan for psykisk helse kommet på den politiske dagsorden for alvor. I den nye strukturen for psykisk helsevern og psykisk helsearbeid som denne planen beskriver, er kommunene forpliktet til å organisere et effek-tivt oppfølgingstilbud for pasienter som er bostedsregistrert der. Det allmennpsykiatriske tilbudet i spesialisthelsetjenesten skal på sin side ivaretas av de relativt bostedsnære dist-riktspsykiatriske sentrene. Hvilke oppgaver er da til overs for en tredjelinjetjeneste som tid-ligere har utgjort hoveddelen av omsorgs- og behandlingstilbudet for mennesker med psy-kiske lidelser? I et nyhetsbrev fra Sosial- og helsedepartementet er oppgavene beskrevet slik:

Tilsvarende må det settes fokus på sykehusavdelingenes oppgaver og rolle, slik at de kan utvikle spiss-funksjoner for å ivareta oppfølging og behandling av særlig vanskelige tilstander, herunder akuttavde-lingene, sikkerhetsavdelingene og andre spesialiserte spissfunksjoner.

(Sosial- og helsedepartementet, 2006a)

Jeg har allerede nevnt at arbeidsfordelingen mellom akuttpostene i tredjelinjetjenesten på den ene og DPSene på den andre siden ennå ikke er tilfredsstillende avklart. Dette gjelder spesielt en uklar grenseoppgang mellom akutte innleggelser og innleggelser som

øyeblik-delingene er oppgavene for tredjelinjetjenesten dessuten slike som krever en høy beman-ningsgrad og/eller en høy spisskompetanse. Dette er for eksempel geriatri, kompetanse-sentre for rus og psykiske lidelser, spiseforstyrrelser m.m.

Som organisatorisk tjenestenivå har tredjelinjetjenesten i det psykiske helsevernet altså gitt fra seg en god del av sine opprinnelige oppgaver til den kommunale førstelinje- og den de-sentraliserte andrelinjetjenesten. En del av problemene i tredjelinjetjenesten som var ut-gangspunkt for Opptrappingsplan for psykisk helse har vedvart også etter flere år med økt ressursinnsats. Særlig gjelder dette problematikken med at pasienter ikke kan sendes raskt videre til andre organisatoriske enheter i det psykiske helsevernet etter at de har fått be-handling for sin akutte problematikk på sentralsykehusenes akuttavdelinger. Dette betraktes etter hvert mindre som en indikator for fortsatt for lite ressurser enn for koordinerings-problemer - og dermed for samarbeidskoordinerings-problemer - mellom linjenivåene (Hafstad, 2006;

Hagen, 2001: 18 ff).

2.1.5 Oppsummering

I denne innledende delen har jeg gitt en beskrivelse for den tredelte organisatoriske struktu-ren til dagens psykiske helsearbeid. I denne nye struktustruktu-ren har den tidligere langt på vei enerådende tredjelinjetjenesten opplevd et funksjonstap. På den ene siden tar kommunene seg av den daglige oppfølgingen av pasientene. På den andre siden er tilbudet i spesialist-helsetjenesten i store deler overtatt av en ideelt sett enhetlig strukturert andrelinjetjeneste.

Det som gjenstår av originære oppgaver for tredjelinjetjenesten, er en øyeblikkelig hjelp funksjon på akuttavdelingene og høyspesialiserte oppgaver for bestemte pasientgrupper.

Jeg har videre påpekt en del sentrale problemer i forholdet mellom de tre linjenivåene. I denne beskrivelsen har jeg særlig nevnt problemer knyttet til tilgjengeligheten av tilbud for pleie- eller behandlingstrengende pasienter i den nye andrelinjetjenesten ved de distrikts-psykiatriske sentrene.

Flere steder i min beskrivelse av den organisatoriske strukturen har jeg allerede kommet inn på den personelle strukturen i psykisk helsevern og psykisk helsearbeid, og det er tydelig at en analyse av samarbeid ikke isolert kan begrense seg til en betraktning av relasjonene

mel-lom de organisatoriske enhetene uten også å ta hensyn til de samarbeidende aktørene. Sam-arbeid rundt mennesker med psykiske lidelser framstår like mye som et metodisk hjel-pemiddel for en koordinasjon av representanter for de ulike linjenivå, som for representan-ter for ulike yrkesgrupper.

De profesjonelle aktørene i psykisk helsevern og helsearbeid må altså betraktes som bærere av både en organisatorisk og en yrkesfaglig identitet. Jeg kommer i kapittel 9 til å argu-mentere at verken organisatoriske eller profesjonelle identiteter er statiske eller stabile, men at de er ufullstendige konstruksjoner som aktørene bruker aktivt som ressurs for en diskur-sivt forankret meningsfortolkning i sitt samarbeid med andre. Her vil jeg gjenta mitt opp-rinnelige argument om at en analyse av samarbeid bør inkludere både et organisasjons- og et profesjonsteoretisk perspektiv. I det følgende underkapitlet vil jeg derfor fortsette med en liknende beskrivelse av strukturen i tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser ut fra et profesjonsteoretisk perspektiv.