Patellofemoral Ağrıda Risk Faktörler

Patellanın konum bozukluğu: Patella ile femurun trochlear oluğu arasındaki

statik uyumun bozulması olarak tanımlanmaktadır. Patellanın trochlea ile uyumunu azaltacak faktörlerden birinin veya birkaçının varlığı, patellanın dislokasyona olan yatkınlığını arttırır. Genç bayanlarda ligamentöz laksite ile birlikte patella alta, trochlear displazi, rotasyonel ve açısal kemik dizilim bozuklukları dislokasyon riski yaratan faktörler olarak tanımlanmıştır (41).

-Dizilim Bozukluğu: Q açısında artış PFAS’nun risk faktörlerinden biri olarak kabul edilmiştir (34,95,137,147). Femoral anteversiyonda artış, tibiofemoral açıda (valgus açısı) artış ve kalça internal rotasyonunda artış ile birlikte Q açısı da artar (34). Q açısının artışı patellanın laterale yer değiştirmesine neden olur ve retroptellar basıncı arttırak ağrıya ve sonunda eklem kıkırdağında dejenerasyona yol açabilir (95). Ayrıca Q açısındaki anormalliklerin m.quadriceps’in refleks cevabını etkileyerek PFAS için risk faktörü oluşturabileceği de düşünülmüştür (137).

Son yıllarda, bazı PFAS’lu hastalarda görülen patellanın yanlış kaymasının ve

VM-VL arasındaki dengesizliğin yapısal bozukluktan kaynaklanmadığı

düşünülmüştür. Bu nedenle PFAS’da dinamik veya fonksiyonel dizilim bozukluğu kavramından bahsedilmeye başlanmıştır. Güncel kanıtlar PF eklem kinematiklerinin yük verilen aktivitelerde daha farklı olduğundan bahsetmektedir. Dinamik aktiviteler sırasında semptomatik dizde, kalça internal rotasyonundan kaynaklanan, valgus dizilimi gözlenmiştir. “Dinamik valgus dizilimi” bayanlarda çok daha yaygındır (111). Powers ve diğ. yaptıkları dinamik MR çalışmasında ekleme vücut ağırlığı binmeden yapılan diz ekstansiyon egzersizi sırasında patellanın laterale tilti ve yer değiştirmesinin, patellanın sabit femur üzerindeki hareketi olduğunu öne sürmüşlerdir. Tek bacak üzerinde yük vererek yapılan çömelme hareketi sırasında

ise patellanın laterale tilti ve yer değiştirme hareketinin femurun patella altındaki internal rotasyonundan kaynaklandığını (119) ve PFAS’lu bayanlarda değişen PF eklem kinematiklerinin, femurun aşırı internal rotasyonunun sonucu olduğunu bildirmişlerdir (118).

Q açısı, frontal planda patellaya etki eden kuvvetleri gösterir. Kalça adduksiyonu ve/veya tibial abduksiyondan kaynaklanan aşırı diz valgusu, patellanın SİAS’a göre mediale yerdeğiştirmei nedeniyle Q açısını arttırır. Chen ve Powers (118), PFAS’lu bayanlarda aşırı “dinamik” Q açısı olduğunu bildirmişlerdir. PFAS’lu ve asemptomatik bireyler arasında, dinamik Q açısındaki en belirgin fark, basamak inme aktivitesinde bulunmuştur. Dinamik Q açısı PFAS’lu hastalarda 39°, asemptomatik bireylerde 24° olduğu ortaya konmuştur (118).

Pappas ve diğ. (106) yaptığı sistematik derleme ve meta analizde, landing sırasındaki aşırı diz valgusunun PFAS gelişiminde etken olduğu sonucu bildirilmiştir.

İliotibial bant, Hamstring, Quadriceps ve Gastrocnemius gerginliği:

Hamstring ve quadriceps kaslarının esnekliğinde azalma ve tensor fasia lata gerginliği ile PFAS arasında yakın bir ilişki olduğu ileri sürülmüştür (149,150).

PFAS’lu hastalarda hamstring kaslarının asemptomatik gruba göre daha kısa olduğu (151), bu kısalmanın PF eklem temas alanını azalttığı (82,76,152) ve PFERK’ni arttırdığı gösterilmiştir (152). M.hamstring kısalığı, dizi ekstansiyona getirmek için M.quadriceps gücüne olan ihtiyacını arttırdığından, PFERK’de artar (129).

M.gastrocnemius kısalığı da m.hamstring kısalığıyla aynı sebeple, PFERK’ni arttırır, dizin fleksiyon pozisyonunda kalmasına sebep olur. Bununla beraber talocrural eklemin dorsifleksiyonun azalması subtalar eklem pronasyonunu arttırdığından, tibial internal rotasyonda artışa yol açarak da patellofemoral biomekanikte zararlı etkilere sebep olur (129). Ayrıca dorsifleksiyonun azalması koşma ve yürüme sırasında biyomekanik problemlere sebep olabilir (150).

Quadriceps gerginliği ise, PF stresleri arttırarak semptomların gelişiminde risk faktörü oluşturur (147).

Pappas ve diğ.’nin (106) yaptığı sistematik derleme ve meta analize göre sadece quadriceps ve gastrocnemius kaslarının esnekliğindeki azalma PFAS gelişimi ile ilgili bulunmuştur.

-Hamstring Dengesizliği: Patil ve diğ. (107) PFAS’lu hastalarda, maksimal

izometrik diz ekstansiyon egzersizi sırasında lateral hamstringlerin, medial hamstringlere göre daha erken kontraksiyona başladığını göstermişlerdir. Ancak bu konuda yapılmış başka bir çalışma yoktur.

-Cinsiyet: PFAS’unun bayanlarda daha sık görülmesi anatomik, hormonal ve nöromusküler faktörlerle ilişkilidir.

Anatomik faktörler: Q açısının daha fazla olmasının (46, 158), daha yüksek

pelvis-femur uzunluğu oranının (52), ligamentöz laksitenin fazla olmasının lateral patellar kaymaya sebep olabileceği düşünülmüştür.

Hormonal faktörler: Östrojen, progesteron ve relaksin hormonlarının

nöromusküler ve muskuloskeletal sisteme etkileri PFAS insidansını arttırmaktadır (23, 80, 117).

Nöromuskuler mekanizmalar: Ireland ve diğ. (60) PFAS’lu bayanlarda

kalça kaslarının gücünün azaldığını göstermiştir. Souza ve diğ. (138), PFAS’lu bayanlarda kalça internal rotasyonunda artış ve kalça abdüktör, ekstansör ve eksternal rotator kaslarının gücünde azalma olduğunu bildirmişlerdir.

-VMO-VL Dengesizliği: Cowan ve diğ.(29,30) PFAS’lu hastalarda VMO’un

VL’e göre daha geç kontraksiyona başladığını göstermişlerdir. Cavazzuti ve diğ.(20) ise bu iki kasın kontraksiyona başlama zamanları arasında fark bulmamıştır. Güncel sistematik derlemelerde de merdiven inip çıkma, izokinetik testler gibi fonksiyonel aktiviteler sırasında VMO’da VL’ye göre gecikme görülmesine rağmen, tüm PFAS’lu hastalarda VMO-VL dengesizliğinin varlığından bahsedilemeyeceği söylenmiştir (24).

-Yaygın bağ-eklem laksitesi: PFAS’u olan bireylerde yaygın bağ

laksitesinin de olduğu görülmüş ve bağ laksitesinin patellar mobiliteyi arttırıp, patellar yer değiştirmeyi değiştirerek semptomlara sebep olabileceği düşünülmüştür (147).

-Önceki cerrahiler: ACL rekonstrüksüyonu sırasında, kemik-patellar

tendon-kemik (B-PT-B) otogreft kullanımı sonrası, ön diz ağrısı görülme sıklığı, %4-40 olarak bildirilmiştir. Cerrahi sonrası görülen ön diz ağrısı şikayeti, günümüzde B-PT-B greftlerinin yerini hamstring tendon otogreftlerine bırakmasının başlıca sebeplerinden birisidir. Buna rağmen hamstring greft kullanımından 2 yıl sonra, ön diz ağrısı gelişme sıklığı % 6-12,5 olarak bildirilmiştir (128).

-Ayak biyomekaniği: Patellanın laterale yer değiştirmesinde sıklıkla eşlik

eden anormalliklerden birisi de aşırı subtalar eklem pronasyonudur. Aşırı subtalar eklem pronasyonu, medial tibial rotasyonda artışa neden olur. Medial tibial rotasyon patellayı laterale doğru yer değiştirmeye zorlar (154).

-Egzersiz sırasındaki yüklenme, egzersizin yoğunluğu, tipi, fiziksel aktivitenin miktarı, ekipman, hava durumu, spor sahasının zemini gibi faktörler de PFAS için risk faktörü oluşturabilmektedir (157).

2.3.2. Patellofemoral Ağrı Sendromunda Klinik Değerlendirme