Ovaryan Morfoloji

PKOS‘lu kadınlar çok sayıda periferik kistik foliküller ve artmıĢ santral stroma ile irileĢmiĢ overlere sahiptir. PKOS ‗nda kist geliĢimine neden olan süreç tam olarak anlaĢılmıĢ değildir. Normal folliküler geliĢme mid –antral döneme kadar görülür, sonra maturasyon durur ve progressif olarak follikülerin çoğu atreziye uğrar (20). Mid-antral dönemde follikül geliĢmesinin durması atrezinin hemen baĢladığına iĢaret etmez. Stimulasyon yapılmayan PKOS‘lu kadınların overlerinde kistik folliküllerin aspirasyonu ile elde edilen granüloza hücrelerinde yapılan bir çalıĢmada viabilite ölçümleri menstrüel siklusların erken foliküler fazında normal kadınların normal kadınların overlerinden elde edilen hücrelerde kıyaslandığında steroidogenez potansiyeli olan sağlıklı hücreler görülmüĢtür (21).

Programlı granüloza hücre ölümünün yaygınlığı ve oranının normal over folliküllerinde görülenden fazla olup olmadığı incelenmemiĢtir. Bu bulgular gösteriyor ki atretik süreç bir kez baĢlayınca granüloza hücrelerinin progressif dejenerasyonu hızla gerçekleĢir. Mid-antral arrestten sonra folliküler sıvı progressif olarak birikerek klasik kistik follikül görünümüne neden olur. Follikül büyürken granüloza hücre tabakası progressif olarak dejenere olur ve incelir.

PKOS‘nda ovaryan folikül populasyonu da faklıdır, histomorfometrik çalıĢmalar normal overlere kıyasla PKOS‘ nda primer, sekonder ve tersiyer follikül sayısında 2–3 kat artıĢ olduğunu ortaya çıkarmıĢtır (22). Normal overlere kıyasla overlerin fazla sayıda folliküllere sahip olup olmadığı veya programlı hücre ölümünün yavaĢlayıp yavaĢlamadığı sistematik olarak araĢtırılmamıĢtır. Anormal olarak artmıĢ stroma overin medüller kısmının en az %25‘ini iĢgal eder. Bu hiperplastik stroma kistik folliküllerin perifere doğru yer değiĢtirmesinden sorumlu olabilir.

2.4.4. Obezite

PKOS‘un kilinik belirtileri ile ilgili ilk çalıĢmalarda hastaların %50‘sinden az fazlasında obezitenin varlığı gözlendi (23). Son bilgilere göre PKOS ile iliĢkili obezite oranı tam belli değildir. PKOS olmayan obez kadınlarla kıyaslandığında genellikle üst vücut veya santral yağ dağılımındaki artma artmıĢ bel/kalça oranına neden olur. Bu yağ dağılım paterni android obezite olarak tanımlanır ve diyabet, hiperlipidemi gibi diğer hiperandrojenik durumlarda da görülebilir. Ġnsülin rezistansı olan kiĢilerdeki adipoz doku dağılımına benzer Ģekilde periferal yağ ile kıyaslanınca visseral yağda bir artıĢ dikkati çeker (24-26). Tersine jinekoid obeziteli kadınlarda genellikle uyluk ve kalçalarda normal yağın birikiminde artıĢ vardır. Sonuç olarak, bu kiĢilerde genellikle bel/kalça oranı birden küçüktür.

PKOS hastaların obeziteye predispoze olup olmadığı açık değildir. PKOS‘lu obez hastalar diyet ve egzersize rağmen önemli kalıcı kilo kaybına ulaĢmakta zorluk çekerler. Postprandial termogenezisin PKOS‘nda azaldığı bunun da kısmen kilo almaya katkısının olduğu gösterilmiĢtir (27).

Obezitenin varlığı PKOS‘nda görülen klinik belirtileri ortaya çıkaran fonksiyonel anormalliklere neden olabilir. Bu durum özellikle obezitenin indüklediği insülin rezistansı ve sonuçta PKOS‘ndan bağımsız olarak oluĢan hiperinsülinemi için geçerlidir (28). Serum insülin SHBG konsontrasyonu ile ters orantılıdır ki buda hastalığı taĢıyan kadınlarda hiperandrojenizmin klinik sonuçlarını artırır. Kronik

olarak progesteron ile karĢılanmamıĢ östrojen sekresyonunun etkileri artmıĢ kullanılabilir östradiol etkisi ile artırılır.

PKOS‘lu kadınların insülin rezistant olduğu ve hastalıklarının bir sonucu olarak kompensatuvar hiperinsülinemiye sahip oldukları tam olarak gösterilmiĢtir (28,29–31). PKOS‘nda insülin resistansı prevelansının %20 ile %40 arasında değiĢtiği bildirilmiĢtir (32–34). Obezitede yaygın olan insülin direnci kısmen geniĢ prevelanstan sorumludur. Obeziteden bağımsız olarak PKOS‘nda insülin etkisinde defekt varlığı açıkça gösterilmiĢtir (28). Genellikle, insülin rezistansının derecesi hafiftir, glukoz intoleransı ve takip eden diabet prevelansı sırasıyla %31 ve %7,5 gibi yüksek oranlarda bildirilmiĢtir (33–34).

ArtmıĢ diabet riskine rağmen insülin rezistansının PKOS‘nun klinik belirtilerini kötüleĢtirebileceğini gösteren indirekt deliller vardır. Ġnsülin rezistansı aynı zamanda PKOS‘nda artmıĢ lipid anormallikleri gibi metobolik bozuklukların geliĢmesine yardım edebilir (35–38).

PKOS‘lu kadınlarda glukoz yüklenmesine insülin cevabının artmıĢ olması bu hastalıkta beta hücre fonksiyonlarında bir anormalliği gösterir. Daha önceki çalıĢmalar göstermiĢtir ki PKOS‘nda ilk faz insülin sekresyonu normal kadınlarınkine benzerdir (39). Bununla birlikte her bireyde insülin direncinin büyüklüğü birinci faz insülin sekresyonu ile iliĢkilidir. Bunun sonucu olarak insülin direnci ve insülin sekresyonundan doğan ürün (dipozisyon indeksi) hesap edilebilir ve bu ölçümler normal kadınlarda hiperbolik bir iliĢki göstermiĢtir (40) . PKOS‘nda beta hücre fonksiyonu artan dozlarda insülin infizyonuna insülinin sekretuar cevabının ve plazma glikoz seviyesinde dalgalanmalara beta hücre cevabının ölçümü ile belirlenmiĢtir (41). Özellikle insülin direnci ile iliĢkili olarak ifade edildiğinde ailesinde tipik diyabet hikâyesi bulunan kadınlar bu hikâye bulunmayanlara göre bozulmuĢ insülin cevabı gösterirler.

Çoğu hastalar normal açlık glukoz seviyesi gösterdiğinden ve sirkülasyondaki insülin seviyesindeki artma yaygın olmadığından klinik olarak insülin rezistansının tespiti zordur. Sonuç olarak kanıta dayalı tıp temelinde tedavi modalitelerini tayin etmek için etkili ve uygun tarama testleri sınırlıdır.

Tablo1.3. Ġnsülin Direnci Ölçüm Yöntemleri ( kaynak 42‘den alınmıĢtır.)

Sık örneklemeyle yapılan intravenöz glukoz tolerans testi Hiperinsülinemik öglisemik klemp testi

Ġnsülin tolerans testi Açlık insülin düzeyleri

Oral glukoz tolerans testi + insülin düzeyleri ve eğri altındaki alanın hesaplanması

Açlık glukoz ve insülin düzeyleriyle yapılan hesaplamalar;

Glukoz / insülin oranı

Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (HOMA-IR) Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI)

ġekil 1. Ġnsülin rezistansı ve hiperinsülineminin PKOS‘taki rolü