O diagnóstico clínico da hepatite A não permite diferenciá-la de outras formas de hepatites virais, embora a suspeita seja possível em casos com quadro clínico característico durante surto epidêmico comprovado (Conceição, Siciliano, 2003).
Com relação ao diagnóstico bioquímico, a elevação das aminotransferases inicia-se na fase prodrômica, atingindo o limite máximo no auge dos sintomas, sendo que geralmente, os níveis de ALT ficam abaixo de 500UI/mL não existindo relação entre sua elevação e prognóstico da doença. Os melhores indicadores de prognóstico são a atividade de protrombina e os níveis de bilirrubina, que, na maioria dos casos, permanece abaixo de 10mg/dL. Em dois meses, 60% dos pacientes já apresentam testes bioquímicos normais, chegando a quase 100% após seis meses, havendo raros relatos de elevação de aminotransferases e bilirrubina por mais de 12 meses (Pereira, Gonçalves, 2003).
Na fase aguda da doença, o vírus pode ser detectado nas fezes de pacientes infectados por meio da imunoeletromicroscopia, desde três semanas antes até duas semanas após o aparecimento de sintomas (Sáez-Alquézar et al., 2001), porém, esse recurso possui pouco valor como método de rotina para o diagnóstico, pois geralmente a excreção viral se reduz drasticamente e tende a desaparecer após os sintomas. Por outro lado, a concentração de vírus no sangue é baixa, o que torna o período de viremia curto e a transmissão por sangue ou material com ele contaminado, rara (Pereira, Gonçalves, 2003).
A cultura do vírus em meios celulares é possível (Conceição, Siciliano, 2003), porém o vírus requer um longo período de adaptação para crescimento, além de possuir replicação lenta e raramente produzir efeito citopático (Nainan et al., 2006), ficando sua utilização restrita à pesquisa científica para investigação de surtos ou em casos clínicos especiais (Conceição, Siciliano, 2003).
Dessa forma, o diagnóstico etiológico é mais viável quando realizado por meio de exames sorológicos e/ou de biologia molecular (Brasil, 2008).
Os indivíduos infectados desenvolvem de forma precoce, na fase aguda, anticorpos da classe IgM, que podem ser detectados durante 3 a 12 meses após o início do quadro clínico. O declínio dos anticorpos IgM é acompanhado pela elevação dos anticorpos da classe IgG, que não permitem diferenciar infecção atual e pregressa, persistem indefinidamente e conferem imunidade permanente, tendo, assim, participação relevante como primeira defesa imunológica na ocorrência de reinfecções (Conceição, Siciliano, 2003; Lejarazu et al., 2006). Além disso, a dosagem de anticorpos totais anti-VHA permite a determinação da condição imune do indivíduo após vacinação ou mesmo infecção natural, ou ainda o risco de aquisição da infecção para viajantes em regiões endêmicas ou trabalhadores de áreas de alto risco (Hollinger, Emerson, 2001). Adicionalmente, o teste de avidez para anticorpos IgG permite distinguir anticorpos IgM produzidos durante a infecção primária daqueles produzidos durante uma reativação imune, especialmente em pacientes idosos (Roque-Afonso et al., 2004), já que anticorpos IgM dirigidos contra antígenos virais específicos podem ser detectados em casos de ativação policlonal inespecífica de células de memória desencadeada por outros agentes infecciosos (Hyeok-Jin et al., 2010). Já anticorpos da classe IgA são encontrados durante a fase aguda, mas não são encontrados em todos os pacientes e sua importância na recuperação clínica e na imunidade é desconhecida (Lejarazu et al., 2006).
A metodologia mais comumente utilizada para detecção desses anticorpos em amostras de soro é o ensaio imunoenzimático (ELISA), com vários kits disponíveis no mercado (Pereira, Gonçalves, 2003), que apresenta boa sensibilidade, especificidade e é suficientemente segura para permitir o diagnóstico da infecção aguda através de uma única amostra sérica (Cotter, Lima, 2003). Como alternativa, estudos foram desenvolvidos com a finalidade de avaliar a
detecção dos anticorpos anti-VHA, da classe IgA, IgM, e anticorpos totais em amostras de saliva. Em um estudo conduzido por Oba et al. (2000), a sensibilidade para a detecção de anti-VHA IgM foi de 100%, de anti-VHA IgA foi de 80,8% e de anti-VHA total foi de 82,1%, sendo a especificidade de 100%, indicando que amostras de saliva podem ser utilizadas no diagnóstico de infecção aguda pelo VHA e na seleção de indivíduos para vacinação para conter surtos.
Métodos de hibridização molecular e reação em cadeia da polimerase (PCR) para detecção do RNA do VHA são mais sensíveis que os métodos para detecção de anticorpos. São utilizados para detectar a presença do vírus em amostras de fezes de pacientes infectados e também no sangue de pacientes na fase inicial da doença (Sáez-Alquézar et al., 2001). Habitualmente, seu uso está relacionado à determinação de viremia em pesquisa clínica e estudos de epidemiologia molecular utilizando amostras ambientais (Conceição, Siciliano, 2003), já que se trata de técnicas ainda dispendiosas, embora vários laboratórios clínicos já tenham incorporado tais técnicas em sua rotina.
2.5 Profilaxia
No controle da hepatite A, a profilaxia se destaca como medida mais importante, uma vez que a doença em si não requer, na grande maioria dos casos, tratamento específico (Santos, Lopes, 1997).
A prevenção depende de cuidados gerais e imunoprofilaxia passiva e/ou ativa. Os cuidados gerais incluem medidas de higiene, tal como a lavagem das mãos, o que pode impedir a disseminação do vírus, bem como melhoria global das condições higiênico-sanitárias. Aos
viajantes para áreas de alta endemicidade também se recomendam cuidados com a água, gelo, frutas, verduras cruas e mariscos que podem estar inadequadamente cozidos (Pereira, Gonçalves, 2003; Cotter, Lima, 2003).
A imunoprofilaxia passiva é feita com a injeção intramuscular de gamaglobulina anti- VHA, antes da exposição, o que previne 85 a 95% dos casos. Se utilizada uma a duas semanas após a exposição, pode prevenir ou atenuar a doença, mas após duas semanas do contato, não apresenta eficácia. É indicada para grupos de risco, isto é, viajantes para áreas endêmicas e contatos domiciliares (Pereira, Gonçalves, 2003).
Por outro lado, o desenvolvimento de vacinas de vírus vivos atenuados e de vírus inativados possibilitou a realização de imunização ativa, que é bastante duradoura e segura, tornando mais próxima a possibilidade teórica da erradicação da doença (Santos, Lopes, 1997).
As tentativas de desenvolvimento de uma vacina de vírus vivos atenuados foram inicialmente frustradas: os níveis de passagem do vírus em culturas de células não resultaram em vacinas imunogênicas, além da probabilidade da reversão de vírus atenuados para formas virulentas, ao ocorrer transmissão do vírus vacinal a comunicantes. Portanto, as atenções se voltaram para as vacinas inativadas, nas quais a virulência é atenuada inicialmente através de passagens sucessivas em cultura de células (a um nível em que a imunogenicidade é mantida), seguida pela purificação do vírus, inativação pela exposição ao formaldeído e adsorção em hidróxido de alumínio (Santos, Lopes, 1997).
Embora exista heterogeneidade entre os diferentes genótipos virais, não existe variação significante na conformação do epítopo que determina a neutralização do vírus, assim, os anticorpos são capazes de neutralizar todos os genótipos (Ferreira, Silveira, 2006).
No entanto, as vacinas induzem concentrações de anticorpos abaixo daquelas produzidas naturalmente após infecção, que podem até mesmo ser inferiores ao limite de detecção de alguns kits diagnósticos. Por isso, em estudos de imunogenicidade, os testes comerciais têm sido modificados de modo a alcançar um limite inferior de detecção de 10- 33mUI/mL e, embora o limite mínimo de anticorpos capazes de prevenir a infecção ainda não tenha sido definido, indivíduos que desenvolvem níveis acima deste limite de detecção são considerados protegidos da infecção (Wasley et al., 2006).
Atualmente, as seguintes vacinas estão disponíveis comercialmente: Havrix® (GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Belgium), Vaqta® (Merck & Company Inc., Whitehouse Station, New Jersey, USA), Avaxim® (Aventis Pasteur, Lyon, France) e Epaxal® (Berna Biotech Ltd., Bern, Switzerland) (Ferreira, Silveira, 2006), apresentando variações quanto ao licenciamento em diversas partes do mundo, mas equivalentes em termos de imunogenicidade e eficácia (Wasley et al., 2006).
No Brasil, quatro instituições públicas também estão envolvidas em sua produção (Bio- Manguinhos-Fiocruz, Instituto Butantan, Tecpar e Fundação Ataulfo de Paiva), o que pode facilitar a implementação de um programa nacional de imunização (Vitral et al., 2006), já que a vacina hoje comercializada ainda é de custo elevado e não foi incorporada ao calendário de vacinação do Ministério da Saúde, apesar de estar disponível para grupos específicos nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIES) (Ferreira, Silveira, 2004).
Tais vacinas também apresentam diferenças quanto às doses e formulações, porém estão disponíveis nas formas pediátrica (2 a 18 anos) e adulta (maiores de 18 anos) (Bell, 2002), e devem ser administradas em esquema de duas doses, com intervalo de seis meses, não
havendo necessidade de testes pós-vacinais (Ferreira, Silveira, 2004). Os efeitos colaterais descritos incluem aumento de sensibilidade no local de administração, dor de cabeça e mal- estar, que raramente persistem por mais de 48 horas (Wasley et al., 2006).
Quando administrada em crianças abaixo de 12 meses têm sua eficácia reduzida devido à interferência dos anticorpos maternos (Zahdi et al., 2009).
A soroconversão é rápida, ocorrendo em aproximadamente 12 dias e por isso pode ser administrada um breve período após a exposição ao vírus. Dados da literatura demonstram que a idade influencia diretamente as taxas de soroconversão, sendo mais altas em indivíduos de maior idade (Zahdi et al., 2009).
Estudos sugerem que anticorpos induzidos pela vacina podem persistir por pelo menos 5 anos em crianças e 12 anos em adultos (Bovier et al., 2002; Rendi-Wagner et al., 2007) e modelos matemáticos predizem uma persistência de 14 a 20 anos em crianças (Van Damme et al., 2003) e mais de 25 anos em adultos (Nothdurft, 2008).
Alternativamente, a vacina combinada TWINRIX® (GlaxoSmithKline) associa os antígenos dos vírus A (inativado) e B (recombinante) e apresenta eficácia comprovada (Wasley et al., 2006).
Em Israel, país de endemicidade intermediária, a vacinação em massa da população foi determinada em 1999, após estudos econômicos bem conduzidos. Em 1995, a incidência anual era de 41 casos por 100.000 habitantes; em 2002, as taxas foram inferiores a 5 casos/100.000 habitantes. Com isso, Israel tornou-se o primeiro país a instituir um programa nacional de imunização contra a hepatite A (Ferreira, Silveira, 2004), e hoje o programa já foi adotado pela Argentina, Austrália, Itália (Puglia), Espanha (Catalunha) e Estados Unidos, que experimentaram
significativa redução no número de surtos de infecção e nas taxas de incidência, mortalidade e hospitalizações (Hendrickx et al., 2008).
Frente a esses resultados, o questionamento que surge é qual o custo-benefício da vacina diante da realidade epidemiológica brasileira. Se o objetivo da vacinação for a proteção individual, então não se pode negar o seu extremo valor, especialmente por sua imunogenicidade, segurança e eficácia. Porém, o uso adequado de qualquer vacina em Saúde Pública requer dados epidemiológicos atualizados (Santos, Lopes, 1997), que ainda são escassos em âmbito nacional.