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No campo da saúde, quando a Constituição Federal de 1988 estabelece um sistema único para as ações e serviços públicos de saúde, de natureza descentralizada, o Sistema Único de Saúde – o SUS - com características de

universalização, gratuidade e integralidade (art. 196), também define que as ações e serviços de saúde de natureza privada devem ser regulados pelo Estado.

“ Art. 197 - São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Art. 199 - A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.”

Junto ao mercado de saúde suplementar, a regulação é iniciada com a edição da Lei nº 9.656 em 03 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e da Medida Provisória (MP) nº 1.665 de 05 de junho de 1998. Encontra seu ponto culminante com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em novembro de 1999 através da MP nº 1.928, convertida na Lei nº 9.961 em 28 de janeiro de 2000. Esta medida é significativamente inovadora, uma vez que propõe o ingresso da ação governamental num campo que vem funcionando há mais de trinta anos sem qualquer forma de controle estatal: o mercado dos planos de saúde. Traz, também, um desafio, pois não há nenhum órgão constituído a quem suceder, conforme ocorre com os serviços públicos privatizados que passam para a supervisão do Estado via agências reguladoras setoriais.

De acordo com a série ANS 1, 2 e 3, publicada em 2001 e 2002, o debate em torno da regulamentação do setor privado avança muito mais lentamente que o SUS.

Somente ao final de 1997, é aprovado um projeto de lei na Câmara Federal cujo forte é a regulação da atividade comercial, com a adoção de instrumentos mais flexíveis na regulamentação da assistência à saúde.

Na regulação da dimensão econômico-financeira são definidas as condições de ingresso, de operação e de saída do setor e é exigida a constituição de reservas e garantias. Pretende-se dar segurança ao consumidor, garantindo a capacidade econômico-financeira das operadoras para cumprir os contratos firmados, além de assegurar a transparência e a competitividade no setor.

Na dimensão da assistência à saúde, a regulação então estabelecida exige que todas as operadoras demonstrem sua capacidade de produzir serviços integrais de assistência à saúde. É criado um Plano Referência, que estabelece atendimento integral à saúde, com a cobertura de todas as doenças classificadas no CID - Código Internacional de Doenças. Ao consumidor é dado o direito de optar por adquirir um plano com coberturas inferiores, respeitados determinados limites, numa espécie de “plano básico”. O foco são os mecanismos de acesso, tais como a proibição de limites de consultas e internações.

O modelo criado estabelece que a regulação deve ser exercida pela Superintendência de Seguros Privados – SUSEP, com suas diretrizes definidas pelo Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP. O órgão regulador básico é o conjunto formado pela SUSEP e pelo CNSP, isto porque a base conceitual do modelo é a da regulação da atividade econômica, atribuição do Ministério da Fazenda, cabendo ao Ministério da Saúde o papel de assessoramento ao processo. Debates posteriores no Senado Federal, em 1998, conduzem ao fortalecimento do pólo assistencial da

regulação e, portanto, do papel do Ministério da Saúde no processo. O principal instrumento para fortalecer esse pólo é a transformação do Plano de Referência em um plano obrigatório.

O Plano Referência, como conceito de plano de atenção integral à saúde, deixa de ser de oferecimento obrigatório e passa a ser o único modelo de plano aprovado para a comercialização. Fica proibida a comercialização de qualquer plano de saúde com redução ou exclusão de coberturas assistenciais, assim como é reforçada a proteção ao consumidor, com o controle de preço e dos reajustes por faixa etária, a proibição da seleção de risco e do rompimento unilateral do contrato com os usuários de planos individuais.

A regulamentação, tanto da atividade econômica quanto da atividade assistencial, reflete-se no modelo de regulação, reforçando o papel da área de saúde. É nesse contexto que emerge do Senado Federal o sistema de regulação bi-partite: a regulação da atividade econômica na esfera do Ministério da Fazenda e a da atividade de produção dos serviços de saúde, no Ministério da Saúde.

Todas as atividades regulatórias referentes às operadoras, inclusive sua autorização de funcionamento, o controle econômico-financeiro e os reajustes de preços, continuam a ser atribuições da SUSEP e do CNSP, cabendo ao Ministério da Saúde, através do Departamento de Saúde Suplementar da Secretaria de Assistência à Saúde e do então criado CONSU - Conselho de Saúde Suplementar, assumir a regulação da atividade de produção dos serviços de assistência à saúde, inclusive a autorização para comercialização do produto e toda a fiscalização relativa a essa área.

É instituída a Câmara de Saúde Suplementar, com ampla participação dos agentes do setor e da sociedade, como órgão consultivo permanente na regulação à assistência à saúde.

O marco regulatório aprovado em junho de 1998 entra em vigor efetivamente a partir de janeiro de 1999 e, durante este intervalo, são editadas, pelo CONSU, várias resoluções, necessárias para viabilizar as exigências da legislação.

A segunda etapa da regulamentação ocorre ao longo de 1999. A legislação entra em vigor e o modelo bi-partite de regulação começa a apresentar os seus limites. A amplitude da tarefa e o ineditismo do processo, aliados à separação entre a regulamentação e fiscalização econômico - financeira e a regulamentação e fiscalização da produção dos serviços de assistência à saúde, dificulta a sinergia e provoca uma falta de unidade estratégica no processo de regulação, gerando problemas de efetividade, habilmente explorados por uma parcela do mercado.

Para corrigir essa deficiência do modelo, ao final de 1999 todas as atribuições de regulação do setor são unificadas sob a responsabilidade do Ministério da Saúde, dando início a uma terceira etapa do processo. O Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, transforma-se em Conselho Ministerial, integrado por cinco Ministros de Estado, inclusive os da Saúde e da Fazenda, e a Câmara de Saúde Suplementar – CSS tem as suas atribuições ampliadas, passando a abranger os aspectos econômico- financeiros da regulação.

A revisão do modelo de regulação consolida-se com a criação da ANS, através da Lei n.º 9.961/00, que assume todas as atribuições de regulação do setor de saúde suplementar.

Vinculada ao Ministério da Saúde, a ANS, como Agência Reguladora, incorpora ao processo as vantagens desse novo instrumento de atuação do Estado: maior poder de atuação; autonomia administrativa, financeira e política, expressas por uma arrecadação própria; decisões em Diretoria Colegiada, cujos membros têm mandato definido em lei; e, por último, o poder legal dado às agências reguladoras em relação à efetivação de suas resoluções. Sua atuação é controlada através de um Contrato de Gestão firmado com Ministério da Saúde e aprovado pelo CONSU.

O processo de incorporação da nova relação com o mercado de planos de saúde apresenta conflitos, dificuldades e expectativas, pois este mercado apresenta números significativos: atende um segmento que representa em torno de trinta e cinco milhões de pessoas que possuem planos de saúde ou são seus beneficiários. No que se refere a recursos financeiros, o setor movimenta em torno de vinte bilhões de reais ao ano.

Diante deste volume humano e dos recursos que aufere, o setor de saúde suplementar representa significativa expressão no mercado privado e a sua estabilidade está diretamente vinculada ao bem estar da sociedade brasileira. A preocupação para com este bem estar e as conseqüentes falhas de mercado às quais está sujeita toda e qualquer atividade econômica marca o início das atividades da ANS em janeiro de 2000.

A sua entrada na regulação do mercado representa ganhos de efetividade do novo modelo: unificação das estratégias de implementação da regulação, maior velocidade do processo decisório, maior respaldo legal das decisões e maior poder de capturar e sistematizar as informações do setor.

Essa maior efetividade da ação reguladora deu mais transparência e visibilidade a uma imensa gama de problemas estruturais do setor e permite uma visão mais concreta dos próprios impactos da regulamentação. Para dar exemplo, a simples obrigatoriedade de que todas as operadoras passem a se utilizar do regime de competência para registro contábil, ao invés do regime de caixa que todas utilizavam, exceto as seguradoras, trouxe enormes alterações no perfil dos seus balanços, que passam a ser de publicação obrigatória. Isto não muda a realidade econômico- financeira das empresas, mas certamente dá mais transparência e visibilidade a desequilíbrios existentes.

A complementação do arcabouço normativo da regulamentação marca, a rigor, a etapa atual do processo. Trata-se de aperfeiçoar os instrumentos já implantados, ampliar a sua efetividade e proceder aos ajustes decorrentes dos próprios impactos do processo na organização e gerenciamento do sistema, de forma a garantir uma melhoria constante e sustentável na assistência à saúde dos usuários, ressaltando que a expansão do setor é requisito indispensável para sua viabilidade futura.

Espera-se que, na atual etapa em que se encontra o processo de regulamentação do setor de saúde suplementar, a participação do consumidor se faça sentir em maior escala e que a ANS aperfeiçoe os canais que disponibiliza para a sua manifestação.