A opção da investigação epidemiológica de cunho ecológico, por ser descritiva, observacional e transversal, tem origem na problemática de agravos à saúde que acometem grupos humanos, com a necessidade de remover fatores determinantes ambientais, sociais, biológicos ou físico-químicos (ALMEIDA FILHO; ROUYQUAROL, 2003, p.150). Por outro lado, a apropriação dos conhecimentos das ciências biológicas, sociais e de estatística se faz necessária para compreensão dos agravos à saúde, com medidas específicas de prevenção e controle (PEREIRA, 1999). Nessa visão, incorporou-se esse método para melhor conhecer o objeto.
O método do estudo ecológico, capaz de envolver agregados institucionais de organizações coletivas sob qualquer natureza, define a referência da unidade de informação na sua abrangência, comparando variáveis globais, na relação entre indicadores de condições de vida e de saúde (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 2003). Essa característica é utilizada para analisar o perfil dos Ps como grupo agregado ao HUJBB.
Além disso, corrobora o estudo de caso descritivo de investigação, uma vez que tem por objetivo aprofundar e descrever, com exatidão, o fenômeno de determinada realidade (TRIVIÑOS, 1995), e sobre as ações de prevenção adotadas pelos Ps, expostos, direta ou indiretamente, aos riscos no HUJBB. Da mesma forma, Bogdan e Biklen (1994) fortalecem a utilização desse método por concentrar na organização em setores, grupos e atividades específicas, em que o objeto (ações de prevenção) é investigado em múltiplas situações de Ps com diferentes funções e serviços.
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Forantin (1992) acrescenta que o estudo descritivo pode também propiciar a avaliação da situação epidemiológica e explicar os componentes intervenientes no processo saúde- doença e qualidade de vida das populações e conseqüente orientação de atividades administrativas destinadas à organização dos serviços e/ou ações de saúde.
A idéia orienta a seleção do corte transversal, que permite revelar os riscos biológicos na dimensão social, para adotar medidas que minimizem os riscos e, assim, formular indicadores que avaliem as ações de prevenção. O corte transversal ocorreu em doze meses para evitar algumas distorções pelo viés de memória.
A observação tem como objetivo a descrição precisa dos fenômenos, necessária para a investigação das variáveis como organização de trabalho (GIL, 1999), e a análise do impacto das ações de prevenção por meio da educação, a ser sugerida como proposta pelo programa. (PEREIRA, 1999).
Optou-se pela abordagem quali-quantitativa, tendo consciência de circundar as possibilidades das razões dos agravos, magnitude do fenômeno e obtenção de investigação sobre as ações de prevenção, firmando questões objetivas e subjetivas relacionadas, indissociáveis para entender os entraves que dificultam as ações efetivas, a fim de se obter o programa de prevenção.
Convém lembrar que a trajetória da pesquisa é capaz de desmistificar a falsa dicotomia entre o qualitativo e o quantitativo, o objetivo e o subjetivo, buscando racionalidade mais abrangente, em que cada um desses elementos pode ser utilizado para compreensão do todo, a partir de sua complementaridade (MINAYO, 1993, p.22).
Assim, estando os aspectos metodológicos embasados em paradigmas complementares, não opostos, as abordagens quantitativa e qualitativa são utilizadas simultaneamente sempre que necessário. Essa abordagem pode ser apropriada para o hospital conhecer as ações de prevenção, a magnitude e os agravos do problema dos riscos biológicos ocupacionais. O agregado de informações do objeto de estudo permitiu a formação de indicadores, na tentativa de possibilitar a avaliação das ações que visem à promoção da saúde no local de trabalho.
A localização territorial da pesquisa é no Pará, Região Norte, com uma superfície de 1.253.164,5 km2. Trata-se do segundo maior Estado da Federação e sua área representa 14,66% de todo o Território brasileiro e a população, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2000), é de 6.188.685 habitantes, tendo como capital a cidade de Belém, com 1.279.861 habitantes.
Há também problemas urbanos, que refletem os aspectos socioeconômicos e a realidade sanitária que conduz a níveis de saúde aquém do que se poderia esperar, pela presença de
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endemias infectoparasitárias, como a malária, tuberculoses, cólera, meningite, AIDS, cujo ponto de referência para o tratamento de doenças infecciosas e parasitárias é o HUJBB, inaugurado em 15 de agosto de 1959, com a finalidade específica de tratamento da tuberculose.
No ano de 1976, o Hospital passou por alterações epidemiológicas, a saber: a situação da tuberculose, em conseqüência de novos métodos de controle da doença, do diagnóstico precoce, prioridade para tratamento ambulatorial, reduziu a necessidade de internação, passando a não justificar a integral instalação funcional, o que levou, na época, o ministro da saúde Paulo de Almeida Machado a instituir a mudança de sanatório para hospital de doenças infectoparasitárias, pela da Portaria nº 249/BSB, de 12.07.1976.
Na década de 1970, em decorrência da alteração do quadro epidemiológico e controle da tuberculose que passa a aprimorar o tratamento ambulatorial, foi reestruturado, física e funcionalmente, pela adaptação na estrutura para atendimento a outras patologias. Além disso, os esforços foram empreendidos para adequá-lo ao ensino superior, na área de graduação, pós-graduação e de pesquisa das doenças transmitidas por agentes infecciosos, de elevada incidência para a região.
Por outro lado, o HUJBB, órgão do Ministério da Saúde, está vinculado à Universidade Federal do Pará, autarquia do Ministério da Educação. A partir de outubro de 1990, por Termo de Cessão, passou a ser sede do campo das ações de prática do ensino para graduação, pós-graduação e residência médica, além da contínua assistência à população. Quanto à pesquisa, foram desenvolvidas drogas para o tratamento da tuberculose, sensibilidade do Plasmodium falciparum – malária e estudos sobre cólera.
O HUJBB tem sede no bairro do Guamá, periferia da cidade de Belém. A clientela é oriunda basicamente do Estado, especificamente de Belém, além do norte do Tocantins, Mato Grosso e oeste do Maranhão.
A missão da instituição é prestar assistência ambulatorial e hospitalar e servir como campo de prática para a formação de profissionais da área da saúde, cuja visão é ser um centro para disseminação de conhecimentos na área de saúde do HUJBB.
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A Figura 5 mostra a estrutura organizacional do Hospital Universitário João de Barros Barreto.
Figura 5 – Estrutura organizacional do HUJBB
Fonte: UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO. NÚCLEO DE PLANEJAMENTO (2004, p. 96)
A infra-estrutura do hospital consta atualmente de 300 leitos, de acordo com o relatório do HUJBB (2004), com capacidade média de ambulatório de 6.000 atendimentos/mês e internações de 520 pacientes. Além disso, existe um contingente de profissionais, nas diversas áreas, com diferentes vínculos - federal, estadual, municipal - de contratados e terceirizados, num cômputo de 1.460 funcionários, conforme Tabela 1.
VICE-IRETORIA GABINETE ASSESSORIAS N. PLANEJAMENTOPLANE JAMENTO COMISSÕES COORDENADORIA ASSISTENCIAL COORDENADORIA ADMINISTRATIVA SECR. DIRETORIA COORDENADORIA ACADÊMICA SECR. SECR. DIV.
PESSOAL CONTAB. DIV. SERV. DIV. GERAIS. DIV. MATERIAL SEÇÃO CADASTRO S. ORÇAM. S. FINANÇ. S. MANUT. S. LAVAN. S. COMUN. S. LIMP. E TRANSP S. ZELAD. S. PATRIM. S. ALMOX. S. SUPRIM. DIV.
MEIOS E DIAGÓSTICO ENF. DIV. D.A.M.E.
S.
FARM. NUTR. S. ASS. S. SOCIAL S. LAB. S. IMAGEM TRAÇA DOS GRAF. E ENDOS. SERV. DISP. S. FISIOT. CLINICA PED. CLINICA PNEUM. CLINICA INFECT. CLINICA CIRURG. CLINICA MÉDICA SERV. PED. SERV. PNEUM. SERV. INFECT. SERV. CIRURG. SERV CL. MÉDICA SERV. U.T.I. SERV. AMB. SERV C. CIRURG. SERV. REGIST. SERV. ESTAT. U.T.I. BLOCO CIRURG. DIV. DE ED. CONT. SERV. BIBLIOT. CENTRAL ESTEREL. DIV. DE PESQ E ENS.
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Tabela 1 – Quadro de Pessoal do HUJBB, profissionais de saúde e categorias expostas aos riscos biológicos, Belém-Pará. Jan/2004.
DISCRIMINAÇÃO Nº % Funcionários do HUJBB 1460 100 Profissionais de Saúde (PS) 730 50.00 Auxiliar de enfermagem/saúde 283 19.38 Auxiliar de hemoterapia 02 0.14 Auxiliar de limpeza 80 5.48 Ajudante de laboratório 01 0.07 Assistente social 09 0.62 Biomédico 02 0.14 Enfermeiro 82 5.62 Farmacêutico/Farm. Bioquímico 23 1.58 Fisioterapeuta 10 0.68 Médico 192 13.15 Técnico de Laboratório 35 2.40 Nutricionista 11 0.75
Fonte: HUJBB/Div. Pessoal/2004.
A Tabela 2 apresenta os leitos por clínicas do HUJBB, conforme relatório anual HUJBB (2004), Belém – Pará. Além disso, são oferecidos, como apoio diagnóstico, os seguintes serviços: Broncoscopia, Eletrocardiograma, Endoscopia digestiva, Patologia clínica, Anatomia patológica, Prova de função respiratória, Radiologia, Ultra-Sonografia, Mapeamento cerebral e Eletroencefalograma (ECG).
Tabela 2 – Leitos por Clínicas do HUJBB, Belém/PA Jan/2004
Discriminação Capacidade Instalada Leitos Funcionando (%)
Doenças InfectoParasitárias 86 64 23,6 Pneumologia 86 76 28,0 Pediatria 43 43 15,9 Cirurgia 40 40 14,8 Clínica Médica 48 48 17,7 * UTI 10 10 - * Isolamentos 13 13 - * Unidades de Recuperação 04 04 - * Diálise 02 02 - TOTAL 324 300 100 Fonte: NUP/HUJBB
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Os indicadores de saúde do HUJBB (relatório HUJBB/2004) definem e avaliam o nível de vida da clientela e diagnóstico de assistência. A avaliação é efetuada por intermédio dos coeficientes e índices de morbidade e mortalidade. A própria Constituição Brasileira de 1988 reconhece que a saúde não é uma simples resultante do ato de estar ou não doente, mas sim a resposta complexa das condições gerais de vida a que as diferentes populações estão expostas. O público alvo foi direcionado aos Ps que prestam assistência, direta ou indiretamente, ao paciente e/ou manipulam solução biológica, e dos técnicos e gerentes que elaboram ações de prevenção dos riscos biológicos, como a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), e os técnicos do SESMT e demais setores do Hospital.
A escolha dos Ps é decorrente da maior exposição aos riscos em função da assistência prestada ao paciente. Os membros da CCIH, por sistematizarem as atividades do programa de controle de infecção hospitalar, desenvolvem ação eminentemente educativa, além de prestarem atendimento e monitoramento de acidentes de riscos biológicos ocupacionais, e os técnicos da SESMT, por também darem suporte ao desenvolvimento das ações de prevenção, gerente da clínica e/ou serviços por estarem envolvidos no contexto de exposição.
O instrumento da pesquisa é o questionário com perguntas abertas e fechadas, o qual, de acordo com Ruiz (1985), o próprio pesquisador preenche, com as respostas do informante. A aplicação é para 74 profissionais de saúde que prestam assistência ao paciente.
O universo populacional, objeto de estudo, é de amostra estratificada que, segundo Gil (1999, p.102), se caracteriza pela seleção de cada subgrupo da população selecionada por categorias profissionais, e a por tipicidade ou intencional é amostragem não probabilística que requer considerável conhecimento da população escolhida. Para a seleção da amostra, foram definidos os Ps selecionados por amostra estratificada são os expostos aos riscos biológicos direta ou indiretamente, pelo fato de realizarem atividades que predispõem o envolvimento de matéria orgânica. A amostra intencional selecionada é de 16 Ps gerentes e técnicos envolvidos nas ações de prevenção dos riscos biológicos ocupacionais.
Os itens dos formulários ou instrumentos são detalhados a seguir.
instrumento I - (Apêndices A e B) - para os profissionais de saúde, alvo das ações do programa de prevenção:
identificação pessoal - variável idade, sexo e grau de instrução;
identificação profissional - os dados de categoria profissional, tempo de exercício profissional, setor atual de trabalho;
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imunização - vacinas oferecidas, doses contra hepatite B, gamaglobulina e outras;
atividades educativas - ações que se concretizam, da teoria à prática, sobre a prevenção dos riscos biológicos (palestras, treinamentos em serviços, oficinas, cursos etc); e
condutas: ações de promoção, controle, tratamento e monitoramento de acidentes, objetivos, infra-estrutura, setores envolvidos e procedimentos e/ou protocolos;
instrumento II - (Apêndices C e D) - para os gerentes dos setores e/ou serviço e técnicos da CCIH e SESMT, envolvidos nas ações de prevenção dos riscos biológicos ocupacionais (protocolos de atendimento do acidentado, ficha de notificação, comunicação intersetorial, atividades educativas).
A coleta de dados se deu em vinte e quatro meses, compreendendo o ano 2004 e 2005, nos turnos diurno e noturno em dias úteis ou não, respectivamente, para os Ps expostos direta e indiretamente, aos riscos, gerentes, além dos técnicos da CCIH, SESMT do HUJBB.
O trabalho de campo (Apêndice E) fez-se também fora do local de pesquisa do HUJBB, pelo fato de algumas ações de prevenção acontecerem na dependência de intercâmbio com outras instituições, como o Centro de Referência para Imunobiológicos, Secretaria Estadual de Saúde Pública, Secretaria Municipal de Saúde Pública, Universidade Federal do Pará, mediante contatos, entrevistas, reuniões e análise de documentos.
A análise dos dados das questões abertas é categorizada para melhor abranger os elementos ou aspectos com características comuns ou que se relacionam entre si, como cita Minayo (1993), e que servem para estabelecer as classificações do objeto investigado dentro de pesquisa de análise qualitativa. Neste caso, teve-se a categorização dos dados em riscos biológicos, políticas de prevenção e formação e indicadores sociais, além de subcategorias denominadas de ações educativas e organizacionais em saúde e organização e infra-estrutura.
As questões fechadas foram codificadas e analisadas com o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). A análise descritiva das variáveis aleatórias foi calculada utilizando-se confiança de 95%.
Na classificação dos indicadores (figura 6), a concepção da lógica matemática, segundo Shera et al, tem discriminação direta e imediata pela observação e ordem conceitual. Portanto, as associações desses padrões dão sentido à classificação do que está sendo avaliado para ser considerado como medida, o modo e expressão, o que reforça a idéia de Whitehead (1933, p
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196-7; 166) apud Shera et al (1957, p. 15), ao fazer a analogia entre a classificação referencial e a geometria projetiva, pois tem base matemática, bem como a estrutura semântica relacionada ao contexto do indicador.
É possível atribuir valores quantitativos aos indicadores pelas observações e classificação, como definidos, indefinidos e ausentes, respectivamente, e conceituados como ótimo, bom e regular para avaliação das ações do programa por eficiência, eficácia e efetividade social, de acordo com o quadro 2:
CRITÉRIOS INTERVALO PERCENTUAL
Definido (Ótimo) 0,6 a 1 60% a 100%
Indefinido (Bom) 0,3 a 0,6 30% a 59%
Ausente (Regular) 0 a 0,3 0% a 29%
Quadro 2 - Classificação dos Indicadores por peso Fonte: elaborada pela autora da pesquisa
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Ótimo Bom Regular 60 a 100 30 a 59 0 a 29 Definido Indefinido Ausente
Figura 6 – Classificação dos indicadores Fonte: elaborado pela autora da pesquisa
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Os indicadores apresentados são prioritários para a sistematização das ações do programa como política pública, para promoção da saúde do trabalhador, quantificados por peso 1 e, na medida que deixam de atender alguns critérios, se diferenciam na classificação definido, indefinido e ausente, cujos valores relativos ficam em intervalo 0 a 1, correspondendo aos respectivos percentuais.