Ayşe Bahadır
20
B Ö L Ü M
50 P
B Ö L Ü M
Beslenme desteği, PR programlarının önemli bir parçasını oluşturur (1). PR progra-mına dahil edilen hastaların büyük kısmını KOAH hastaları oluşturur. Bu hastalarda uzun süreli dispne-immobilizasyon döngüsüne bağlı olarak ciddi kas atrofisi gelişir.
Yeterli ve uygun şekilde beslenemeyen hastalarda kas atrofisi daha da belirginleşir.
Aynı şekilde osteoporoz (2), ilerleyen yaş, yemek yerken oluşan dispne algısı yüzün-den besin alımının kısıtlanması ve sosyo-ekonomik neyüzün-denlere bağlı olarak beslenme yetersizliği sık görülür (3).
KOAH hastalarında diğer kronik hastalıklarda olduğu gibi negatif enerji dengesi sonucu sarkopeni, kaşeksi görülmekle birlikte prevalansı giderek artmakta olan obe-ziteye bağlı olarak da vücut kompozisyonunda değişiklikler sık görülmektedir (3,4).
Bu hastaların poliklinik takibi sırasında mutlaka negatif enerji dengesi sorgulan-malı, kas gücünde rol oynayan elementlerin düzeyleri düzenli olarak kontrol edilme-lidir. Özellikle; D vitamini, kalsiyum, magnezyum, fosfor, B12 vitamini kasın kasılma gücü, sinir ileti düzeyi ve hücresel işlemin devamı için çok gerekli olduğundan yakın-dan takip edilip, eksikliği tespit edilirse takviye edilmelidir (5,6).
KOAH hastalarında düşme riski ve denge problemleri çok görülür. Bu nedenle has-talar mutlaka osteoporoz açısından da takip edilmelidir (7). Böylece düşme nedeniyle oluşabilecek ciddi kırıkların (8) ve yatağa bağımlı hale gelme riskinin önüne geçilecek-tir. Eksik besin ögelerinin yerine konması ve sonradan oluşabilecek problemlerin önüne geçilebilmesi için hastaya özel bir diyet programı hazırlanmalı ve eğitimi verilmelidir.
PR’un KOAH‘lı hastalarda semptom düzeylerini, egzersiz toleransını, vücut kom-pozisyonunu ve genel sağlık durumunu iyileştirdiği bilinmektedir (9). Beslenmenin
51 BÖLÜM 20 | Nutrisyonel Destek P
değerlendirmesinde vücut kompozisyonunun ölçülmesi, hastanın yağ oranı ve yağ-sız kas kitlesinin belirlenmesi adına çok değerli bilgiler verir. PR programı düzen-lenirken bu değerlerin temel alınması hastanın kas kitlesi artışını daha da olumlu etkilemektedir (3,6).
KOAH ve obez hasta grubunda PR’un etkinliğini değerlendiren az sayıda çalışma-nın sonuçları obezitenin tek başına PR kazanımlarına olumsuz yönde etkilemediğini göstermiştir (10). PR’da nütrisyon çalışmaları genellikle kilo kaybı ve/veya yağsız kitle kaybı olan KOAH hasta grubunu incelenmiştir. Bu alanda yapılan çalışmaları kap-sayan iki meta-analiz yağsız kitlenin artırılmasına yönelik oral nütrisyon ürünlerinin kullanılmasının olumlu etkisinin olduğunu göstermiştir. İlk meta-analizde nutrisyon desteğiyle PR’un kombine edildiğinde kilo alımı ve egzersiz toleransında belirgin arttığı ortaya konmuştur (11). İkinci meta-analiz; protein, yağ ve antioksidan içeriği zenginleştirilmiş nütrisyon desteğinin vücut ağırlığını ve el sıkma gücünü artırdığını göstermiştir (12). Sekiz hafta süreyle PR uygulanan KOAH’lı hastalarda beslenmenin değerlendirildiği bir çalışmada düşük hacimli (125 ml) ve yüksel hacimli (200 ml) nütrisyon içecekleri karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada düşük hacimli nütrisyon içecekle-ri veiçecekle-rilen hasta grubunda kilo alımının daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Bununla birlikte, yüksek hacimli nütrisyon içecekleri gastrik dolma basıncındaki artışa bağlı olarak diyafram fonksiyonlarını olumsuz etkilemekte ve yemek sonrası dispnede artı-şa, kompliyansda azalmaya neden olmaktadır (13). Yağdan zengin ürünler optimal solunum katsayı (RQ) oranına sahip olmakla beraber, gastrik boşalmada gecikme ve erken doygunluğa neden olduğu için dispne açısından daha az tolere edilmektedir (14). Antiinflamatuvar nütrisyon destek ürünü olan whey peptidleri düşük yoğunluklu egzersizle birlikte kullandıklarında, CRP, IL-6, IL-8 ve TNF-α düzeylerinin azaldığı tespit edilmiştir (15). Sarkopenili KOAH hastalarında 12 hafta süreyle esansiyel aminoasit-lerin verilmesinin yağsız kas kütlesini ve yaşam kalitesini artırdığı gösterilmişken, kre-atin, L-karinitin, büyüme hormonu serbestleştiren faktör ve iştah açıcı ilaçların bu tür etkilerinin olmadığı bulunmuştur. Genel olarak sarkopeniyi önlemek için 1.–1.5 g/kg/
gün protein alımı, haftada 3 kez 30’ar dk’lık dayanıklılık ve direnç egzersizleri ve kan düzeylerini 100 nmol/L üzerinde olacak şekilde D vitamin desteği önerilmektedir (16).
Sonuç olarak, hastanın ilk başvurusunda nütrisyon durumu değerlendirilmeli ve her kontrolde takip edilmelidir. PR’a alınsın ya da alınmasın hastanın mutlaka eksik besin ve elementlerin takviyesi sağlanmalı, doğru nütrisyon eğitimi verilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, et al;on behalf of the ATS/
ERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation. An Official American Thoracic Society/European
52 Ayşe Bahadır P
Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:13-64.
2. Graat –Verboom L, Wouters EF, Smeenk FW, Van Den Borne BE, Lunde R, Spruit MA. Cur-rent status of research on osteoporosis in COPD: a systematic review. Eur Respir J. 2009 Jul;34(1):209-18.
3. Scholls AM, Ferreira IM, Franssen FM et al. Nutritional assessment and therapy in COPD: a European Respir Society Statement. Eur Respir J 2014; 44: 1504-20.
4. Sanders KJC, Kneppers AEM, Van de Bool C, Langen RCJ, Scholls AMW. Cachexia in chronic obstructive pulmonary disease: new insights and therapeutic perspective. J Cachexia Sarc Musc 2016;7:5-22.
5. Graham P, Adler RA, Bonner FJ, Kastori G. The prevention and treatment of osteoporosis. In:
Frontera WR, DeLisa JA, editors. DeLisa’s PAHysical Medicine and Rehabilitation. 5th ed. Wolt-ers Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins 2010. P: 979-1014.
6. Itoh M, Tsuji T, Nemoto K, Nakamura H, Aoshiba K. Undernutrition in Patients with COPD and Its Treatment. Nutrients 2013; 5: 1316-35.
7. Biskobing DM. COPD and osteoporosis. Chest 2002;121:609-20.
8. Hakamy A, Bolton CE, Gibson JE, McKeever TM. Risk of fall in patients with COPD. Thorax 2018;73(11): 1079-80.
9. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, et al. American Thoracic Society/ European Respiratory Society statment on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med, 2006; 173: 1390-413.
10. Ramachandran K, McCusker C, Connors M, Zuwallack R, Lahiri B. The influence of obesity on pulmonary rehabilitation outcomes in patients with COPD. Chron Respir Dis. 2008;5(4):205-9.
11. Collins PF, Stratton RJ, Elia M. Nutritional support in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2012;95(6):1385-95.
12. Planas M,Alvarez J.,Garcia-Peris P.A de la Cuerda C.de Lucas P.Castella M.Canseco F.Nutritional support and quality of life in stable COPD patients.Clin Nutr 2005,24(3):433-41.
13. Broekhuizen, R., Creutzberg, E., Weling-Scheepers, C., Wouters, E., & Schols, A. (2005). Opti-mizing oral nutritional drink supplementation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Br J Nutr,93(6), 965-71.
14. Vermeeren MA, Wouters EF, Nelissen LH, van Lier A, Hofman Z, Schols AM.Acute effects of different nutritional supplements on symptoms and functional capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Am J Clin Nutr,2001 Feb;73(2):295-301.
15. Sugawara K, Takahashi H, Kashiwagura T, Yamada K, Yanagida S, Homma M, et al. Effect of anti-inflammatory supplementation with whey peptide and exercise therapy in patients with COPD. Respir Med. 2012;106(11):1526-34.
16. Morley JE, Argiles JM, Evans WJ, Bhasin S, Cella D, Deutz NEP, et al. Nutritional recommenda-tions for the management of sarcopenia. J Am Med Dir Assoc. 2010;11(6):391-6.