O veneno destas serpentes é composto por mais de 20 diferentes componentes cujas funções e interações não foram totalmente conhecidas. Cerca de 95% do peso seco do veneno das serpentes é composto por proteínas - enzimas, toxinas não enzimáticas e proteínas não tóxicas (SGRIGNOLLI et al., 2011). O veneno botrópico varia na sua composição entre a mesma espécie proveniente de diferentes regiões geográficas, devido à disponibilidade dietética, e até no mesmo animal, dependendo da sua idade (FRANÇA; MÁLAQUE, 2009). Apesar da variabilidade do veneno, algumas ações básicas são comuns a todas as espécies do gênero Bothrops: proteolítica, coagulante e hemorrágica (SGRIGNOLLI et al., 2011).
A ação proteolítica é a manifestação mais característica deste acidente. No local da picada a reação pode variar de edema e dor até formação de bolhas e necrose de partes moles. As alterações inflamatórias e proteolíticas são mais intensas quanto maior é a quantidade e concentração do veneno. No entanto os mecanismos de dano aos tecidos variam dependendo das espécies de serpentes do gênero botrópico (WANDERLEY et al., 2014). Diversas toxinas
do veneno têm atividade indireta, liberando substâncias tais como: bradicinina, prostaglandinas, leucotrienos e prostaciclinas, que atuam de modo bastante complexo e interdependente (LUCAS, 2009).
O veneno botrópico possui várias ações sobre a hemostasia, como: pode provocar trombocitopenia após algumas horas de sua inoculação, com persistência deste efeito por dias; ativa fatores da coagulação como o II e o X; age sobre o fibrinogênio convertendo-o em fibrina, com formação de trombos (ação trombina-símile) e pode levar a incoagubilidade sanguínea (KAMIGUTI, 2005; SANO-MARTINS; SANTORO, 2009).
Torrez et al. (2014) apresentaram um caso de acidente botrópico (Bothriopsis bilineata bilineata) com recuperação da atividade de protrombina após a soroterapia específica, mas com persistência de plaquetopenia por duas semanas. A ação coagulante não é antagonizada pela heparina.
Devido à ação lesiva das metaloproteinases hemorrágicas (hemorraginas) sobre o endotélio, pode ocorrer sangramento local ou sistêmico, antes mesmo de se detectar alteração laboratorial significativa no coagulograma (KAMIGUTI, 2005).
O veneno pode levar à insuficiência renal aguda (IRA), de origem multifatorial: ação nefrotóxica direta, ao choque, que poderá se instalar em alguns casos, e/ou secundária à formação de microtrombos nos capilares renais com consequente isquemia e necrose túbular aguda (SGRIGNOLLI et al., 2011). Esta complicação ocorre em 0,5 a 13,8% dos acidentes (FRANÇA; MÁLAQUE, 2009). Alguns fatores modificam a incidência desta complicação do acidente botrópico como: quantidade de veneno inoculado, tempo decorrido entre picada e administração do antiveneno, desidratação, doenças renais prévias entre outras (ALBUQUERQUE et al., 2013; SGRIGNOLLI et al., 2011). A alteração anatomopatológica mais frequentemente encontrada na IRA secundária ao acidente botrópico é a necrose tubular aguda (NTA), apesar de outras ocorrerem tais como: nefrite intersticial, necrose cortical bilateral (ALBUQUERQUE et al., 2013). Amaral et al. (1985) publicaram relato de sete casos de acidente botrópico que evoluíram para insuficiência renal por necrose cortical bilateral renal. A IRA não é comum quando a administração de soro específico acontece até seis horas da picada (AMARAL et al., 1985).
O quadro clínico varia com a quantidade de veneno inoculada, idade da serpente, aplicação ou não de garrote e lacuna de tempo entre o acidente e a administração de soro específico (FRANÇA; MÁLAQUE, 2009; LUCIANO et al., 2009). A dor local está presente na maioria dos casos e inicia-se em torno de 30 minutos e aumenta com a extensão do edema local. Geralmente é acompanhada de eritema e equimose próximos ao local da picada (ANDRADE FILHO et al., 2013).
O comprometimento da coagulação e ação das hemorraginas podem levar à epistaxe, gengivorragias, petéquias, sangramentos de lesões recentes e, mais raramente, grandes hemorragias em outros sítios como no sistema nervoso central (MACHADO et al., 2010; MOSQUERA et al., 2003) e aparelho digestivo (SANO-MARTINS; SANTORO, 2009).
Alguns pacientes apresentam flictenas (bolhas com conteúdo hemorrágico). As pacientes grávidas apresentam maior risco de sangramento e aborto, mas o número de acidentes ofídicos relatados em gravidas é pequeno (LANGLEY, 2010).
A necrose ocorre mais frequentemente em pacientes que fizeram garroteamento e ou receberam antiveneno mais tardiamente ou em doses subestimadas (FRANÇA; MÁLAQUE, 2009). Quanto maior a serpente do gênero botrópico maior a chance de ocorrer necrose no local da picada (JORGE et al., 1999; RIBEIRO et al., 2001). Outros fatores preditivos para necrose são a presença de bolhas e dor intensa. Os distúrbios de coagulação parecem não ser preditores de necrose (RIBEIRO et al., 2001; VALLE et al., 2008).
A síndrome compartimental é complicação cada vez mais rara com a melhoria no atendimento inicial dos pacientes. Na casuística do Hospital Vital Brazil foi observada em 1,4% dos acidentes botrópicos (FRANÇA; MÁLAQUE, 2009). Trata-se de situação em que o edema provocado pelo envenenamento em um membro (mais atingidos são pernas e antebraços) leva a aumento de volume (indiretamente a pressão) que fica limitado pela fáscia comprimindo vasos e nervos. O comprometimento circulatório leva à isquemia com consequente dor em repouso. Pode ser usada a medida de pressão intracompartimental, no entanto o diagnóstico é clínico e deve ser o mais assertivo e precoce possível (BUCARETCHI et al., 2010; LUCIANO et al., 2009). No entanto a fasciotomia pode aumentar o tempo de internação
hospitalar e estar relacionado a danos nos nervos, cicatrizes desfigurantes, contraturas e perda de função (GOLD et al., 2002).
Os filhotes de B. jararaca e B. moojeni têm veneno com predominância da fração coagulante. Por isso, picada por serpente pequena menor que 35 cm (que traduz a idade do animal), pode levar a quadro local leve e grande alteração de coagulação (FRANÇA; MÁLAQUE, 2009; FURTADO et al., 1991; KOUYOUMDJIAN; POLIZELLI, 1989).
Campos et al. (2013) demonstraram variação significativa nos tipos das enzimas presentes no veneno entre as espécies de Bothrops. Neste trabalho eles classificam da maior para menor atividade enzimática: B. moojeni, seguida pelas B. neuwiedi, B jararacussu, B. jararaca e B. alternatus.
Reações alérgicas secundárias ao acidente botrópico são raras, mas Medeiros et al. (2008) relataram paciente atendido no Hospital Vital Brazil cinco minutos após a picada de serpente do gênero botrópico apresentando tosse, dispneia, prurido e urticária. Ele não possuía história de atopia e nem passado de picada anteriormente.