Tiroid Cerrahisinde Nöromonitörizasyon Kullanımının Avantajları Ve Dezavantajları
Materyal ve Metod
Bu çalışmada; Diyarbakır Gazi Yaşargil Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulundan 2017 yılında onay alındıktan sonra, 2016 Haziran ve 2017 Haziran ayları arasında genel cerrahi kliniğinde aralıklı IONM kullanılarak yapılan tiroidektomi olguları retrospesifik olarak incelendi. Çalışmaya 18 yaş üstünde olup intraoperatif sinir monitörizasyonu kullanılarak total tiroidektomi veya lobektomi uygulanan 34 hasta dahil edildi. Re-opere olgular, lateral boyun disseksiyonu yapılan veya peroperatif sinir invazyonu saptanan olgular, daha önceden ses kısıklığı olduğu saptanan veya preoperatif larengoskopik muayenesinde vokal kord paralizi saptanan hastalar ve preoperatif planlanarak paratiroit cerrahisi de uygulanan olgular çalışma dışı bırakıldı.
Hastaların dosyalarında yaş, cinsiyet, uygulanan cerrahi yöntem ve ameliyat süresi ve maliyet artış bulguları elde edildi. Tüm bu verilerin ortalama, ortanca, minimum, maksimum değerleri saptandı.
Bulgular
Çalışmaya alınan 34 hastanın 5 (%14.7)’i erkek ve 29 (%85.3)’u kadın. Tek taraflı tiroidektomi 7 (%20,6) hastaya, bilateral tiroidektomi 27 (%79.4) hastaya uygulanmıştır ve 61 sinir explorasyonu gerçekleştirilmiştir. Hastaların yaş ortalaması 43.85±13.86 yıl olarak bulundu (min:24 ve maks:71). Ameliyat süresi ortalaması 77.68±17.04 dakika idi. İntraoperatif sinir monitörizasyonun hasta başına yarattığı maliyet artışı 285 Amerikan doları olarak bulundu.
Tartışma
Tiroit cerrahisi sırasında RLS yaralanma oranı % 0.3 ile % 18.9 arasında olduğu tahmin edilmektedir (1). Yeterli anatomi bilgisi ve tecrübeli ekipler tarafından yapılsa dahi RLS hasarının %1-2 oranında bildiren yayınlar mevcuttur (2). Şuana kadar hiçbir cerrahi yöntem ya da ekipman tiroit cerrahisinin bu komplikasyonunu tamamen ortadan kaldırabilmiş değildir.
Tiroidektomi esnasında IONM kullanılmasının üç temel amacı vardır. Birincisi nonrekürren ya da ekstralarengeal dallanması olan inferior larengial sinirin anatomik varyasyonlarının IONM ile daha iyi değerlendirilebilmesidir. İkincisi ortada fonksiyonel bir sinir varken reoperasyonlar gibi elverişsiz koşullarda RLS’nin fonksiyonunun intraoperatif olarak dökümante edilmesidir. Üçüncüsü ise, RLS travmasına bağlı değişiklikler ile operasyonla ilişkisi olmayan ses değişikliklerinin ayırt edilmesidir (3).
Results: Of the 34 patients included in the study, 5 (14.7%) were
male and 29 (85.3%) were female. Unilateral thyroidectomy was performed in 7 (20.6%) patients, bilateral thyroidectomy was performed in 27 (79.4%) patients and 61 nerve explorations were performed. The mean age of the patients was 43.85 ± 13.86 years (min:24 and max:71). The mean operation time was 77.68 ± 17.04 minutes. The cost increase of İntraoperative nerve monitoring per patient was found to be US $ 285.
Conclusion: One of the most important complications of
thyroidectomy is laryngeal nerve injury. Thyroidectomy applications are increasingly used today by using İntraoperative nerve monitoring. There are still many discussions about the advantages and disadvantages of using this technological equipment. However, research on whether the increase in cost created by thyroid surgery is cost-effective is quite limited. In our study, it was determined that the use of IONM created an additional cost of US $ 285 per patient. However, these costs; examination with complications, medico-legal problems, time to discharge, time to return to work may reveal the true cost-effectiveness. There is a need for new studies addressing these parameters.
Keywords: Thyroidectomy, Recurrent laryngial nerve, Nerve
monitoring
Giriş
Her geçen gün gelişen diagnostik teknikler sayesinde tiroit hastalıklarına tanı koymak giderek kolaylaşmaktadır. Bu sayede tiroide bağlı hastalıklar için uygulanan işlem ve cerrahi sayıları giderek artmaktadır (1).
Tiroidektomi hasta ve cerrah için kabul edilmesi zor komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bu komplikasyonları azaltıp daha iyi bir cerrahi uygulayabilmek için yeni teknolojiler geliştirilmiştir (2). Bu teknolojik argümanların temelde üç hedefi vardır; daha az komplikasyon, daha az mortalite ve daha iyi kozmetik sonuç. Bu teknolojik aletlerin başında damar mühürleme cihazları ve son yıllarda giderek yaygın olarak kullanılmaya başlanan rekürren larengial sinir (RLS) monitörizasyonu sistemleri gelmektedir. Bu çalışmada kliniğimizde intraoperatif nöromonitörizasyon (IONM) tekniği kullanarak yapılan tiroidektomiler ele alınarak bu teknolojinin kullanımının maliyet üzerindeki artışı belirlenmeye çalışılmıştır.
Serdar GÜMÜŞ ve Ark. Serdar GÜMÜŞ et al.
Kliniğimizde uyguladığımız IONM’nin hasta başına maliyet artışı 285 Amerikan Dolarıdır. Bizim çalışmamıza dahil olan hastaların patoloji sonuçları incelendiğinde hastaların %26,4 karsinom olarak saptanmıştır. Bu hastalar birçok yazıda da değerlendirildiği gibi sinir hasarı açısında yüksek riskli grup içerisinde ele alınabilir.
Sonuç
Tiroidektominin en önemli komplikasyonlarından biri larengeal sinir yaralanmasıdır. İntraoperatif sinir monitörizasyonu kullanılarak tiroidektomi uygulamalarını günümüzde giderek yaygınlaşmaktadır. Bu teknolojik ekipmanların kullanılmasının avantaj ve dezavantajları ile ilgili halen birçok tartışma devam etmektedir. Ancak tiroid cerrahisinde yarattığı maliyet artışının kosteffektif olup olmadığı ile ilgili araştırmalar oldukça sınırlıdır. Çalışmamızda IONM kullanımının hasta başına 285 Amerikan doları ek maliyet yarattığı belirlendi. Ancak bu maliyetlerin; komplikasyonlar, medikolegal problemler, taburculuk süresi, işe dönüş süresi gibi toplam maliyeti etkileyen durumlarla birlikte incelenmesi gerçek kostefektifiteyi ortaya koyabilecektir. Bu parametrelerinde ele alındığı yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.
Bu teknolojinin doğru kullanılabilmesin ve yorumlanmasının öğrenim eğrisi yüksektir (4). Del Rio ve arkadaşları öğrenim eğrisinin ardışık 60 kullanımı ile aşılacağını belirtilmiştir (5). Bunun yanında bu teknolojik cihazlar ciddi maliyet artışlarına neden olmak gibi dezavantajları da beraberinde getirmektedirler. Literatür incelendiğinde IONM kullanımın maliyet etkinliği ile ilgili az sayıda yazı bulunmaktadır. Rocke ve arkadaşları ise 2016 yılında yayınladıkları bir yazıda reküren sinirin görsel olarak saptanmasının IONM kullanımlarına göre maliyet açısından en etkin yöntem olduğunu savunmuşlardır. Ancak yüksek riskli gruplarda IONM kullanımın daha etkin bir maliyet yaratabileceğini savunmuşlar (6). Buna karşıt AL-Qurayshi ve arkadaşlarının 2017 yılında yayınladıkları bir yazıda; tiroit cerrahisinde IONM kullanımın maliyetini ve sinir hasarı durumunda hastaya verilecek tazminat değerlerini hesaplamış ve sonuç olarak IONM kullanımı maliyet açısından etkin olduğunu bulmuşlardır (7). Dionigi ve arkadaşları ise yaptıkları maliyet analizlerinde tiroidektomide IONM kullanımının hastane yatış maliyetinde %5-7’lik bir artış yarattığını belirlemişler. Ancak esas maliyet yükselmelerinin enerji bazlı hemostatik aletlerin kullanımından kaynaklandığını saptamışlar (8). Gremillion ve arkadaşları yaptıkları çalışmada 119 vakayı incelemişler. IONM kullanımının operasyon süresini azaltmadığını, postoperatif sinir yaralanma sayılarını düşürmediğini ve maliyeti 387 Amerikan Dolar arttırdığı sonucunu çıkarmışlar. IONM kullanımının revizyon vakaları ve tiroit kanseri gibi belli koşullarda kullanımın yaralı olabileceğini, her tiroit cerrahisinde kullanılmasının etkin maliyet değerine sahip olmadığını belirtmişlerdir (9).
Kaynaklar
1. Sun H, Tian W, Jiang K, et al. Clinical guidelines on intraoperative neuromonitoring during thyroid and parathyroid surgery. Ann Transl Med 2015;3:213.
2. Picucci L, Persico Stella L, Alibrandi M, Cardillo L, Trombini R, Morano C. Postoperative complications after thyroid surgery. Review of literatüre and personal experience. Minerva Chir 1997;52:901-912.
3. Dralle H, SekullaC, LorenzK, et al. German IONM study group. Intraoperative monitoring of there current laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg 2008;32:1358-1366.
4. Wojtczak B, Kaliszewski K, Sutkowski K, Głód M, Barczynski M. The learning curve for intraoperative neuromonitoring of there current laryngeal nerve in thyroid surgery. Langenbecks Arch Surg 2017;402:701-708.
Neuromonitoring In Thyroid Surgery Tiroid Cerrahisinde Nöromonitörizasyon Kullanımının
Avantajları Ve Dezavantajları
5. Del Rio P, Nisi P, Benedicenti S, Bertocchi E, Luzietti E, Sianesi M. Intraoperative neuromonitoring in thyroidectomy: the learning curve. AnnItal Chir 2016;87:298-305.
6. Al-Qurayshi Z, Kandil E, Randolph GW. Cost-effectiveness of intraoperative nerve monitoring in avoidance of bilateral recurrent laryngeal nerve injury in patients undergoing total thyroidectomy. Br J Surg 2017;104:1523-1531.
7. Rocke DJ, Goldstein DP, de Almeida JRA. Cost-Utility Analysis of Recurrent Laryngeal Nerve Monitoring in the Setting of Total Thyroidectomy. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;142:1199-1205.
8. Dionigi G, Bacuzzi A, Boni L, Rausei S, Rovera F, Dionigi R. World J Surg. Visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy: what about the costs? World J Surg 2012;36:748-54.
9. Gremillion G, Fatakia A, Dornelles A, Amedee RG. Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery: is it worth the cost? Ochsner J 2012;12:363-366.
KLİNİK ÇALIŞMA / CLINICAL TRIAL
Ege Klin Tıp Derg 2020;58 (3):304-310
Ali İlker ÖZER* 0000-0002-8884-1650 Mehmet Oğuzhan AY**0000-0003-1061-5327 Akkan AVCI*0000-0002-4627-0909 Serdar BİRİCİK*0000-0002-0472-8424 Önder YEŞİLOĞLU*0000-0003-0149-8456 Hayri ÇINAR* 0000-0001-8645-3083 Ozan DEMİR*0000-0001-5713-0496 Salim SATAR*0000-0001-6080-4287
*Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Adana Şehir Eğitim
ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Adana, Türkiye.
**Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bursa Yüksek
İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Bursa, Türkiye
Yazışma Adresi :Akkan AVCI Sağlık Bilimleri Üniversitesi,
Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Adana, Türkiye.
e-mail : drakkanavci@gmail.com
Öz
Giriş: Bu çalışmada erişkin acil servise başvuran hastaların demografik
verilerinin ve acil servisten hasta sonlanımlarının analizinin yapılması amaçlandı.
Materyal ve metod: Hastanemiz erişkin acil tıp kliniği’ne
01.01.2013-31.12.2013 tarihleri arasında başvuran 18 yaşından büyük, her iki cinsiyette hastalar geriye dönük olarak incelendi. Hastane otomasyon sistemi kayıtlarından verilerine eksiksiz ulaşılabilen tüm hastalar çalışmaya dahil edildi. Elde edilen verilerin analizinde SPSS 21.0 istatistiksel analiz paket programı kullanıldı.
Bulgular: Çalışmamıza % 51.4’ü kadın, % 48,6’sı erkek toplam 197.371 hasta
dahil edildi. Acil servise en sık başvuru 18-29 yaş aralığındaki hastalar tarafından, en sık ağustos ve ekim aylarında yapıldığı saptandı. En sık başvuru nedenlerinin travma ve solunum sistemi hastalıklarına bağlı şikayetler olduğu belirlendi. Hastaların % 92,3’ünün acil servisten taburcu edildiği, % 7’sinin yatırıldığı, % 0,1’inin acil serviste eksitus olduğu belirlendi. Hastanemize yatışı yapılan olguların % 30,7’sinin yoğun bakımlara, % 69,3’ünün servislere yatırıldığı belirlendi.
Sonuç: Acil servisler acil olmayan hastalar tarafından sıkça kullanılmakta ve
suistimal edilmektedir. Bu durum gereksiz yoğunluğa, iş gücü ve ekonomik kayıplara yol açmaktadır. Acil sağlık sisteminin bu duruma çözüm getirecek şekilde gözden geçirilerek gerekli reformların yapılması gereklidir.
Anahtar Kelimeler: Acil, başvuru, analiz, demografik, istatistik Abstract
Objective: In this study, to analyse the demographic data of adult patients
admitted to the emergency department and their outcomes from emergency department were aimed.
Materials and Methods: Patients over 18 years old and in both gender who
admitted to adult emergency department of our hospital between 01.01.2013 and 31.12.2013 were evaluated retrospectively. All patients whose data can be reached completely from hospital automation system records were included to the study. SPSS 21.0 software package was used for the statistical analysis of obtained data.
Results: Total 197.371 patients were included to our study, of them 51.4%
were female and 48.6% were males.
Geliş Tarihi: 28.08.2020 Kabul Tarihi:30.09.2020