O HUAC é carente em processos definidos de forma sistemática, conforme ficou claro em menções da Equipe de Aplicação sobre a estrutura organizacional. Segundo os relatos dessa equipe (vide ANEXOS), a estrutura organizacional do hospital é “desorganizada, não
baseada em protocolos” e há “ausência de processos/ações estruturadas”. Também não há
clareza quanto à responsabilidade de cada setor, equipe e servidor: existem “várias pessoa [sic] para confeccionar os prontuário [sic], vários local [sic] que faz o prontuário”. Essa prática torna confusa a execução das atividades e provoca uma falha sistêmica, elevando o potencial de risco para os pacientes, seja em qual setor for, uma vez que as informações
contidas nos prontuários têm importância para diversos setores do serviço de saúde. Nesse contexto, as ações propostas no Projeto 1 (definição de normas e rotinas de gestão de prontuários) são tidas como possíveis melhorias para tais questões.
Ao apontar a necessidade de criação do Setor de Admissão e Alta, que estaria responsável pela revisão dos prontuários, a Equipe de Aplicação deduz que as atividades da Comissão de Revisão de Prontuários, já existente no HUAC, não estão sendo efetivas – provavelmente, pela não exclusividade de seus membros nesse serviço. Portanto, pensar a criação de um setor focado no controle da abertura, fluxo, encaminhamento e revisão de prontuários seria uma opção viável para muitas das demandas apresentadas no Estágio 1.
Em relação ao clima organizacional, chama atenção a observação sobre o
“comprometimento quanto a [sic] devolução dos prontuários por parte dos servidores”. As características até então apresentadas em relação à gestão de prontuários no HUAC levam a concluir que a cultura organizacional da instituição é desajustada e conflitante. De forma abrangente, pode-se dizer que “a cultura com a construção do significado social e normativo, possibilita que um grupo se fortaleça ou se desintegre”. (PIRES; MACÊDO, 2006) Assim, a cultura organizacional traz a noção de unidade e adaptação das pessoas ao ambiente no qual estão inseridas.
Nas palavras dos referidos teóricos, avalia-se que o poder da cultura é transformador. Uma organização que não tem cultura definida permite que os valores e missões individuais se sobreponham à harmonização entre os modelos mentais de seus profissionais, o que é comprometedor para o trabalho em grupo. Uma organização aculturada dá margem ao conflito entre esses modelos mentais, por não haver fatores balizadores. Com isso, o clima organizacional se torna cada vez menos favorável ao cumprimento das atividades. (PIRES; MACÊDO, 2006)
Ainda sobre a cultura organizacional, Pires e Macêdo (2006) ressaltam que as organizações têm seus fins – e, para atingi-los, necessitam de pessoas em interação harmoniosa. Portanto, por não ter ainda identificado sua cultura (missão, visão e valores), o HUAC sofre consequências no tocante ao seu clima organizacional, permitindo que as divergências atitudinais entre seus profissionais sejam evidenciadas no contexto das relações de trabalho.
De acordo com os relatos da Equipe de Aplicação, a falta de comprometimento na devolução dos prontuários mostra que os profissionais do HUAC priorizam objetivos e interesses próprios em detrimento de um pensamento sistêmico, que abarque toda a instituição. No exemplo citado, vale considerar que o costume de não devolver os prontuários
ao seu devido lugar (a prateleira das salas de prescrição ou o Arquivo Central), nasce de uma atitude negligente que ignora a importância do trabalho de todos os profissionais que podem se valer dos documentos inseridos nos prontuários. Se a própria instituição, por meio de sua gestão maior, não procura embasar seus propósitos e definir sua cultura, o servidor não irá fazê-lo por conta própria. Da forma como acontece, a situação dá abertura para que, por meio de fracas tentativas, os servidores busquem uma padronização com base em crenças, valores e aspirações particulares.
Tais conflitos de interesse se traduzem em outra evidência elencada pela Equipe de Aplicação. As observações “funcionários pouco motivados e insatisfeitos com a política de
trabalho” e “situações conflitantes entre setores devido [sic] questões burocráticas” foram citadas na Exploração da Situação Problema como uma característica funcional e de clima organizacional. Aqui, cita-se Herzberg (1968), que postula a Teoria dos Dois Fatores, também conhecida como Teoria Motivação-Higiene. Nela, o estudioso considera que a motivação e a insatisfação no trabalho são categorias fatoriais distintas, sendo a insatisfação gerada por fatores por ele chamados de “higiênicos” – ou seja, uma vez que são atendidos, não geram insatisfação nos trabalhadores em seu ambiente laboral.
É coerente, portanto, confrontar a “política e administração da organização” de Herzberg (1968) com os relatos da situação real aqui mencionados. A partir desse paralelo, é compreensível que a percepção de funcionários insatisfeitos no HUAC tenha sido apresentada logo no Estágio 1 da SSM, uma vez que a instituição não dispõe de uma política organizacional definida. Em adição, como lembrado pelo teórico, além da política organizacional, a Teoria dos Dois Fatores traz como componentes do grupo de fatores higiênicos as relações humanas e de liderança. Em relação a esses itens, a Equipe de Aplicação trouxe questões inerentes à Comunicação e aos Fluxos de Autoridade.
Conforme os relatos da Equipe de Aplicação, “não existe um sistema de autoridade”, por isso os acessos aos prontuários são facilitados por meio de influências ou afinidades. Nesse caso específico, é perceptível que a gestão de liderança do HUAC precisa ser vista com mais acuidade pela alta administração da instituição. Acredita-se que a experiência da aplicação do PGMP enfatize essa necessidade e alavanque ações específicas para a formação e a manutenção de líderes.
No Anexo D, o relato de que há “pouca comunicação entre os setores envolvidos” com a gestão de prontuários, bem como o de preponderância da “comunicação informal” e
“falta de meios que facilitem a comunicação” de modo institucional ou formal, também
organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados médicos prestados, assim como todas as informações, exames, procedimentos e quaisquer documentos pertinentes a essa
assistência” (PRESTES JR.; RANGEL, 2007), é possível dizer que se trata de um instrumento
de comunicação entre as equipes multidisciplinares do hospital. Nesse sentido, os Projetos 1 e 2, que se referem à normatização e à disponibilização dos prontuários em meio digital, são tidos como agentes de melhorias para a comunicação técnica institucional.
A identificação da gestão de prontuários como uma situação problemática sob a ótica da SSM é uma evidência de que existem oportunidades de melhorias nesse contexto. Portanto, é pertinente que este trabalho também seja considerado uma ação colaborativa para a comunicação formal da instituição. Não há, entretanto, a pretensão de apontar este trabalho como absoluto no tocante às melhorias na comunicação institucional do HUAC, de forma que contemple o objetivo de comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços de saúde, previsto pela Anvisa e destacado no início desta sessão.
No que se refere a atividades e decisões formais e informais, a Equipe de Aplicação selecionou dois pontos: 1) a insatisfação de profissionais de enfermagem com o recebimento do prontuário – e seu repasse ao médico; 2) a retirada de documentos que compõem o prontuário sem autorização. Essas questões estão relacionadas com a forma sistemática requerida pela Anvisa para a gestão de riscos nos serviços de saúde e são contempladas neste trabalho por meio da proposta do PMGP, referente ao Estágio 7 da aplicação da SSM. O referido Programa é composto por projetos com elaboração de regras e normas evidenciadas (Projetos 1 e 3).
Outro depoimento coletado pela Equipe de Aplicação diz que o médico faz o registro na folha de evolução, sem anexá-lo ao prontuário, o que prejudica o paciente (ANEXO C). Possivelmente, esse seja o caso de resolução mais difícil até aqui, visto que se trata de uma característica de muitos profissionais médicos em relação às instruções de trabalho e aos registros completos e legíveis. Outro agravante é o “uso de abreviações pela equipe de saúde não padronizada pela instituição”, que aumenta o sentimento de insegurança entre os profissionais que precisam das informações dos prontuários.
O tópico “identificação de prontuários (leito e enfermaria) não padronizada pela
instituição” se refere às lacunas deixadas nas folhas de rosto e de evolução dos prontuários.
Essa é uma questão crônica, que deve ser avaliada com base em duas indagações: 1) essa falha é inerente à atividade acadêmica no HUAC, durante a qual os internos e estagiários têm pouco tempo para a demanda das evoluções; ou 2) o problema decorre de negligência docente quanto à exigência do correto preenchimento das informações? Há, ainda, a percepção de que
a ficha de identificação do paciente é anexada ao prontuário com dados incompletos, principalmente com ausência do número do cartão do SUS, o que provoca o retrabalho. Tais problemas também podem ser resolvidos com a execução dos projetos 1 e 3 do PMGP.
O acúmulo de prontuários nas salas de prescrição médica é outro item da situação problemática. Como justificativa para tal fenômeno, um dos depoimentos colhidos pela Equipe de Aplicação salientou que “os residentes recolhem os prontuários para a visita médica (de preceptoria)7 durante o turno da manhã, o que dificulta o acesso da equipe a esse
instrumento”. Essa questão gerencial parece ter origem na noção cultural de autoridade e
exclusividade médica sobre as demais profissões da área da saúde, prática que vai de encontro ao conceito do trabalho transdisciplinar e à noção da complexidade entre os saberes no campo da saúde. Conforme Morin (2005), considerar um objeto complexo é também considerar sua característica de abrangência sistêmica.
A transdiciplinaridade, por sua vez, se reveste de características integrativas entre disciplinas de um campo particular – que, neste caso, é a saúde humana – e tem uma única finalidade: a horizontalidade. Ou seja, a relação de poder entre as disciplinas não segue uma hierarquia no saber, detalhe que a diferencia do conceito de interdisciplinaridade. (ALMEIDA FILHO, 1997). Considerando esses fatores, pode-se ver coerência na execução do Projeto 4 como ação de melhoria para esses problemas, tendo em vista que se propõe a socializar o acesso aos prontuários de forma sistemática para todos os profissionais.
Duas últimas observações devem ser feitas com base nos depoimentos colhidos: a primeira, refere-se à falta de continuidade de ações por parte das novas gestões; a segunda, salienta a falha na comunicação das decisões do Conselho Deliberativo (CONDEL). Sobre a primeira, o que se entende é que não há, no HUAC, avaliação dos projetos em andamento quando uma nova diretoria toma posse. As gestões não têm o hábito de executar ações com base em projetos detalhados e bem definidos, o que as impede de gerenciar sua atuação com periodicidade e reavaliar a viabilidade, executabilidade e clareza das necessidades da instituição. Devido à ausência de registros gerenciais, as gestões posteriores não têm relatórios suficientes para subsidiar continuidade (ou não) dessas ações.
Entende-se que as ações e projetos de uma organização devem ter planejamento estratégico, para que ela não se limite a resolver questões de caráter paliativo – ou, como se diz na linguagem popular, a “apagar incêndios” – e a impulsione ao desenvolvimento. Para Mintzberg et al. (2010), a estratégia tem várias vantagens: 1) tem o papel fundamental de
7 A visita de preceptoria é aquela que acontece em hospitais escola em que há o atendimento do profissional
determinar a direção como forma de mapear o curso de uma organização, para que ela se faça unida e coerente em seus propósitos e ambiente; 2) sem ela, as pessoas tendem a concentrar seus esforços em direções diferentes, promovendo a instauração do caos; 3) como definidora da organização, a estratégia permite que as pessoas se sintam parte de uma equipe distinta, compreendendo suas nuances; e 4) ela se faz necessária para reduzir a ambiguidade e pôr ordem no ambiente, facilitando o fluir das ações.
Nesse sentido, a definição de um planejamento estratégico é imprescindível ao HUAC. Dentre outras benesses, permite que as gestões subsequentes entendam o caminho traçado e definido pela organização e percebam a importância dos objetivos para subsidiar a tomada de decisões em prol da continuidade de suas ações.
A implementação desse planejamento estratégico é coerente com a gestão de prontuários do HUAC, considerando que o seu setor de Registro Hospitalar desenvolve um trabalho cujo sentido se perde logo depois que os números são consolidados. Os dados de abertura, fechamento e extravio de prontuários não são utilizados como suporte para o aprendizado organizacional – ou seja, não servem como indicadores de acompanhamento de uma gestão focada em resultados, que identifique oportunidades de melhorias.
Por fim, antes de nos debruçarmos sobre a falta de comunicação do CONDEL, é oportuno lembrar que a má comunicação é uma falha crônica no HUAC. Além de a instituição não contar com um veículo de comunicação oficial, os murais espalhados pelos principais corredores do prédio não contemplam as comunicações oficiais de forma maciça. Essa lacuna é propícia à criação de boatos e de informações distorcidas, além de promover a sensação de insegurança entre os servidores, uma vez que não se sabe ao certo o que a alta direção está projetando e decidindo para o futuro.
A informação e os processos de comunicação sempre estiveram presentes na evolução das estratégias empresariais e na própria evolução das organizações. Por isso, hoje, muito mais do que em épocas passadas, torna-se necessário entender a complexidade que envolve a informação e os processos comunicacionais na gestão estratégica das organizações (CARDOSO, 2006, p.1125).
Cardoso (2006) ressalta que os processos comunicativos são prática inerente a qualquer organização. As perspectivas comunicacionais estratégicas ampliam a ótica para o trabalho, as relações internas e os processos de interação com os públicos interno e externo. São, portanto, um componente primordial das organizações, assim como o próprio
planejamento estratégico, uma vez que o conceito de comunicação organizacional não está atrelado a apenas um setor ou departamento, mas a toda a organização. É salutar, portanto, focar em canais de comunicação que permitam compartilhar ideias e atitudes e que informem, de forma eficaz e eficiente, os rumos da organização.
5.2 Atendimento dos Objetivos do PSP pelas Práticas Atuais e Melhorias Possíveis ou já