Mothocya epimerica-Mytilus sp Epibiontik İlişkisi

Dentre os efeitos observados após aplicação de CTM associada ao PRP em gel destacam-se diversos resultados positivos como: o controle e redução da dor articular, rápido preenchimento tecidual, tecido cicatricial com aparência macroscópica semelhante à cartilagem hialina e maior produção de matriz extracelular, maior número de condrócitos e melhor organização celular nas análises moleculares e microscópicas (YAMADA, 2011).

O PRP tem se demonstrado eficaz no controle da dor em pacientes portadores de osteoartrite, assim como tem sido descrito uma excelente atuação na recuperação rápida e plena da movimentação articular. Presume-se que a melhora clínica consequente da aplicação de PRP seja a sua atuação em diferentes níveis, não apenas na regulação do catabolismo e anabolismo articular, mas sim na homeostase em geral, desde modulando as citocinas, atuando no controle da hiperplasia sinovial, estimulando a produção de matriz extracelular, as CTMs e os condrócitos (ABRAMS et al., 2013; PATEL et al., 2013). A aplicação de CTM/PRP em gel em lesões condrais induzidas foi capaz de reduzir a claudicação em equinos em aplicação única ou seriada, mesmo após a flexão forçada. O efeito benéfico dessa aplicação provavelmente foi consequente do rápido preenchimento tecidual e da ação imunomoduladora e anti-inflamatória dessa interação (YAMADA, 2011).

SERRA et al. (2013) observaram resultados clínicos, microscópicos, macroscópicos e biomecânicos favoráveis após a utilização de PRP-gel em defeitos condrais de coelhos. NAPOLITANO et al. (2012) e METCALF et al. (2013) também observaram vantagens clínicas na aplicação do PRP. Resultados favoráveis e padronizados são encontrados principalmente quando a aplicação é realizada em forma de gel (arcabouço) e em conjunto com as CTMs (HILDNER et al., 2011; XIE et al., 2012; LEE et al., 2013; MIFUNE et al., 2013; TSUZUKIet al., 2013; YAMADA et al., 2013). TEXTOR et al. (2014) relataram que o PRP ativado com trombina (ou PRP-gel) aplicado via intra-articular gera discreta resposta inflamatória articular, com efusão, influxo celular, neutrofilia e dor à flexão. Outros autores também relataram pequenas

reações inflamatórias clínicas e resposta celular exacerbada após a utilização do PRP na terapia da osteoartrite (CARMONA et al., 2007; CARMONA et al., 2011; YAMADA, 2011).

A maioria das pesquisas realizadas com o tratamento de lesões condrais e osteoartrite utilizando as CTM descreve melhora clínica a curto e longo prazo, melhora da espessura e integração do tecido de reparação em imagens de ressonância magnética, melhora macroscópica do tecido neoformado após verificação artroscópica, acréscimo da deposição de glicosaminoglicanos e colágeno no tecido de reparação e diminuição da dor (GIANINI et al., 2009; MCILWRAITH et al., 2011; GIGANTE et al., 2011; YAMADA et al., 2013). Em contrapartida, há estudos que demonstram ausência dessa melhora clínica a curto ou longo prazo, formação de fibrose, aparência macroscópica e microscópica insatisfatória (NEJADNIK et al., 2010; MCILWRAITH et al., 2011; KOH & CHOI, 2012).

Além da ação parácrina e autócrina local das CTMs, que permite a liberação e estimulação de diversos tipos de citocinas e fatores tróficos, essas células ainda são capazes de se diferenciar em tecido condral, migrar e exercer quimiotaxia para células progenitoras locais (MCILWRAITH et al., 2011; MAZOR et al., 2014; MADEIRA et al., 2015). Apesar disso, a maior parte dos estudos controlados ainda observa formação de fibrocartilagem no local das lesões condrais, após o tratamento da osteoartrite com CTM e PRP (GIANINI et al., 2009; FILARDO et al., 2013; YAMADA et al., 2013). Os estudos recentes ainda são controversos em relação à resposta clínica e de reparação tecidual consequente do tratamento com CTM em articulações comprometidas pela osteoartrite, através da aplicação guiada por arcabouço ou apenas liberação intra- articular (YAMADA et al., 2013).

O PRP quando aplicado em forma de arcabouço libera grande quantidade do fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1). O IGF-1 estimula a síntese de proteoglicanos e suprimi o processo catabólico do mesmo, facilitando o preenchimento tecidual. Ainda em relação à ação dos fatores de crescimento, o fator de crescimento fibroblástico e o vascular endotelial estão diretamente envolvidos na proliferação de condrócitos, aumentando a população celular no local da lesão (INUI et al., 2012; NAPOLITANO et al., 2012; XIE et al., 2014). Alguns estudos sugerem que a aplicação conjunta de PRP e CTM favorece, de forma expressiva, a deposição de proteoglicanos, colágeno tipo II e glicosaminoglicanos durante a reparação condral (AKEDA et al., 2006; KRUGER et al., 2012; PARK et al., 2012; LEE et al., 2013). Ainda, a presença

do PRP pode aumentar a expressão de genes relacionados com a capacidade dos condrócitos em sintetizar agrecan, expressar BMP-2, condromodulim-1 (CHM1) e o fator de transcrição SOX9 (PARK et al., 2012; SMYTH et al., 2013).

O PRP facilita a reparação osteocondral já que estimula a diferenciação das CTMs em condrócitos e osteócitos (FORTIER et al., 2011; TSUZUKI et al., 2013). O plasma rico em plaquetas, devido à alta concentração do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e o fator de crescimento transformador beta1 e beta3 (TGF-β1 e TGF-β3) é eficaz na reparação da cartilagem, promovendo a proliferação celular, principalmente de condrócitos, e consequentemente estimulando a síntese de matriz extracelular, como proteoglicanos e colágeno tipo II (KRUGER et al., 2012; TSUZUKI et al., 2013). Lesões condrais experimentalmente induzidas em equinos, e tratadas com a associação CTM/PRP gel, demonstraram melhor organização tecidual, maior número de condrócitos, maior produção de matriz extracelular e menor produção de fibrose quando comparadas a um grupo controle sem tratamento (YAMADA, 2011).

Alguns estudos relatam que o PRP isolado não apresenta implicações sobre reparação óssea, sendo que a sua aplicação isolada teria resultado apenas sobre defeitos condrais superficiais (KAZAKOS et al., 2011). Sendo assim, no caso de lesões osteocondrais, a aplicação de PRP deveria ser acompanhada da BMP-2, de CTM ou outros substratos de crescimentos específicos, que sabidamente atuam de forma significativa sobre a reparação óssea (TSUZUKIet al., 2013). Porém, esse fato ainda é controverso, já que há na literatura comprovações de que o PRP tem influência sobre a reparação subcondral (SMYTH et al., 2013; ZHU et al., 2013), inclusive estimulando osteoblastos (VOGEL et al., 2006).

As proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs), assim como as proteínas morfogenéticas derivadas da cartilagem (CDMPs) fazem parte da superfamília do TGF- β (GONÇALVES et al., 1998). Elas podem ser liberadas no local, pelo próprio metabolismo de osteócitos e condrócitos, ou podem ser entregues. O PRP é rico em TGF-β (100 a 150 ng/mL) e BMP-2 (0,02 a 0,03 ng/mL), podendo ser utilizado como fonte desses peptídeos, porém o PRP não atua como um substituto das BMPs (SCHMIDMAIER et al., 2006).

A aplicação de biocompostos ricos em BMPs e TGF-β em qualquer processo de reparação osteocondral resulta na quimiotaxia e migração de células mesenquimais e monócitos para o local de implante, diferenciação em condroblastos e osteoblastos, síntese dos componentes da matriz, maturação celular e remodelação tecidual

(GONÇALVES et al., 1998). A BMP-2 promove a interação das CTMs, levando à compactação de uma “micromassa” formadora do “pellet” de cartilagem. O tratamento de cultivos de CTM com BMP-2 aumenta de forma significativa o potencial condrogênico dessas células (GUZZO et al, 2013). A utilização da terapia genética pelo método rAAV (“Recombinant adeno-associated virus based genome engineering”) provavelmente será utilizada na produção de moléculas e proteínas altamente especializadas, como as BMPs e CDPMs, para serem aplicadas em conjunto com a terapia celular (FILARDO et al., 2013).

MIFUNE et al. (2013) provaram que CTM expressando proteína morfogenética óssea-4 (BMP-4) e o antagonista do fator de crescimento vascular endotelial - VEGF (sF1t1), combinadas com PRP e aplicadas em osteoartrites quimicamente induzidas em ratos foram capazes de melhorar significativamente o processo de reparação condral, principalmente impedindo a morte de condrócitos. A BMP-4 e o sF1t1 juntamente com as CTMs melhoram a qualidade do tecido de reparação em defeitos condrais, promovendo a síntese de colágeno, suprimindo a apoptose de condrócitos e aumentando a integração das células implantadas durante todo o processo de reparação (MIFUNE et al., 2013; WAKITANI &YAMAMOTO, 2012).

O bloqueio da via catabólica intrínseca do Fator de Crescimento Vascular Endotelial (VEGF) e a prevenção da invasão vascular induzida pelo fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) extrínseco, gerada pela expressão de sF1t1 pelas CTMs, reduz a apoptose de condrócitos na cartilagem articular (MATSUMOTO et al., 2009; MIFUNE et al., 2013). Apesar do fato do PRP conter uma série de fatores de crescimento, inclusive o VEGF, a aplicação de PRP associada às CTMs apresentou um efeito positivo sobre a reparação da cartilagem, aumentando ainda mais a expressão de BMP-4, que é imprescindível no processo de reparação condral. Porém, não se descarta a possibilidade in vivo de que a grande quantidade de VEGF presente no PRP possa causar efeito deletério sobre os condrócitos, como a indução de apoptose, sendo ainda necessários mais estudos sobre essa ação mútua (YAMADA et al., 2012; MIFUNE et al., 2013).

O VEGF, presente no PRP e produzido pelas CTM, é principalmente responsável pelo crescimento de novos vasos sanguíneos, sendo, em parte, importante no mecanismo de reparação condral (FORTIER et al., 2011). CTMs indiferenciadas produzem níveis elevados de VEGF através de ação parácrina, favorecendo a angiogênese. Porém, as CTM após sofrerem diferenciação osteogênica ou condrogênica

passam a produzir um fator solúvel que inibe a angiogênese. Na reparação de defeitos osteocondrais, essa ação anti-angiogênica após a diferenciação é extremamente benéfica na formação da cartilagem, mas prejudicial na formação óssea, onde um tecido vascularizado é desejado (BARA et al., 2014). Observa-se que a associação CTM/PRP em gel é benéfica para o tratamento de lesões condrais, apresentando vantagens quando comparada com as aplicações isoladas. Tanto o PRP em gel quanto as CTMs apresentam resultados satisfatórios e promissores se utilizados no tratamento da osteoartrite, como a imunomodulação e o preenchimento rápido e eficaz das lesões condrais. Deve-se, porém, enfatizar a importância de inúmeras moléculas, proteínas e fatores próinflamatórios que interferem, significativamente, no mecanismo de ação dessa terapia, principalmente em relação ao microambiente onde serão implantados. Estudos adicionais devem ser realizados a fim de detalhar minuciosamente essas interações, objetivando um consenso quanto ao melhor método de terapia e reparação de maior qualidade.