A capacidade funcional surge como um novo sinônimo de saúde e passa a ser resultante da interação multidimensional entre saúde física, mental, independência na vida diária, integração social, suporte familiar e independência econômica. Qualquer uma dessas dimensões, se comprometida, pode afetar a capacidade funcional do idoso. Na medida em que a idade cronológica é aumentada o indivíduo, naturalmente, tende a se tornar menos ativo, suas capacidades físicas são reduzidas e, com isso, alterações psicológicas (sentimento de velhice, estresse e depressão), a convivência e as limitações sociais se evidenciam. As doenças crônicas e a redução do nível de atividade física tendem a acelerar esse processo, fazendo com que os idosos constituam o grupo mais suscetível à incapacidade
funcional, ou seja, a limitação da capacidade funcional é um importante preditor de morbimortalidade, associada a comportamentos relacionados ao estilo de vida, DCNT, disfunções neuropsíquicas e fatores sociodemográficos (VERAS, 2009; IBGE, 2011).
De acordo com Hayflick (1996), a expectativa de vida ativa, saudável e funcional termina quando a saúde de uma pessoa se deteriora a ponto de provocar a perda de sua independência nas atividades da vida cotidiana, tornando-a dependente de outras pessoas, precisando de algum tipo de assistência ou de um cuidador.
No contexto da saúde pública, a capacidade funcional emerge como um conceito mais adequado para a instrumentalização e operacionalização da atenção à saúde do idoso, em que o envelhecimento populacional trouxe consigo novas demandas para o setor saúde. O fato de o envelhecimento diminuir a capacidade adaptativa poderá se expressar em doenças. Portanto, uma enorme e sem precedente população idosa apresentando condições agudas, crônicas e ou doenças crônicas, irá usufruir de um maior número de consultas com especialistas, de internações prolongadas, além de exames mais complexos e consumo de medicamentos de alto custo. As alterações estruturais e funcionais nos sistemas fisiológicos são inerentes ao processo de viver e estão relacionadas com o envelhecer, drasticamente percebidas no idoso. Como exemplo, podemos citar a sarcopenia, osteopenia, a redução do conteúdo de água corporal, a redução da capacidade aeróbica, dentre outras. As limitações funcionais apresentam maior repercussão na vida diária de um idoso do que as doenças crônicas. A alteração cognitiva ou perda de massa óssea e muscular ocasiona mais prejuízos para o dia a dia do idoso, em detrimento as doenças crônicas apresentadas pela pessoa idosa. (PAIXÃO; HECKMAN, 2002; JOHNSTON; HARPER; LANDEFELDIBGE, 2006; BRASIL, 2009).
Ações de promoção de saúde, assistenciais e de reabilitação em saúde devem objetivar a melhora da capacidade funcional, ou no mínimo manter a capacidade funcional e, sempre que possível, recuperar a capacidade funcional perdida pelo idoso (VERAS, 2009).
A prevenção de riscos e doenças na idade avançada tem um caráter distinto das demais faixas etárias. A finalidade é elevar a qualidade de vida e, para tal, deve-se organizar uma estrutura distinta daquelas existentes para as demais
faixas etárias. As dependências físicas e mentais são importantes fatores de risco para mortalidade, mais do que as próprias doenças que levaram à dependência, já que nem todo doente se torna dependente. Dentro desse contexto, estabelecem-se novas prioridades e novas ações de saúde, que norteiam as políticas de saúde (VERAS, 2009).
Um contingente expressivo de idosos apresenta várias doenças simultaneamente, que variam em severidade e provocam diferentes impactos na vida cotidiana, refletindo diretamente sobre o autocuidado e fazendo com que, a médio e longo prazo surja a necessidade de cuidados de longa permanência, geralmente com altos custos, contribuindo para a ocorrência da limitação funcional. Essa limitação é um importante preditor de morbimortalidade, tanto isoladamente, como associada a comportamentos relacionados ao estilo de vida, DCNT, disfunções neuropsíquicas e fatores sociodemográficos (BRASIL, 2009; LACAS; ROCKWOOD, 2012).
A prevalência de déficit cognitivo dobra a cada cinco anos após os 60 anos, 1% aos 60 anos e cerca de 20% aos 80 anos, chegando a alcançar 38% naqueles com idade superior a 90 anos. Desse modo, pacientes demenciados têm maior risco de diminuição de suas AVDs, se comparados aos cognitivamente adequados. O declínio funcional está, portando, associado ao termo vulnerabilidade, devendo ser indiscutivelmente foco de intervenções geriátricas e gerontológicas, independente da faixa etária do idoso (BRASIL, 2009; LACAS; ROCKWOOD, 2012). Também se deve considerar, que embora o envelhecimento populacional seja uma conquista da longevidade, viver mais aumenta a ocorrência de doenças crônicas que acarretam o declínio da capacidade funcional. Tal fato constitui um dos principais fatores associados à situação de dependência dos idosos (HARWOOD; SAYER; HIRCHFELD, 2004). No Brasil, estima-se que 85% dos idosos apresentem pelo menos uma doença crônica e, destes, pelo menos 10% apresentam polipatologias (GONÇALVES et al., 2006).
Karsch (2003) aponta que estudos revelam que cerca de 40% dos indivíduos com 65 anos ou mais de idade precisam de algum tipo de ajuda para realizar pelo menos uma tarefa como fazer compras, cuidar das finanças, preparar refeições e limpar a casa. Uma parcela menor (10%) requer auxílio para realizar tarefas básicas, como tomar banho, vestir-se, ir ao banheiro, alimentar-se, sentar e levantar de cadeiras e camas.
No estudo de Silvestre e Costa Neto (2003), associa-se a perda da capacidade funcional para as AVD com mudanças físicas normais, patológicas e aos hábitos e condições de vida do idoso, referindo-se ao fato de que 75% de nossos idosos são inativos, 42% apresentam perdas funcionais e 4% imobilidade. Se a independência e a autonomia, pelo maior tempo possível, são metas a serem alcançadas na atenção à saúde da pessoa idosa, o envelhecimento ativo e saudável é o grande objetivo nesse processo particularmente útil para avaliar o estado de saúde dos idosos.
O comprometimento dos principais sistemas funcionais contribui para a incapacidade funcional e esta, por consequência, predispõe o idoso a evoluir com vulnerabilidade para a perpetuação das incapacidades, denominadas de síndromes geriátricas, descritas inicialmente em 1965. Tais síndromes são traduzidas em incapacidade cognitiva, postural, comunicativa, imobilidade e incontinência esfincteriana. Outros importantes agravantes estão na ausência de suporte familiar e na iatrogenia ocasionada por condutas errôneas pela equipe e pelo sistema de saúde, quando não apresenta um sistema de suporte, ou seja, uma rede de assistência à saúde especializada as demandas dos diferentes problemas que são impostos ao idoso (SALIBA et al., 2001; BRASIL, 2012a; MORAES, 2012).
A dependência do idoso está profundamente ligada à fragilidade que, por sua vez, resulta em maior declínio funcional e mortalidade. Paralelamente, a dependência de terceiros aumenta, fazendo crescer as responsabilidades sobre a família e o sistema de saúde. Essa fragilidade é o termo que pode evidenciar idosos com maiores riscos para incapacidades, institucionalização, hospitalização e morte. Frente a essas novas demandas, observa-se a reorganização da família visando o atendimento das necessidades do seu idoso dependente, seja simplesmente de companhia ou de ajuda parcial ou total no desenvolvimento das Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVDs) e das Atividades de Vida Diária (ABVDs). Algumas doenças crônicas contribuem sobremaneira para as incapacidades, mesmo que isoladamente, como o acidente vascular encefálico, as fraturas, as demências em suas fases mais avançadas entre outras (BUCHNER; WAGNER, 1992; FARINASSO, 2005; AIRES; PAZ, 2008).
Os idosos mais doentes, mais fragilizados, com menor capacidade funcional, são os que têm a maior probabilidade de adoecer agudamente. Surge daí, a necessidade de identificá-los, pois a fragilidade é um conceito importante ao
avaliar a saúde do idoso, sendo definida como uma vulnerabilidade que o indivíduo apresenta aos desafios do próprio ambiente. Essa condição é observada em pessoas muito idosas ou naquelas mais jovens, que apresentam uma combinação de doenças ou limitações funcionais que contribuam na redução de sua capacidade de adaptar-se ao estresse causado por doenças agudas, hospitalização ou outras situações de risco. É fato que o aumento da longevidade associada a doenças crônicas incapacitantes é o principal fator de risco para a fragilidade, ou seja, o idoso mais idoso será sempre foco de cuidados mais elaborados (BRASIL, 2012a).
Apesar de uma imensa maioria estar bem (autônomo e independente), muitos idosos já possuem um quadro de fragilização, que por sua vez reduz progressivamente a capacidade funcional e contribui para uma maior demanda por serviços de saúde.
Em 2001, na intervenção do idoso vulnerável, um grupo de pesquisadores elaborou Indicadores de Qualidade (IQ) com foco na avaliação da qualidade do cuidado frente à pessoa idosa, denominado Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE). Essa vulnerabilidade foi definida por outro instrumento, denominado Vulnerable Elders Survey (VES-13). Inicialmente foram instituídas 22 áreas de atuação prioritárias no cuidado com idosos. Em paralelo, idealizaram 236 indicadores de qualidade, dentro das 22 áreas, operacionalizados na seguinte trilogia: condição de saúde, processo/intervenção e justificativa. No ano de 2007 o ACOVE-3 acrescentou mais cinco novas condições clínicas, totalizando 392 IQ para 26 condições clínicas (WENGER; SHEKELLE, 2001; WENGER; YOUNG, 2007).
Posteriormente, o estudo de Higashi (2005) envolvendo 372 idosos, demonstrou que a aplicação dos IQ nos idosos vulneráveis, com as condições de saúde preestabelecidas, contribuiu na redução da mortalidade por três anos.
No contexto da fragilidade, vários autores contribuem para a sua definição. Para Fried (2001), o termo seria traduzido pelo achado de no mínimo três ou mais condições: perda de peso, fadigabilidade, fraqueza, baixo nível de atividade física e lentificação da marcha. Esse fenótipo está presente em 10% dos idosos e se intensifica, com a idade, no sexo feminino. Entre a população idosa de baixo nível socioeconômico, há presença de comorbidades, dentre elas as doenças osteoarticulares, pulmonares, doenças cardiovasculares e o Diabetes mellitus.
Ainda no contexto da fragilidade, Fletcher et al. (2004) a subdivide em fragilidade eminente e constatada. Os idosos em situações de fragilidade
eminente são aqueles que apresentam declínio funcional sem a presença de incapacidades, como por exemplo, os que apresentam 80 anos ou mais, polipatologias (≥ 5 diagnósticos), polifarmácia (≥ 5 drogas/dia), subnutrição, internações frequentes e risco psico-sócio-familiar elevado. Para fragilidade constatada, entende-se a presença das incapacidades, ou seja, imobilidade parcial ou total para determinadas funções vitais, sendo elas, a incapacidade cognitiva, postural (quedas de repetição), comunicativa, além da imobilidade e incontinência esfincteriana (urinária/fecal). Outra denominação usada pelo autor está no termo Idoso Frágil de Alta Complexidade e Idoso em Fase Final de Vida. O primeiro termo refere-se ao idoso que apresenta declínio funcional iminente e estabelecido, somado ao alto grau de complexidade clínica, ou portador de poli-incapacidades ou dúvida diagnóstica terapêutica.
A dependência na velhice tem muitas faces e etiologias podendo estar relacionada a uma série de possibilidades, levando o idoso a apresentar incapacidade física e ou cognitiva, como o agravamento de doenças pré-existentes; soma relacionada às perdas em várias dimensões, redução da perspectiva de vida com o avançar da idade, limitações funcionais relacionadas ao ambiente, discriminação social para com o idoso, iatrogenia médica no que tange a prescrição medicamentosa; os valores e as crenças do idoso relacionadas às perspectivas e dependência na velhice, no aspecto individual, ou como ele se vê, e no contexto social, ou seja, como ele entende ser visto pela sociedade; além de idosos que estabelecem comportamentos dependentes que geram consequências físicas e sociais e tendem a se perpetuar (PAVARINI; NERI, 2000).
Fundamenta-se a dependência na necessidade de auxílio de terceiros, para a realização das chamadas Atividades Básicas da Vida Diária (ABVD), tais como, alimentação, higiene pessoal, vestir-se, transferir-se, e/ou para a realização das AIVD, entre elas, fazer compras, telefonar, utilizar o transporte, limpar a casa, preparar uma refeição, cuidar da medicação de rotina, do próprio dinheiro, necessitar de acompanhamento ou outras atividades requeridas no cotidiano. E quanto maior o número de dificuldades, mais severa é a incapacidade do idoso. Esse auxílio pode ser prestado na forma de supervisão, direção ou assistência pessoal ativa (CALDAS, 2003; SPIRDUSO, 2005; AIRES; PAZ, 2008; ANDRADE; PEREIRA, 2009).
Para Gordilho et al. (2000) e Farinasso (2005), o envelhecimento com dependência é um fenômeno que deve ser conhecido e refletido na saúde pública como um desafio social. A dependência constitui-se em um fator de risco para a mortalidade, sendo mais relevante que as próprias doenças que levaram à dependência.
Assim, muitos autores defendem que o diagnóstico de saúde do idoso está na sua avaliação multidimensional. A Classificação Internacional de Funcionalidade tem como componentes centrais à funcionalidade e a incapacidade. Para se entender as duas definições em paralelo pressupõe-se que a funcionalidade abrange as funções do corpo, as atividades desempenhadas e a inserção social e tudo que altere seu desempenho poderá ser denominada incapacidade. O primeiro item da funcionalidade é entendido pelo funcionamento dos sistemas fisiológicos. Caso seja encontrado algum grau de deficiência nesse contexto, pode-se entender como incapacidade na perspectiva corporal. Um bom exemplo seria de um idoso com presbiacusia (alteração do sistema auditivo), que o levará a apresentar deficiência auditiva (FARIAS; BUCHALA, 2005).
O segundo item, traduzido pelas atividades desempenhadas, significa no contexto, a execução de uma tarefa, com presença de limitações. Aqui um exemplo claro, seria de um idoso com dificuldade no banho e em se vestir, por limitação motora, atribuída a ocorrência de um AVE. O terceiro e último componente da avaliação da saúde do idoso está representado pela inserção social ou participação social, que se resume no envolvimento do idoso em uma situação real de vida. Se a perspectiva social da funcionalidade encontra-se prejudicada, diz-se que o idoso apresenta restrição no convívio social, fato muito comum nos idosos depressivos e com doença de Alzheimer (FARIAS; BUCHALA, 2005).
De acordo com Moraes (2012), a funcionalidade do idoso deve ser entendida como o ponto de partida dos profissionais da saúde na avaliação geriátrica. Seu início está pautado na avaliação das atividades básicas, instrumentais e avançadas e tendo como foco a presença de declínio funcional,. Na continuidade, deverão ser avaliados os sistemas funcionais principais como o cognitivo, humor, mobilidade e comunicação. Na avaliação da pessoa idosa a presença de declínio funcional deve ser compreendida como algo não associado à velhice, mas como sinal de condição crônica ou doença crônica inicial, ou ainda proveniente de polipatologias não tratadas. Por sua vez a presença de dependência
deve estar vinculada à realização de uma expressiva investigação clínica, na detecção de doenças parcialmente ou totalmente reversíveis. Um exemplo estaria em um idoso que foi detectado com incapacidade cognitiva, ou seja, um importante comprometimento da memória, nos exames solicitados pelo profissional médico, tendo um diagnóstico de hipotireoidismo e prescrição de reposição de hormônios tireoidianos, o que proporcionaria total recuperação do déficit de memória do idoso.
O processo de envelhecimento não é homogêneo e, apesar de não estar necessariamente relacionado a doenças crônico-degenerativas e incapacidades, relaciona-se a perdas no plano biológico, socioafetivo e político, o que traz vulnerabilidades diferenciadas por gênero, idade, grupo social, raça, regiões geográficas, entre outras variáveis. Em muitos casos, esse processo pode afetar a funcionalidade do idoso, gerar incapacidades com repercussões a sua saúde, tornando-o dependente (HEBERT et al., 1997; ALVES et al, 2007;)
Para Moraes (2009), no contexto do envelhecimento populacional, o conceito de saúde deve estar claro, sendo definido por meio da capacidade funcional, suporte familiar, interação social e, não simplesmente, como a ausência de doenças. Um contingente significativo de idosos são portadores de doenças ou disfunções orgânicas que, na maioria das vezes, não estão associadas à limitação das atividades ou à restrição da participação social. Assim, mesmo com doenças, o idoso pode continuar desempenhando o seu papel social. O foco da saúde está estritamente relacionado à funcionalidade global do indivíduo, definida como a capacidade de gerir a própria vida ou cuidar de si mesmo. A pessoa é considerada saudável quando é capaz de realizar suas atividades, de maneira independente e autônoma.
Nesse contexto, a capacidade funcional é entendida pela realização das Atividades de Vida Diária (AVDs) de forma independente, incluindo as atividades de autocuidado e participação em atividades ocupacionais e recreativas. Nesse sentido, complementa que a independência funcional está relacionada ao desempenho das tarefas do cotidiano sem supervisão, direção ou assistência pessoal ativa (SPIRDUSO, 2005;BRASIL, 2006d; MORAES, 2012).
O declínio da capacidade funcional fundamenta-se na dependência, ou seja, na necessidade de auxílio de terceiros para a realização das AVDs. As doenças ou condições de saúde podem comprometer os sistemas funcionais por diversos mecanismos e causar incapacidades e o óbito. Portanto, devem ser
prontamente reconhecidas no idoso e manejadas de forma adequada, evitando-se, assim, as iatrogenias e possibilitando a elaboração de um plano terapêutico ideal ao idoso (CALDAS, 2003; SPIRDUSO, 2005).
Outro entendimento relevante está em reconhecer o idoso com maior risco de incapacidades, denominado idoso frágil ou em condição de fragilidade, embora esse conceito seja controverso, poderá ser definido pela presença de declínio funcional iminente ou estabelecido, associado ou não à presença de alto grau de complexidade clínica no seu manejo ou poli-incapacidades. Na compreensão de muitos autores o risco de institucionalização, internações e morte estão intrinsecamente relacionados à fragilidade (BRASIL, 2006d; MORAES, 2012; LACAS; ROCKWOOD, 2012).