A utilização da escala de Waterlow foi previamente testada com os pacientes que se encontravam internados com o diagnóstico de lesão medular durante 30 dias consecutivos no período da tarde até 24 horas da data de sua admissão. Durante este período, foram avaliados oito clientes excluídos da amostra total.
A escala de avaliação de risco deve ser aplicada o mais precocemente possível, de preferência, na admissão do paciente, podendo, inclusive, estar impressa no histórico de enfermagem, o que serve para agilizar a implementação das medidas preventivas adequadas, reduzindo a incidência destas lesões (LOURO; FERREIRA; PÓVOA, 2007; ROCHA; BARROS, 2007).
Corroborando o pensamento dos autores supracitados, inicialmente foi pensado em coletar os dados com os pacientes no ato de sua admissão, ou seja, ainda na emergência. Logo no início do teste, foi percebido pela pesquisadora duas grandes dificuldades: a realização do exame físico e a mensuração do Índice de Massa Corporal (IMC). No ato da admissão, por ser lesão medular, o primeiro atendimento era sempre em situação de emergência, com um quadro clínico ainda instável e não definido.
Para Rocha (2003), embora esta avaliação deva ser realizada na admissão do paciente, poderá ser realizada em outro momento assim que seja possível, e a freqüência de reavaliação dependerá das mudanças na condição clínica do paciente. Diante das dificuldades encontradas para avaliação no
momento da entrada pela emergência, optou-se pela avaliação à admissão nas unidades de internação/UTI.
Alguns destes pacientes, logo após algumas horas de atendimento, eram submetidos a cirurgia por se tratar de politrauma, outros necessitavam ficar imóveis com colar cervical até esclarecer o diagnóstico e outros permaneciam em macas na emergência após diagnóstico definido aguardando vaga para subir para a unidade de internação, em média de três a sete dias.
Com a permanência do paciente em macas na emergência ficava muito difícil um exame físico para avaliar as condições da pele. Com a suspeita ou diagnóstico de lesão medular, a equipe interdisciplinar proibia o manuseio com o paciente, que deveria permanecer imóvel para evitar ou minimizar o dano medular. A pesquisadora não obtinha qualquer tipo de ajuda para mudança de decúbito a fim de realizar o exame físico.
Outro aspecto importante percebido no teste-piloto foi a impossibilidade de pesar e medir o paciente lesionado medular no ato da admissão. Primeiro por não haver camas metabólicas apropriadas e segundo por necessitarem de uma imobilidade extrema. Toda a equipe médica e de enfermagem estava preocupada com a garantia de manter a lesão sem traumas secundários ocasionados por uma mobilização inadequada. A prevenção ou preocupação com o aparecimento de úlceras por pressão realmente era inexistente ou substituída pela necessidade de estabilizar o quadro clínico inicial.
Foi percebido também no exame físico que após quatro dias imóveis, em macas que não permitiam qualquer tipo de mudança de decúbito, as úlceras estavam no estágio II. Só havia condições para um exame físico adequado após a chegada do paciente à enfermaria.
A dificuldade e o desafio estavam lançados e novas estratégias precisariam ser implantadas para viabilizar uma das etapas da Escala de Waterlow que era o exame físico e a mensuração do IMC.
Para início, foi necessário criar um protocolo para avaliação do exame físico e IMC. Foi percebido também quão demorado era para coletar os dados de um paciente e que a média de internação na maioria dos casos não era inferior a dez dias. Com esta média alta de internação foi possível reavaliar todos os aspectos do instrumento e adequá-lo á realidade percebida.
No teste piloto alguns pacientes foram examinados no ato da admissão, com quatro, com dez dias e outros mais de três vezes, portanto, verificou-se que, ainda na emergência, onde era inviável um exame físico, os lesionados medulares já subiam para as enfermarias com uma úlcera por pressão. Foi percebido também que muitos pacientes com lesão medular se encontravam na sala de recuperação pós- anestésica e outros na UTI.
Após um diagnóstico situacional de todas as dificuldades percorridas, optou-se trabalhar com pacientes que se encontravam já internados nas enfermarias e UTI com quadro clínico estável e definido. Foi necessário também incluir no estudo os pacientes que já haviam desenvolvido a úlcera, pois muitas vezes o primeiro dia de internação numa referida unidade já correspondia até ao quinto dia, em razão da longa permanência na emergência aguardando vaga.
Outro ponto pertinente para exclusão de paciente da emergência é o fato de duplicidade de entrevista. Uma vez entrevistados na emergência, o mesmo paciente corria o risco de ser novamente avaliado quando era admitido às enfermarias, podendo ocorrer um viés na pesquisa.
Reforçando a opção de só avaliar pacientes já internados, a amostra seria muito pequena se fosse só paciente da emergência e muito se perderia uma vez que muitos pacientes subiam direto para atendimento no centro cirúrgico ou na UTI em decorrência da gravidade da lesão.
Foi observada também a necessidade de reavaliar cada paciente com dez dias de internação para analisar se durante este período os clientes e/ou familiares haviam recebido algum tipo de orientação e se tinha aparecido úlcera por pressão. Foi percebido neste momento que a pesquisadora precisaria de ajuda de pelo menos uma pessoa para a coleta de dados.
Para incluir alguém para coletar dados com a pesquisadora, foi pensado na estratégia de construir um POP (procedimento operacional padrão), para que os indicadores fossem coletados uniformemente.
O fluxograma a seguir mostra a trajetória percorrida pelo paciente vítima de lesão medular quando chega à emergência no hospital pesquisado.
Em ergên cia Avaliação
FIGURA 6 – Fluxograma do atendimento hospitalar da pessoa com lesão medular.