4. SCOR MODELĠ
5.5. MerkezileĢtirmeye KarĢın MerkezileĢtirmeme
Um instrumento de coleta de dados foi desenvolvido e utilizado para a coleta de dados a partir dos prontuários médicos (Anexo 1).
4.6.2 Banco de dados
As informações foram armazenadas em banco de dados utilizando programa Excel® do Windows versão 2007.
A privacidade dos pacientes foi mantida durante e após o estudo. Os dados foram utilizados exclusivamente para o estudo em questão e para posterior publicação resultante deste estudo.
, . | $$$$
4.7 Variáveis analisadas
• Idade • Sexo
• Procedência (domicílio, setor hospitalar, instituição de repouso) • Tempo de internação antes do resultado da hemocultura
• Internações nos últimos noventa dias
• Tempo de internação em enfermaria e unidade de terapia intensiva
• Unidade hospitalar relacionada à infecção de corrente sanguínea por Acinetobacter baumannii
• Diagnóstico infeccioso antes da admissão em unidade de terapia intensiva • Escores de gravidade (APACHE II, McCABE, CHARLSON)
• Utilização de corticoterapia ou imunossupressores • Doenças de base
• Neutropenia
• Exposição a dispositivos e procedimentos invasivos (hemodiálise, sonda vesical de demora, cateter venoso central de curta e longa duração, intubação orotraqueal, traqueostomia, derivações ventriculares, nutrição parenteral) • Perfil de sensibilidade do Acinetobacter baumannii nas hemoculturas
• Tipo de infecção de corrente sanguínea (polimicrobiana, primária, secundária) • Uso prévio de antimicrobianos
• Uso de ampicilina-sulbactam ou polimixina B no tratamento (independente do tempo de início)
• Terapia antimicrobiana instituída
• Tempo em relação à hemocultura com identificação de Acinetobacter baumannii e instituição da terapêutica em horas
• Tempo decorrido desde o diagnóstico de infecção de corrente sanguínea até óbito ou alta em dias
, . | %%%%
4.8 Análise estatística
Os resultados foram expressos em medianas, médias e desvios-padrão, ou freqüências absolutas e proporções. Quando as variáveis a serem comparadas foram qualitativas foi utilizado o teste Qui-Quadrado, ou teste exato de Fisher (F), quando necessário. Quando as variáveis a serem comparadas foram quantitativas entre os grupos de interesse, o teste utilizado foi o t-Student, considerando um nível de significância de 5%. As análises foram realizadas através do programa SPSS® (Statistical Package for the Social Science) for Windows versão 12.0. Odds ratio (OR) e intervalos de confiança foram calculados.
Com relação a análise multivariada, para a identificação de variáveis que são fatores de risco para a mortalidade, foi utilizada a análise de regressão logística, e o método de seleção de variáveis utilizado foi o Stepwise forward. Variáveis com p< 0.1 nas análises univariadas foram incluídas nesta análise.
Para todos os testes foi considerado um nível de significância de 5%. Desta forma, foi considerado haver diferença, estatisticamente significante, entre os grupos quando o valor de p for menor do que 0,05. Os resultados que apresentaram diferença, estatisticamente significativa, foram destacados em negrito.
!
!
!
!
/ | ''''
Foram identificados um total de 150 episódios de infecção de corrente sanguínea por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos, no Hospital São Paulo, durante o período de 01 de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2009. Um total de 150 prontuários médicos referentes a 150 pacientes foram solicitados para consulta ao Serviço de Arquivos Médicos do Hospital São Paulo.
Na análise descritiva da amostra, em relação ao gênero, o sexo masculino foi predominante com 90 (60%) pacientes. A mediana de idade dos pacientes avaliados foi 62 anos (intervalo de 12 – 89, DP±18,3).
Os pacientes apresentavam diversos diagnósticos de base (Tabela 1). De acordo com a gravidade da doença de base, 120 (80%) pacientes foram classificados como McCabe 1 no momento da infecção de corrente sanguínea, 26 (17,3%) como McCabe 2 e quatro (2%) como McCabe 3. A pontuação de APACHE II variou de 1 a 45, com média de 18 e mediana de 17, o APACHE II foi maior ou igual a 15 em cerca de 70% dos casos.
Tabela 1. Diagnósticos de base dos pacientes com infecção de corrente sanguínea por
Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos – Hospital São Paulo - UNIFESP, janeiro
2000 a dezembro 2009
Diagnóstico N=150 %
Hipertensão arterial sistêmica 104 69
Doença cerebrovascular 50 33
Diabetes Mellitus 36 24
Neoplasia sólida 29 19
Insuficiência renal crônica 29 19
Doença pulmonar obstrutiva crônica 22 14
Hepatopatia 15 10
Doença cardiovascular 5 3
Síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) 5 3
/ | ''''
No momento do diagnóstico da infecção de corrente sanguínea por Acinetobacter baumannii, a maioria dos pacientes utilizava dispositivos invasivos, sendo que 37,6% utilizavam cateter de hemodiálise, cerca de 90% utilizavam cateter de pressão arterial invasiva, 95% utilizavam cateter venoso central, 94% utilizavam sonda vesical de demora, 91% utilizavam dispositivo invasivo de vias aéreas para ventilação mecânica e 12% utilizavam cateter de derivação ventricular.
Houve histórico de internação anterior num período de 90 dias prévios a admissão em 30% dos pacientes. Apenas 5% dos pacientes eram procedentes de outros hospitais (8 casos de transferência).
O uso de antimicrobianos administrados antes do diagnóstico de infecção de corrente sanguínea por Acinetobacter baumannii durante o período de avaliação foi analisado, e todos os 150 (100%) pacientes receberam algum tipo de antimicrobiano durante a internação. Destes, 121 (81%) utilizaram carbapenêmicos, 62 (41%) cefalosporinas de terceira geração, 86 (57%) cefalosporinas de quarta geração, 123 (82%) glicopeptídeos, 23 (15%) polimixina B, nove (6%) ampicilina-sulbactam e 15 (10%) quinolonas, além de outros.
A mediana do tempo de internação até a infecção de corrente sanguínea por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos foi de 21 dias (1 - 178 DP± 26,7), sendo que as bacteremias foram primárias em 16,3%, secundárias em 78,9% e indeterminadas em cerca de 5%. A Tabela 2 descreve o diagnóstico infeccioso destes pacientes.
Tabela 2. Diagnóstico infeccioso primário dos pacientes com infecção de corrente sanguínea
por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos – Hospital São Paulo - UNIFESP,
janeiro 2000 a dezembro 2009
Diagnóstico N=150 %
Pulmonar 64 42
Infecção Sítio Cirúrgico 42 28
Infecção Corrente Sanguínea 24 16
Infecção Trato Urinário 6 4
Pele/Partes Moles 7 4
/ | ''''''''
Quanto à abordagem terapêutica, 60 (40%) pacientes foram tratados com polimixina B, 28 (18,6%) com ampicilina-sulbactam, cinco (3,3%) utilizaram terapia combinada polimixina B e ampicilina-sulbactam. Os outros 57 restantes não utilizaram antimicrobianos devido às seguintes razões: 33 (22%) morreram em menos de 48 horas da hemocultura, 19 (12,6%) não receberam tratamento específico para Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos e cinco (3,3%) não tinham no prontuário dados disponíveis com relação à terapêutica. As infecções foram polimicrobianas em cerca de 20% dos casos e em apenas 54 (38%) pacientes foi instituída terapia considerada adequada para tratamento da infecção diagnosticada.
Foram realizados testes específicos para a detecção de cepas produtoras da carbapenemase OXA-23 em 29 pacientes, obtendo-se resultado positivo em 21 (72.4%) casos. Esses testes foram realizados em amostras pertencentes ao programa de vigilância SENTRY.
A resistência aos antimicrobianos foram as seguintes: cerca de 80% para aminoglicosídeos, 11% para ampicilina-sulbactam, 96% (114 cepas testadas) a aztreonam, 87% para cefepima, 100% de resistência a ceftazidima, 100% para ceftriaxona, 98% para quinolonas, 95% para imipenem (3% resistência intermediária) e 98% para meropenem (2% intermediária), 19% para tigeciclina (37 cepas testadas).
Com relação aos óbitos, houve 116 (77%) óbitos na população estudada e a mediana do tempo decorrido entre a internação até o óbito foi de 35 dias (0 – 382, DP± 56,4).
A Tabela 3 fornece os resultados da análise univariada das características clínicas e demográficas dos óbitos versus sobreviventes entre os 150 pacientes identificados com infecção de corrente sanguínea por Acinetobacter baumannii resistente aos carbapenêmicos no período estudado.
/ | ' ' ' '
Tabela 3. Características clínicas e demográficas dos pacientes com infecção de corrente sanguínea por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos com relação ao desfecho
clínico - Hospital São Paulo - UNIFESP, janeiro 2000 a dezembro 2009
Variáveis Sobreviventes (N=34) Óbitos (N= 116) p Sexo masculino (%) 25 (73) 65 (56) 0,06 Idade, média, DP 53 ± 19,4 63 ± 17,4 0,004 McCabe 1 (%) 24 (71) 97 (84) 2 (%) 8 (24) 18 (15) 0,093 3 (%) 2 (5) 1 (1) APACHE II média, DP 17 ± 9,2 19 ± 7,7 0,27 APACHE II ≥ 15 (%) 21 (61) 83 (72) 0,24 Charlson, média, DP 6 ± 3,8 7 ± 3,3 0,03
Neutropenia / Uso de imunossupressores (%) 1 (2) 2 (1) 0,54
Internação prévia (%) 6 (17) 39 (33) 0,07 Cirurgia prévia (%) 20 (58) 45 (39) 0,11 Carbapenêmico prévio (%) 30 (88) 91 (79) 0,23 Procedimentos invasivos Hemodiálise (%) 5 (14) 51 (44) 0,002 Ventilação mecânica (%) 31 (91) 105 (91) >0,99
Cateter venoso central (%) 32 (94) 110 (95) 0,65
Cateter urinário (%) 32 (94) 109 (94) >0,99
DI antes da ICS, mediana 21 (1 – 120) 23 (2 – 178) 0,41
Internação em UTI no momento da ICS (%) 33 (97) 111 (95) >0,99
Choque séptico (%) 24 (70) 102 (88) 0,01 Bacteremia Primária (%) 8 (23) 17 (14) Secundária (%) 25 (74) 92 (81) 0,39 Indeterminada (%) 1 (3) 7 (5) Infecção polimicrobiana (%) 2 (6) 27 (24) 0,021 Presença de OXA- 23 (%) 7 / 9 (77) 14 / 20 (70) >0,99 Tratamento
Com polimixina B ou ampicilina-sulbactam (%)* 33 (97) 57 (49) <0,001
Adequado (%) 17 (50) 37 (34) 0,10
Legenda:
DP= desvio padrão; APACHE II= acute physiology and chronic health evaluation II; DI= dias de internação; ICS= infecção de corrente sanguinea; UTI= unidade de terapia intensiva
/ | '!'!'!'!
Os resultados mostraram que, em média, a idade é maior no grupo de pacientes que morreram (p=0,004) assim como, em média, a pontuação para o escore de Charlson também é maior no grupo de pacientes que morreram.
Em relação aos procedimentos invasivos há maior percentual de pacientes que utilizaram hemodiálise no grupo de pacientes com óbito (p=0,002), e também maior percentual de choque séptico neste grupo (p=0,01).
Há um maior percentual de infecção polimicrobiana no grupo de pacientes que tiveram óbito (p=0,021). Com relação ao tratamento, foi observado que há maior percentual de pacientes que não receberam os tratamentos recomendados (polimixina B ou ampicilina-sulbactam) no grupo de pacientes que morreram (p=0,001). As demais comparações não resultaram em diferenças estatisticamente significativas.
A análise a seguir foi realizada com o intuito de verificar a interferência conjunta das variáveis em relação ao óbito, ou seja, identificar os fatores de risco independentes para mortalidade. A utilização de hemodiálise, a presença de choque séptico, a infecção polimicrobiana, a idade mais avançada e o tratamento com polimixina B ou com ampicilina-sulbactam são fatores que contribuíram independentemente para a mortalidade (Tabela 4).
Tabela 4. Análise multivariada dos preditores de mortalidade considerando todos os 150 pacientes com bacteremia por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos no
Hospital São Paulo – UNIFESP, janeiro 2000 a dezembro 2009
Variáveis OR IC 95% P
Hemodiálise 3,32 1,03 – 10,68 0,044
Choque séptico 3,75 1,09 – 12,87 0,036
Infecção polimicrobiana 5,50 1,12 – 26,92 0,036
Tratamento com polimixina B ou ampicilina- sulbactam 0,07 0,02 – 0,33 0,001
Idade 1,04 1,02 – 1,07 0,003
Legenda:
/ | '"'"'"'"
Para análise do segundo objetivo do nosso estudo, foram considerados apenas os 88 pacientes que utilizaram polimixina B ou ampicilina-sulbactam por pelo menos 48 horas, a fim de avaliar os preditores de mortalidade em 14 dias das ICS por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos. Os 88 pacientes foram divididos em dois grupos: óbitos em 14 dias e sobreviventes em até 14 dias.
A Tabela 5 demonstra a análise univariada dos preditores de mortalidade em 14 dias dos pacientes com bacteremia por Acinetobacter baumannii considerando apenas os 88 pacientes tratados com polimixina B ou ampicilina-sulbactam.
/ | '#'#'#'#
Tabela 5. Análise univariada dos preditores de mortalidade em 14 dias dos pacientes com bacteremia por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos - Hospital São Paulo –
UNIFESP, janeiro 2000 a dezembro 2009, considerando apenas os pacientes em tratamento com polimixina B ou ampicilina-sulbactam
Variáveis Sobreviventes em até 14 dias (N=57) Óbitos em até 14 dias (N=31) p Sexo masculino (%) 37 (64) 18 (58) 0,52 Idade, média, DP 58, ± 18,1 69, ±17,6 0,005 McCabe 1 (%) 40 (71) 30 ( 97) 2 (%) 14 (24) 1 (3) 0,012 3 (%) 3 (5) 0 (0)
APACHE II, média, DP 18 ± 8,8 20 ± 7,2 0,37
APACHE II ≥ 15 (%) 19 (61) 45 (78) 0,07
Charlson, média, DP 6, ± 3,8 8 ± 3,4 0,032
Internação prévia (%) 11 (19) 9 (29) 0,29
Cirurgia prévia (%) 31 (54) 14 (45) 0,32
Carbapenêmico prévio (%) 48 (84) 29 (93) 0,31
Doença pulmonar obstrutiva crônica (%) 4 (7) 7 (22) 0,047
Procedimentos invasivos
- Hemodiálise (%) 15 (26) 13 (41) 0,13
- Ventilação mecânica (%) 53 (93) 30 (96) 0,65
- Cateter venoso central (%) 55 (96) 30 (96) >0,99
- Cateter urinário (%) 55 (96) 30 (96) >0,99
Nutrição parenteral (%) 25 (43) 5 (16) 0,009
DI antes da ICS, mediana 24(1 – 127) 24 (5 – 178) 0,98
Internacao em UTI no momento da ICS (%) 56 (98) 30 (96) >0,99
Choque séptico (%) 46 (80) 29 (93) 0,12
Sítio primário de infecção
- Pulmonar (%) 19 (33) 15 (48)
- Trato urinário (%) 1 (1) 1 (3)
- Infecção sítio cirúrgico (%) 22 (38) 7 (22) 0,65
- Pele/partes moles (%) 1 (1) 1 (3) - ICS (%) 11 (19) 6 (19) - Outros (%) 3 (5) 1 (3) Infecção polimicrobiana (%) 12 (21) 7 (22) 0,86 OXA- 23 (%) 11 / 13 (84) 2 / 4 (50) 0,21 Legenda:
DP= desvio padrão; APACHE II= acute physiology and chronic health evaluation II; DI= dias de internação; ICS= infecção de corrente sanguínea; UTI= unidade de terapia intensiva
/ | '$'$'$'$
Pelos resultados a seguir pode-se observar que o índice de McCabe igual a 1 é maior no grupo de pacientes com óbito em até 14 dias (p= 0,012), assim como a idade (p= 0,005).
Com relação às comorbidades, a presença de doença pulmonar obstrutiva crônica está relacionada a maior número de óbitos em até 14 dias (p= 0,047). A pneumonia e infecção de sítio cirúrgico são os principais diagnósticos infecciosos, porém não foi encontrada diferença significativa entre os grupos para estes diagnósticos.
Nota-se na Tabela 6 que a variável tratamento adequado está relacionada a óbito em até 14 dias de forma significativa (p= 0,001), as demais variáveis comparadas não resultaram em valores estatísticos significativos.
Tabela 6. Variáveis relacionadas ao tratamento dos pacientes com bacteremia por
Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos em tratamento com Polimixina B ou
ampicilina–sulbactam e óbito em até 14 dias da hemocultura - Hospital São Paulo - UNIFESP, janeiro 2000 a dezembro 2009
Variáveis Sobreviventes em até 14 dias (N=57) Óbitos em até 14 dias (N=31) p
Tratamento adequado (%) 24 (42) 22 (71) 0,001
Mudança de antimicrobiano (%) 4 (7) 3 (9) >0,99
Polimixina B (%) 35 (61) 25 (81) 0,064
Ampicilina–Sulbactam (%) 22 (39) 6 (19) -
Após análise multivariada os únicos preditores independentes de mortalidade até o 14º dia foram idade elevada, e o tratamento com polimixina B. A nutrição parenteral apresenta-se como fator protetor nestes pacientes (Tabela 7).
/ | '%'%'%'%
Tabela 7. Análise multivariada dos preditores de mortalidade até 14 dias considerando os 88 pacientes com bacteremia por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos que
utilizaram terapia com polimixina B ou ampicilina–sulbactam - Hospital São Paulo – UNIFESP, janeiro 2000 a dezembro 2009
Variáveis OR IC 95% P
Tratamento com Polimixina B 5,56 1,87 – 16,49 0,002
Nutrição parenteral 0,21 0,06 – 0,70 0,011
Idade 1,04 1,01 – 1,07 0,010
Legenda:
"
"
"
1 |
Nas últimas décadas a epidemiologia de infecções hospitalares tem se modificado intensamente, no Brasil e no mundo. Paralelamente ao aumento da expectativa de vida, aos avanços tecnológicos na medicina, ao uso de antimicrobianos de amplo espectro e ao uso mais freqüente de dispositivos médicos invasivos em hospitais, o aumento de infecções hospitalares causadas por organismos mais patogênicos e mais difíceis de serem tratadas representam uma ameaça crescente nos ambientes hospitalares (Michalopoulos, Falagas, 2010).
Acinetobacter baumannii estão entre os patógenos cada vez mais freqüentemente associados às infecções hospitalares em diversos países e em particular no Brasil. Dentre todos os tipos de infecções hospitalares, as infecções de corrente sanguínea estão entre aquelas associadas à maior letalidade e custo hospitalar (Maki et al., 1977; Rosenthal et al., 2010).
Este agente nosocomial emergiu de forma importante durante a década de 1970, provavelmente como conseqüência, pelo menos em parte, do uso crescente de antimicrobianos de amplo espectro. Os casos relacionados com infecção por este agente estão concentrados em unidades hospitalares como centros de terapia intensiva, unidades de queimados, ou unidades de pacientes com critérios de gravidade (Lockhart et al., 2007; Towner, 2009).
A habilidade desta bactéria em sobreviver em superfícies e objetos inanimados por longos períodos, particularmente em unidades de terapia intensiva, e de aquisição de mecanismos de resistência diversos e complexos fazem com que este agente seja um dos maiores desafios na redução de infecção hospitalar (Maragakis, Perl, 2008; Towner, 2009).
Acinetobacter baumannii aparece hoje como um dos principais agentes causadores de infecção associada à assistência a saúde. Comumente apresenta resistência a múltiplos agentes antimicrobianos, ocasionalmente incluindo carbapenêmicos e polimixinas, e por isto, é considerado o paradigma da mutirresistência. Este agente é encontrado principalmente no cenário de terapia intensiva, causando bacteremia, pneumonia associada à ventilação mecânica, infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter central e infecções do sítio cirúrgico (Michalopoulos, Falagas, 2010).
1 |
Os estudos de Towner (2009) e de Michalopoulos e Falagas (2010) mostram que, no momento do diagnóstico da infecção, cerca de 90% dos pacientes era proveniente de unidades de terapia intensiva, a grande maioria com APACHE II maior do que 15, e MacCabe de 1, além de portadores de inúmeras comorbidades. Em outro estudo, 85% dos pacientes estavam em unidade de terapia intensiva na ocasião do diagnóstico, 83% em ventilação mecânica, 92% com cateter venoso central e 91% com cateter urinário (Oliveira et al., 2008).
O perfil de resistência aos carbapenêmicos foi critério de inclusão deste estudo, tendo em vista a elevada resistência a esta classe de antimicrobianos em alguns países, incluindo o Brasil (Rosenthal et al., 2010).
Resultados de estudo prospectivo com 155.358 pacientes hospitalizados realizado pelo International Infection Control Consortium (INICC) no período de janeiro de 2003 a dezembro de 2008 em 173 unidades de terapia intensiva na América Latina, Ásia, África, e Europa demonstrou que a incidência de Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos é bem maior que a relatada pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nos Estados Unidos (46,3% versus 29,2%) (Rosenthal et al., 2010).
Dados sobre o tratamento de infecções de corrente sanguíneas causadas por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos são escassos (Michalopoulos, Falagas, 2010). Levin et al. (2003) administraram altas doses de ampicilina- sulbactam com bons resultados, no entanto a mortalidade em trinta dias foi de 49%.
A despeito do aumento da freqüência destas infecções, faltam estudos que avaliem as opções terapêuticas e os fatores associados à letalidade (Oliveira et al., 2008; Towner, 2009).
Em estudo prospectivo com duração de seis anos sobre fatores de risco e prognóstico em pacientes com sepse hospitalar causada por Acinetobacter baumannii foi encontrado que o uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro, o uso de cateter urinário, cirurgia prévia e ventilação mecânica são fatores de risco associados à sepse por Acinetobacter baumannii. Com relação aos fatores prognósticos, o tratamento inapropriado foi associado a morte em 48% dos
1 | ' ' ' '
pacientes estudados e os autores descrevem que isto provavelmente está relacionado a resistência bacteriana encontrada (Gomez et al., 1999).
O presente estudo foi desenvolvido com o intuito de identificar fatores associados à letalidade em pacientes com infecção de corrente sanguínea por Acinetobacter baumannii de origem hospitalar e avaliar os preditores de mortalidade em 14 dias das ICS por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos dos pacientes que utilizaram polimixina B ou ampicilina-sulbactam por pelo menos 48 horas. O conhecimento destes dados poderá auxiliar no desenvolvimento de estratégias visando à redução da mortalidade nestes pacientes.
Nosso estudo demonstrou uma mediana de idade de 62 anos (12–89) bastante similar ao estudo de Oliveira et al. (2008) que apresentou uma mediana de idade de 60 anos. Em outro estudo nacional, Toscano (2001) encontrou uma idade mediana de apenas 45 anos analisando 85 pacientes com infecção de corrente sanguínea por Acinetobacter baumannii independente da sensibilidade em um período de 21 meses.
Em nosso estudo, o uso prévio de antimicrobianos foi uma constante, com 81% de uso de carbapenêmicos previamente à infecção por Acinetobacter baumannii. Em trabalho comparativo isto ocorreu também de forma freqüente, com porcentagem acima de 65% (Oliveira et al., 2008).
Fatores de risco para colonização ou infecção por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos incluem prolongado tempo de permanência hospitalar, internação em unidades de terapia intensiva, uso de ventilação mecânica, uso prévio de agentes antimicrobianos, cirurgias recentes, procedimentos invasivos e maior gravidade de doenças (Maragakis, Perl, 2008).
Em outro estudo, múltiplos fatores de risco para aquisição de infecção por Acinetobacter baumannii foram identificados, entre eles a severidade da doença atual, infecção prévia ou síndrome séptica, colonização ou infecção prévia por este agente, cirurgia prévia, tratamento prévio com antimicrobiano de amplo espectro, uso prolongado de dispositivos invasivos, ventilação mecânica prolongada, assim como tempo de internação prolongada em unidade de terapia intensiva. No entanto
1 |
estes fatores de risco são associados à infecção por outras bactérias Gram- negativas (Michalopoulos, Falagas, 2010).
Em nosso estudo todos estes fatores de risco estavam presentes, bem como a predominância de pacientes de terapia intensiva, uso de procedimentos invasivos de forma freqüente, sendo que o uso de ventilação mecânica foi superior a 90% o que pode ter sido a causa da alta prevalência de pneumonia no presente estudo. Em relação a outros procedimentos invasivos encontramos um alto percentual de pacientes que utilizaram hemodiálise, fato este também encontrado no estudo de Oliveira et al. (2008).
Dados escassos sugerem que a infecção causada por Acinetobacter baumannii, especialmente aquelas com tratamento inadequado, são associadas à considerável mortalidade atribuída. O tratamento de escolha para este agente não está bem estabelecido, principalmente para cepas multirresistentes (Michalopoulos, Falagas, 2010). Em revisão sistemática sobre mortalidade atribuída a infecção causada por Acinetobacter baumannii, os autores investigaram a controvérsia sobre esta infecção aumentar a morbimortalidade independente dos efeitos de outros fatores confundidores e encontraram que a mortalidade hospitalar atribuída a esta infecção foi em geral de 7,8 a 23%, sendo que em unidades de terapia intensiva essa taxa foi de 10 a 43% (Falagas et al., 2006a, 2006b).
A mortalidade hospitalar em nosso estudo foi de 77%, sendo este percentual menor na população que foi tratada com ampicilina-sulbactam ou polimixina B (64%). Esses números são semelhantes aos descritos em outros estudos prévios em que a mortalidade variou de 26 a 91% (Maragakis, Perl, 2008; Oliveira et al., 2008). Tivemos dificuldade em atribuir mortalidade à infecção devido a gravidade dos pacientes, o que é também discutido em outros estudos (Seifert et al., 1995; Kwon et al., 2007; Sunenshine et al., 2007; Maragakis, Perl, 2008).
Cisneros et al. (1996) demonstraram mortalidade geral associada a infecção por Acinetobacter de 52% e mortalidade relacionada a infecção de corrente sanguínea por Acinetobacter spp, de 34%, sendo que 66% destes casos eram resistentes a carbapenêmicos. O fato de que as cepas de Acinetobacter selecionadas para o nosso estudo apresentavam perfil de resistência aos
1 | ! ! ! !
carbapenêmicos poderia justificar a maior mortalidade relacionada à infecção de corrente sanguínea.
A hipótese de que cepas de Acinetobacter baumannii resistentes aos carbapênemicos pudesse ser um fator associado à letalidade em pacientes com infecção de corrente sanguínea por Acinetobacter baumannii foi aventada no início da década de 90. A gravidade de doença de base como potencial fator de confusão e o pequeno tamanho das casuísticas foram os principais motivos pelos quais não se conseguia avaliar e identificar este como um fator associado à letalidade (Toscano, 2001; Abbo et al., 2007).
Diversos estudos foram realizados na década de 90 para a identificação de fatores associados à letalidade em pacientes com infecção de corrente sanguínea por Acinetobacter baumannii. No entanto, a maioria deles identificou fatores utilizando apenas análise univariada. Nestes estudos, os fatores identificados foram