OLGU SUNUMU
Gönül Güvenç1, Sabiha Türe2, İsmail Ertan Sevin1, Murat Atar1, Fazıl Gelal3,
Nurullah Yüceer1
1İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Nöroşirürji Kliniği, İzmir
2İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Nöroloji Kliniği, İzmir
3İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Radyoloji Kliniği, İzmir
Amaç: Uluslararası Epilepsi ile Savaş Birliği (IlAE)’ne göre; Fokal status epileptikus epilepsi parsiyalis kontinua, aura kontinua, limbik (psikomotor) ve hemiparezili hemikonvulzif olmak üzere dört grubdur. Fokal motor nöbetler yüzün vücudun bir yarısında bir kas grubunda ritmik kasılmalarla karekterize parsiyel nöbetlerdir.İlk defa 1998’de Wieshmann tarafından fokal motor statusda MRG’de reversibl kortikal subkortikal T2’de yüksek sinyal ve kortikal ADC’de azalma subkortikal ADC’de artma tanımlanmıştır.
Sonuçlar: 74 yaşında kadın, 2 ay önce başlayan sol ağız köşesinde,sol omuzda ritmik kasılmayla giden ve antiepileptik tedaviye rağmen geçmeyen nöbet yakınması ile başvurdu.Geçirilmiş geçici iskemik atak öyküsü mevcutdu. Nörolojik muayenesi normaldi.Kranial MRG’de sağ paryetal 4 cm boyutunda menenjiomla uyumlu kitle mevcutdu. Tümör çevresinde ödem yoktu. Beraberinde sağ temparookipital sulkuslarda silinme, gri beyaz cevher ayrımında bozulma ve ADC’de difüzyon azlığı tespit edilmiş ve akut iskemi olarak değerlendirilmiştir. Ancak iskemik nörolojik bulgusu olmayan ve nöbetleri ikili yüksek doz antiepileptik tedaviye rağmen geçmeyen olgu video-EEG monitorizasyona alındı. 24 saatlik çekim boyunca; P4-T4-O2’de hemen hemen sürekli, periodik, yüksek amplitüdlü keskin karakterli yavaş dalga aktivitesi gözlenmiş, bu aktivite karşı hemisfer arka bölgelerine yayılım göstermiştir. Çekim boyunca sık sık bu periodik ritm sırasında burst-supresyon paterni dikkat çekmiştir. Klinik nöbetlerle birlikte fokal motor status olarak değerledirilmiştir.
Yöntemler: Kliniğimizde Mart 2012’den itibaren dokuz hasta opere edilerek vagal sinir stimülatörü takıldı. Hastaların yaşları 7 ile 34 arasında değişmekteydi.
Tartışma: Hastalarımızın kısa dönem takip sonuçları paylaşılacaktır. Anahtar Sözcükler: Vagal sinir stimülasyonu, epilepsi, dirençli EPS-558[Stereotaktik, Fonksiyonel Ağrı ve Epilepsi Cerrahisi] BİLATERAL TEMPORAL LOB EPİLEPSİSİ: OLGU SUNUMU Gönül Güvenç1, Sabiha Türe2, İsmail Ertan Sevin1, Cem Alkan1, Nurullah
Yüceer1
1İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Nöroşirürji Kliniği, İzmir
2İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Nöroloji Kliniği, İzmir
Amaç: Temporal lob epilepsisi sıklıkla bilateraldir. Cerrahi olarak kanıtlanmış unitemporal epilepsilerin 1/3’inden fazlasında bilateral bağımsız interiktal epileptiform anomaliler (IED) görülür.İnteriktal bilateral bağımsız dikenlere sahip hastaların çoğunda nöbetlerin tek bir lobtan ya da güçlü olarak tek taraflı predominans gösterdiği saptanmıştır. Bu hastalarda her iki temporal lobtan bağımsız nöbet başlangıcı olasılığı da yüksekdir. Scalp EEG’de bitemporal IED’ı olan çoğu hasta temporal lob cerrahisi için aday olabilir.
Yöntemler: 37 yaşında sağ elli erkek hasta dirençli temporal nöbetleri nedeniyle yatırıldı. Febril konvulziyon öyküsü mevcutdu. Nörolojik muayene normaldi. Kranial MRG’de bilateral mesial temporal skleroz saptandı. Skalp video-EEG ile 10,sfenoidal elektrotlar ile 4 nöbet kaydı yapıldı. Nöbet semiyolojisi bilateraldi. (sağ 6 nb, sol 4 nb) Sfenoidal elektrot kayıtlarında 4 nöbetde sağ başlangıcı gösterdi. İnteriktal EEG bilateral ( sağ>sol), iktal EEG bilateral ( sağ>sol),Sağ/sol oranı %56/%48 olarak bulundu. MRG bulguları bilateraldi.(sağ>sol). Beyin PET sağı göstermekteydi. Nöropsikolojik testlerde bozukluk sağ ağırlıklı idi. Sonuçlar: Nöbetleri ağırlıklı olarak sağdan başlaması nedeni ile sağ temporal lob cerrahisine aday olduğuna karar verildi. Sağ anterior temporal lobektomi amigdalohipokampektomi uygulandı. Histopatoloji sonucu;Temporal lob kortikal ve subkortikal dokuya ait örneklerde nöronlarda disorganizasyon, sayıca azalma mevcut olup, kortikal displazi olarak ve hipokampal doku örneği skleroz olarak rapor edildi. Postoperatif nörolojik defisiti olmayıp takiplerinde 2. yılında nöbet sonuç skalası Engel 2B dir.
Tartışma: Skalp EEG’de bağımsız bitemporal epileptik deşarjların lateralizasyon oranı tek taraflı başlangıç olasılığını ve/veya cerrahi sonrası tetminkar sonucu öngörebilir. Tüm nöbetlerin tek temporal lobdan çıktığı derin elektrotlar ile kanıtlansa bile %90’dan daha az lateralizasyon kötü operatif sonuçla uyumludur. Bitemporal epilepsili hastalarda nöbet odağı dominans göstermiyorsa rezektif cerrahiye aday değillerdir.
Anahtar Sözcükler: Mesial temporal skleroz, nöbet sonuç skalası, temporal epilepsi
1İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Nöroşirürji Kliniği, İzmir
2İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Nöroloji Kliniği, İzmir
Amaç: Bazı olgularda mesial temporal yapılardan kaynaklanan epileptik deşarjların saptanmasında yüzeyel anterior temporal elektrotlar (ATE) yetersiz kalmaktadır. Sfenoidal elektrotlar(SE) temporal lob EEG kayıtlarını iyileştirmek amacıyla bazı epilepsi merkezlerinde ön temporal yüzeyel elektrotlara (ATE) ek olarak rutin olarak kullanılmaktadır. Ancak bazal elektrotların Foramen ovaleye (FO) en yakın noktaya doğru olarak yerleştirilmesi gereklidir.
Yöntemler: Standart Faz-1 incelemeleri ile lateralizasyonu yapılamamış bitemporal epilepsili 10 hastaya floroskopi eşliğinde bilateral SE yerleştirilerek 20 işlem uygulandı. İşlem ameliyathane şartlarında sedasyon altında gerçekleştirildi. İlk önce floroskopi ile submentovertikal görüntüleme ile her iki FO görüldü. lateral görüntüleme eşliğinde zygomatik arkın 3-5 mm altından ve mandibula koronoid -artiküler proçes arası orta noktadan iğne elektrot sistemi ile girildi. Tekrar submentovertikal görüntülemeye dönerek FO’nin 5 mm önüne elektrot yerleştirildi. Elektrotların FO’ye olan yakınlıkları işlem sonrası 3 boyutlu BT de ölçüldü. Eş zamanlı kayıt için 10/20 sistemine ek olarak T1/T2 yüzeyel elektrotları da kullanılarak montaj uygulandı. Olgular en az 3 klinik nöbet görülünceye kadar Video-EEG monitorizasyona alındı. lateralizasyonu belirlemede her bir elektrodun kaydettiği ( SE/ATE) nöbet aktivitesi parametreleri belirlenerek SE’ın ATE’a üstün olup olmadığı ve FO’ye ve kafa kaidesine yakınlığın lateralizasyonu belirlemeye katkısı araştırıldı. Sonuçlar: Toplam 32 nöbet kaydı değerlendirmeye alındı. SE’da ATE’a göre erken nöbet başlangıcı, amplütüd yüksekliği en önemli lateralizan bulgu olarak 32 nöbetin 9’unda (%28.1) saptandı (p=0.013). 10 olgudan 4’ü lateralize edilebildi.
Tartışma: Sfenoidal elektrotların ilave yararlılık oranı literatürde %5-10 olarak bildirilmektedir. Bu oran az gibi görünsede invaziv monitorizasyonu gereksiz kıldığı durumda değeri paha biçilmezdir. SE yararlılık oranını artırmak için en doğru şekilde yerleştirmek gereklidir. Floroskopik yöntem standart kör yönteme göre üstündür.
Anahtar Sözcükler: Anterior temporal elektrot, floroskopi, sfenoidal elektrot, temporal epilepsi
EPS-557[Stereotaktik, Fonksiyonel Ağrı ve Epilepsi Cerrahisi] MEDİKAL TEDAVİYE DİRENÇLİ EPİLEPSİDE VAGAL SİNİR STİMULASYONU - KISA DÖNEM SONUÇLARIMIZ
Neslihan Hatice Sütpideler Köksal1, Feridun Kubilay1, Ersin Erdoğan2,
Halit Şakir Togay1, Rabia Tari1, Görkem Bıtırak1
1İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği, İstanbul 2Ufuk Üniversitesi, Nöroşirürji Anabilim Dalı, Ankara
Amaç: Vagal sinir stimulasyonu 16 Temmuz 1997’de Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi ( FDA ) tarafından 12 yaşından büyüklerde medikal tedaviye dirençli parsiyel başlangıçlı nöbetlerin tedavisinde yardımcı olarak onaylanmıştır. Vagal Sinir stimülasyonunun etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Bu tedavi, rezektif epilepsi cerrahisi için uygun olmayan ya da bu tedaviden fayda görmeyen hastalar için bir alternatiftir.
Sonuçlar: 15 yaşında kız olgu 2 yaşında başlayan ve son 2 yıldır sıklaşan nöbet yakınması ile başvurdu. Antiepileptik tedaviye rağmen ayda ortalama 40 nöbet geçiriyordu.Nörolojik muayenesi normaldi. Kranial MRG’de sağ uncus ve hipokampusu içine alan solid ve kistik komponentli, solid kısmı minimal kontrast tutan tümörü mevcutdu.Nöbet semiyolojisi kompleks parsiyel nöbetle (KPN) uyumlu idi. Semiyolojik nöbeti sağ, interiktal EEG’si bilateral (Sol > sağ),i ktal EEG’si sol, MRG’i sağ, PET’i sağ, SPECT’i sağ, nöropsikolojik testi sağ tarafı gösteriyordu. Sağ temporal lob cerrahisi uygulandı. Histopatolojik sonuç pilositik astrositom olarak rapor edildi. Olgumuz postoperatif 18.ayda olup nörolojik defisiti olmayıp nöbet sonuç skalası Engel grade 1a’dır
Tartışma: MRG skalp EEG uymsuzluğu nedenleri MRG’de saptanmamış kontralateral yapısal epileptojenik anormallik varlığı yada hızlı kontralateral iktal aktivite yayılımından kaynaklanan yanlış EEG lateralizasyonu “burned – out hippokampus teorisi” olabilir. Uyumsuzluk durumunda invaziv monitorizasyon uygulanabilir. Skalp EEG’nin MRG ile uyumsuz olduğu olgularda invaziv EEG ile yapılan çalışmalarda invaziv EEG’deki iktal başlangıcın MRG bulguları ile büyük oranda ipsilateral özellik gösterdiği bildirilmiştir. MRG’de yer kaplayıcı oluşum yada MTS varlığında invaziv EEG kaydı yapılmaksızın lezyona yönelik rezektif cerrahi tercih dilebilir.
Anahtar Sözcükler: Burned-out hipokampus teorisi, rezektif cerrahi, temporal epilepsi
EPS-561[Stereotaktik, Fonksiyonel Ağrı ve Epilepsi Cerrahisi] LOMBER PARAVERTEBRAL SEMPATİK BLOKAJ TECRÜBEMİZ Vaner Köksal, Selim Kayacı
Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Rize Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroşirürji Anabilim Dalı, Rize
Amaç: Paravertebral sempatik blokaj ağrı tedavisinde geçici süreyle dahi olsa etkili bir yöntemdir.
Yöntemler: lomber sempatik zincir retroperitoneal alanda vertebra korpusunun önü ile psoas kası arasında inferiora doğru ilerler. Ganglionların sayısı nadiren beş adet olmakla birlikte sıklıkla dört adettir. l1 ve l2 ganglionları sıklıkla füzyona uğramıştır ve diğer ganglionlar l2, l3, l4 ve l5 diskleri hizasında toplanmışlardır. Prone pozisyonda orta hatta 8-10cm lateralden 45 derece açı ile spinal iğne ile skopi altında lateral ve anteroposterior oryantasyon sağlanıp işlem yapılır. Bu şekilde Rize Eğitim ve Araştırma hastanesinde 2012 haziran ayı ile 2013 şubat ayı arasında 11 olguda 13 kez uygulandı.
Sonuçlar: Olguların 7’i erkek, 4’ü kadındı. Yaşları 60 ile 82 arasında değişmekteydi. Olguların 8’inde farklı malignensilere bağlı lomber omurga kemik metastazları vardı. Özellikle bu olgularda güçlü narkotik analjeziklere yanıt vermeyen ağrıları vardı.
Tartışma: Sempatik sinir sistemi vücudumuzun istemsiz kas hareketlerinden, organların çalışmasından, salgı bezlerinin aktivitelerinin kontrolünden ve ağrı lifleriyle birlikte organlara bağlı ağrı algısının ortaya çıkmasından sorumludur. Kronik ağrının ortaya çıkmasında sempatik sinir sistemi olarak adlandırılan sinir ağının rolü bilinmektedir. lomber sempatik zincir omurganın her iki tarafında beşer adet ganglion olarak bulunur. Alt ekstremitenin dolaşım bozuklukları, renal kolik, kompleks rejyonal ağrı sendromlarında, inatçı ürogenital ağrılar, postampütasyon ağrılarında, EPS-559[Stereotaktik, Fonksiyonel Ağrı ve Epilepsi Cerrahisi]
MULTİPLE SKLEROZ HASTASINDA TRİGEMİNAL - GLOSSOFARİNGEAL