R. Fatores humanos aplicam-se onde quer que seres humanos trabalhem. Os fatores humanos reconhecem a natureza universal da falibilidade humana. A abordagem tradicional do erro huma- no pode ser chamada de modelo de “perfectibili- dade”, o qual pressupõe que, se os trabalhadores se dedicarem o bastante, trabalharem o bastante e forem suficientemente bem treinados, erros serão evitados. Nossa experiência e a de especia- listas internacionais mostram que essa atitude é contraproducente e ineficaz.
P. O que o estudo de fatores humanos inclui? Fatores humanos é uma disciplina que procura otimizar a relação entre a tecnologia e os seres humanos, colocando em prática informações sobre o comportamento, as habilidades, as limitações e outras características humanas no projeto de fer- ramentas, máquinas, sistemas, tarefas, trabalhos e ambientes para o uso humano eficaz, produtivo, seguro e confortável.
P. Por que a questão dos fatores humanos nos cuidados à saúde é importante?
R. Questões relacionadas a fatores humanos são as principais responsáveis por eventos adversos nos cuidados à saúde. Nesta e em outras organizações de alto risco, tais como a indústria da aviação, os fatores humanos podem ter consequências sérias e, às vezes, fatais.
Entretanto, o sistema de cuidados à saúde pode se tornar mais seguro com o reconhecimento do potencial para o erro e com o desenvolvimento de sistemas e estratégias para aprender com os erros de modo a minimizar suas ocorrências e efeitos. P. É possível gerenciar fatores humanos? R. Sim, o gerenciamento de fatores humanos envolve a aplicação de técnicas proativas com o in- tuito de minimizar erros e near misses (quase-erros) e aprender com eles. Uma cultura do trabalho que incentive o relato de eventos adversos e near mis-
ses nos cuidados à saúde permite o aprimoramento
dos sistemas de cuidados à saúde e de segurança do paciente.
A aviação é um bom exemplo de uma indústria que adotou o estudo de fatores humanos como uma abordagem para melhorar a segurança. Desde meados dos anos 1980, a aviação aceitou a falibi- lidade humana como inevitável e, em vez de exigir a perfeição constante, insustentável, e de punir publicamente os erros, essa indústria projetou sis- temas para minimizar o impacto do erro humano. O registro de segurança da aviação é uma prova do sucesso dessa atitude – apesar de ter uma média de 10 milhões de decolagens e pousos por ano, a aviação comercial registrou menos de 10 aciden- tes fatais por ano em todo o mundo, desde 1965, e muitos desses acidentes ocorreram em nações em desenvolvimento.
Fonte: Human factors in health care. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, 2006(http://www.health.gov.au/internet/safety/publishing.nsf/Content/6A2AB719D72945A4CA- 2571C5001E5610/$File/humanfact.pdf; acesso em 21de fevereiro de 2011).
Fatores humanos e ergonomia
Os termos fatores humanos e ergonomia são usados para descrever interações entre indivíduos no trabalho, a tarefa a ser desempenhada e o próprio local de trabalho. Estes termos podem ser empre- gados de forma indistinta.
O estudo de fatores humanos é uma ciência re- conhecida que recorre a muitas disciplinas (como anatomia, fisiologia, física e biomecânica) para
entender como as pessoas atuam sob diferentes circunstâncias. Definimos fatores humanos como:
o estudo de todos os fatores que facilitam a realização do trabalho de maneira adequada.
Outra definição de fatores humanos é o estudo da inter-relação entre seres humanos, ferramentas, equipamentos que utilizam no trabalho e o próprio ambiente de trabalho [1].
Parte B Tópico 2. Por que empregar fatores humanos é importante para a segurança do paciente? 113
Aplicação do conhecimento de fatores humanos Os conhecimentos relativos aos fatores humanos podem ser aplicados em qualquer local de traba- lho. Nos cuidados à saúde, conhecê-los pode nos ajudar a conceber processos que facilitem a realização dos trabalhos dos profissionais de saúde de forma adequada. A aplicação dos seus princípios é altamente relevante à segurança do paciente porque as ciências básicas de segurança estão integradas à disciplina de engenharia de fatores humanos. Esses princípios podem nos ajudar a garantir o emprego de práticas seguras de prescri- ção e dispensação, boa comunicação entre equipes e compartilhamento de informações com outros profissionais e pacientes de cuidados à saúde de forma eficaz. Essas tarefas, antes consideradas básicas, tornaram-se bem complicadas em conse- quência da crescente complexidade dos sistemas de cuidados à saúde. Grande parte da assistência à saúde depende dos profissionais que a fornecem. Especialistas em fatores humanos acreditam que os erros podem ser reduzidos se nos concentrar- mos nos profissionais de cuidados à saúde e se estudarmos como eles interagem com o ambiente e como fazem parte dele. A aplicação dos princí- pios de fatores humanos pode facilitar o cuidado de pacientes por profissionais de saúde.
Os princípios de fatores humanos podem ser aplicados em qualquer ambiente. Setores como a aviação, a indústria e as
forças armadas têm aplicado esse conhecimento na melhoria dos sistemas e serviços há muitos anos [2]. As lições e os exemplos de outras indús-
trias demonstram que, quando aplicamos
princípios de fatores humanos, podemos melhorar os processos de trabalho nos cuidados clínicos. Por exemplo, a falta de comunicação adequada entre as pessoas no sistema e suas ações é uma das causas subjacentes de muitos eventos adversos. Muitos pensam que as dificuldades de comunica- ção entre membros de equipes de saúde estão relacionadas ao fato de cada pessoa ter uma série de tarefas que necessitam ser executadas ao mesmo tempo. Pesquisas na área de engenharia de fatores humanos revelam que o importante não é o número de tarefas a serem concluídas, mas a natureza dessas tarefas. Um profissional pode ser capaz de explicar as etapas de um procedimento simples a um estudante enquanto o executa. No entanto, em um caso mais complicado, pode ser impossível para o profissional se concentrar na tarefa e dar explicações ao mesmo tempo. Com- preender o que são fatores humanos e aderir aos seus princípios são elementos fundamentais à disciplina de segurança do paciente [3]. Especialistas em fatores humanos contri- buem para que um maior número de
profissionais de saúde executem suas tarefas da melhor forma possível, enquan- to cuidam de seus pacientes. Isso é importante porque o objetivo de um bom projeto de fatores humanos é atender às necessidades de todos os indivíduos que utilizam e interagem com o sistema. Isso significa pensar em questões relativas à concepção do sistema, não só em termos da vulnerabilidade dos pacientes, parentes ansiosos e clínicos calmos, experientes e descansados, mas também do ponto de vista de trabalhadores inexperientes na assistência à saúde que podem estar estressados, fatigados e apressados. Especialistas em fatores humanos recorrem a princípios baseados em evidências para desenvolver formas de facilitar a realização segura e eficiente de tarefas como: (i) prescrição e dispensação de medicamentos; (ii) transmissão de informações entre equipes; (iii) transferência de pacientes; (iv) registro de prescrição de medicamentos e outras recomendações enviadas por meio eletrônico; e (v) preparo de medicamentos. Se essas tarefas fossem simplificadas para os profissionais de saúde, eles poderiam fornecer um cuidado mais seguro. Essas tarefas requerem soluções de projeto que incluem
software (sistemas informatizados de entrada de
pedidos e programas que permitam a dispensação), equipamentos (bombas de infusão), ferramentas (bisturis, seringas, leitos) e a disposição física apro- priada de áreas de trabalho, incluindo iluminação adequada. A revolução tecnológica nos cuidados à saúde aumentou a relevância dos fatores humanos em relação aos erros porque o potencial de dano é grande quando os dispositivos tecnológicos e médicos são mal utilizados. [3]. O conhecimento desses fatores permite também melhorar a compreensão do impacto da fadiga em seres humanos. Profissionais de saúde cansados são mais propensos a lapsos de memória e erros, pois a fadiga pode prejudicar o desempenho e provocar mudanças repentinas de humor, ansiedade, depressão e raiva [4, S]. Se um enfermeiro precisar trabalhar um turno extra devido à escassez de funcionários, podemos prever que ele estará privado de sono e mais propenso a errar.
Em um sentido mais amplo, o estudo dos fato- res humanos inclui interações entre humanos e máquinas (inclusive design de equipamento), assim como interações de humanos entre si,
tais como comunicação, trabalho em equipe e cultura organizacional. A engenharia de fatores humanos busca identificar e promover o melhor ajuste entre pessoas e o ambiente em que vivem e trabalham, sobretudo em relação à tecnologia e às características do projeto presentes no ambiente de trabalho. Esse campo reconhece que o ambiente de trabalho precisa ser projetado e organizado de modo a minimizar
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a ocorrência de erros e suas consequências, quando ocorrerem. Embora não possamos eliminar a falibilidade humana, podemos agir para moderar e limitar os riscos. Convém destacar que o estudo de fatores huma- nos não se refere diretamente aos seres humanos, como o nome sugere. Entretanto, refere-se à compreensão das limitações humanas e a um projeto dos ambientes de trabalho e dos equipa- mentos utilizados que leve em conta a variabilida- de dos seres humanos e de suas atividades. Saber como a fadiga, o estresse, a falta de comunicação, as interrupções, as habilida- des e conhecimentos insuficientes afetam os profissionais de saúde é importante,
porque nos ajuda a entender as predisposições que podem estar associadas aos erros e aos eventos adversos. A base fundamental do estudo de fatores humanos tem relação com a forma como os seres humanos processam informações. Adquirimos informações do mundo ao nosso redor, a interpre- tamos, lhe damos sentido e respondemos a ela. Os erros podem ocorrer a cada etapa desse processo (veja o Tópico 5). T5
Seres humanos não são máquinas. As máquinas, quando recebem manutenção adequada, são, de modo geral, bastante previsíveis e confiáveis. Na verdade, se comparados às máquinas, os seres humanos são imprevisíveis e pouco confiáveis, e nossa habilidade para processar informações é limitada pela capacidade de nossa memória de trabalho. Entretanto, os seres humanos são muito criativos, conscientes, imaginativos e flexíveis nos seus pensamentos [6].
Os seres humanos também são distraídos, o que é, ao mesmo tempo, uma qualidade e uma fraqueza. A habilidade de nos distrairmos ajuda a perceber quando algo incomum está acontecendo. Somos muito bons em reconhecer e responder às situações rapidamente e em nos adaptarmos à novas situa- ções e informações. Entretanto, nossa habilidade de distração também nos predispõe ao erro, pois quando estamos distraídos, podemos não prestar atenção aos aspectos mais importantes de uma tarefa ou situação. Considere o seguinte exemplo: um estudante de medicina ou de enfermagem colhendo uma amostra de sangue de um paciente. Enquanto o estudante está limpando e organizando o material após ter retirado a amostra de sangue, um paciente em um leito próximo pede assistência. O estudante interrompe o que está fazendo, vai ajudar o paciente que o chamou e esquece de que os tubos de sangue não foram etiquetados. Outro exemplo: um farmacêutico que esteja recebendo um pedido de medicação pelo telefone e é interrompido por um colega que faz uma pergunta. Nessa
situação, o farmacêutico pode não escutar direito a
pessoa do outro lado da linha ou esquecer de verificar a medicação ou dosagem por causa da distração.
Nosso cérebro também pode nos “pregar peças” ao interpretar uma situação de forma incorreta, contribuindo desse modo para a ocorrência de erros.
O fato de sermos capazes de interpretar situações incorretamente, apesar de nossas melhores intenções, é uma das principais razões por que, às vezes, somos levados a tomar decisões e realizar ações equivocadas, incorrendo em erros «bobos», independentemente do nível de experiên- cia, inteligência, motivação ou vigilância. No ambiente de cuidados à saúde, descrevemos essas situações como erros, e esses erros podem ter consequências para os pacientes.
Essas são considerações importantes a serem feitas porque nos lembram de que cometer erros não é apenas ruim, é
inevitável. Em termos simples, o erro é o
lado negativo de se ter um cérebro. James Reason [6] descreveu o erro como a falha de uma ação planejada que não atingiu o resultado pretendido, ou a diferença entre o que realmente foi feito e o que deveria ter sido feito.
A relação entre fatores humanos e segurança do paciente
É importante que todos os profissionais de saúde estejam cientes das situações que aumentam a probabilidade de erro para os seres humanos [7]. Essa conscientização é fundamental para estudan- tes e outros funcionários inexperientes.
Vários fatores individuais afetam o de- sempenho humano, predispondo assim ao erro. Dois fatores de maior impacto são a fadiga e o estresse. Há evidências científi- cas contundentes que relacionam o cansaço com o mau desempenho, o que constitui a fadiga como um conhecido fator de risco para a segurança do paciente [8]. Foi provado que o trabalho prolonga- do produz a mesma deterioração no desempenho que um nível de álcool no sangue de 0,05 mmol/l, estado em que seria ilegal dirigir um carro em muitos países [9].
A relação entre o estresse e o desempenho também foi confirmado em pesquisas. Se, por um lado, níveis elevados de estresse é algo que todos nós conhecemos bem, por outro lado, é importante reconhecer que níveis baixos de estresse também são contraproducen- tes, porque podem nos levar ao tédio e a realizar tarefas sem a devida vigilância.
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Parte B Tópico 2. Por que empregar fatores humanos é importante para a segurança do paciente? 115
A indústria da aviação solicita que cada piloto monitore seu desempenho por meio de listas de verificação pessoais, uma técnica que os profissio- nais de saúde poderiam adotar facilmente. Todos os trabalhadores das áreas de saúde devem considerar usar uma série de estratégias pessoais de redução de erros para se assegurarem de que executam seu trabalho com excelência.
O acrônimo IM SAFE (“Estou seguro”, em inglês) foi desenvolvido na indústria da aviação e é útil como uma técnica de autoavaliação para determinar, todos os dias ao chegar no local de trabalho, se uma pessoa tem condições de trabalhar. Cada letra significa respectivamente:
illness (doença), medication (medicação), stress
(estresse), alcohol (álcool), fatigue (fadiga), emotion (emoção). (Essa ferramenta é discutida mais adiante no Tópico 5). T5
Praticando o conhecimento de fatores humanos
Os estudantes podem colocar seus conhecimen- tos de fatores humanos em prática de diferentes maneiras enquanto cuidam de seus pacientes. Aplique os princípios relativos aos fatores huma- nos no ambiente de trabalho [10]
Os alunos podem aplicar seus conhecimentos de fatores humanos assim que entrarem em um am- biente de ensino clínico. Além disso, os seguintes conselhos são conhecidos por limitar o potencial para o erro humano.
Evite depender da memória
Para ir bem nas provas, os alunos devem se lembrar de vários fatos e informações. Isso é ótimo para ava- liações, mas quando se trata de cuidar de pacientes, confiar somente na memória é perigoso, particular- mente se o resultado for um paciente receber uma medicação ou dosagem errada. Os alunos devem procurar imagens e diagramas das etapas envolvidas em um processo ou procedimento de tratamento. Comparar as ações realizadas com uma imagem ou diagrama pode reduzir a carga da memória de traba- lho, liberando o aluno para se concentrar na tarefa que tem em mãos, tal como fazer um prontuário médico ou administrar uma medicação adequada. Por isso, os protocolos são tão importantes nos cuidados à saúde, pois reduzem a dependência da memória. Por outro lado, ter protocolos em exces- so é ineficaz, sobretudo se não forem atualizados a tempo ou se não forem baseados em evidências. Os alunos devem perguntar sobre os principais protocolos usados no ambiente em que estão trabalhando, para que possam se familiarizar com eles. É importante verificar quando os protocolos foram revisados pela última vez. Aprender mais sobre o processo de atualização e revisão dos
protocolos reforça a ideia importante de que um protocolo eficaz deve ser um documento vivo. Torne as coisas visíveis
Os alunos observarão que muitas enfermarias e clínicas têm o equipamento necessário para diag- nosticar, tratar e acompanhar os pacientes (por ex.: unidades de radiologia, bombas de infusão, bisturis elétricos, tubos de oxigênio). Muitos alunos terão que fazer uso de tais equipamentos. Mais uma vez, o uso de imagens e instruções sobre as etapas en- volvidas em ligar e desligar esses dispositivos e na leitura de informações que aparecem nas telas aju- dará o aluno a dominar as habilidades envolvidas. Outro bom exemplo do uso de lembretes visuais é o uso de pictogramas para lembrar os funcionários e os pacientes de higienizarem as mãos.
Reveja e simplifique os processos
Quanto mais simples, melhor. Essa frase se aplica a todos os aspectos da vida, inclusive aos cuida- dos à saúde. Algumas tarefas de cuidados à saúde tornaram-se tão complicadas que são uma receita para o erro. Alguns exemplos incluem os processos de troca de equipe e alta de pacientes. Simplificar as trocas de equipe mediante a implementação de estratégias de comunicação diretas, reduzidas em quantidade e que envolvam o paciente diminui erros. Os alunos podem ajudar a simplificar os pro- cessos de comunicação repetindo as instruções que recebem e assegurando-se de que compreenderam todos os protocolos que estão sendo instituídos. Se não houver nenhum protocolo para a troca de equipes, por exemplo, o aluno pode perguntar como os diferentes profissionais de saúde se asseguram de que a informação que precisam comunicar será recebida e compreendida corretamente e como fazem para ter certeza de que o paciente está sendo tratado de maneira correta, e para se certificarem de que o paciente ou seu cuidador receberam a informação certa e no momento certo.
Outros exemplos de simplificação de processos poderiam incluir: (i) limitar a variedade de medica- mentos disponíveis para prescrever; (ii) restringir o número de posologias diferentes para os medica- mentos disponíveis; e (iii) manter inventários dos medicamentos mais usados.
Padronize os processos e os procedimentos comuns Mesmo os alunos que trabalham em apenas um local podem observar que cada departamento ou clínica faz determinadas coisas, de forma diferente. Isso significa que eles têm que reaprender como fazer as coisas a cada vez que mudam de área. Os estabe- lecimentos de assistência à saúde que padronizam o modo de fazer das coisas (onde for conveniente) facilitam o trabalho dos funcionários, pois estes pre- cisam recorrer menos à memória. Essa ação também melhora a eficiência e poupa tempo. Formulários de
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alta, convenções de prescrição e tipos de equipa- mento podem ser todos padronizados dentro de um hospital, de uma região ou mesmo de um país inteiro. Utilize checklists (listas de verificação) como rotina A utilização de checklists tem sido aplicada com su- cesso em diversas áreas que dependem de esforço humano, tais como nos estudos para avaliações, viagens e compras. Após a recente publicação dos resultados de uma pesquisa encomendada pela OMS no New England Journal of Medicine sobre o uso de checklist cirúrgico de forma segura [11], é comum agora a utilização de checklists para muitas ativida- des de assistência à saúde. Os estudantes devem se habituar a utilizá-las em suas práticas, sobretudo quando houver uma forma, baseada em evidências, de selecionar ou implementar um tratamento. Diminua a dependência da vigilância
Seres humanos se distraem e ficam entediados se não houver muita atividade. Os estudantes devem prestar atenção ao potencial de erro quando estiverem envolvidos em atividades prolongadas e repetitivas. Em situações assim, a maioria de nós, aos poucos, diminuirá a atenção prestada à tarefa em execução, sobretudo se estivermos cansados. Nossos esforços para permanecermos focados fracassarão em algum momento.
Resumo
Em resumo, os ensinamentos do estudo de fatores humanos em outros setores são relevantes para a segurança do paciente
em todos os ambientes de cuidados à saúde. Isso inclui compreender as interações e inter-relações entre humanos e ferramentas e as máquinas por eles utilizadas. Entender a inevitabilidade do erro e a abrangência das capacidades e reações huma- nas em qualquer tipo de situação é essencial para saber como a aplicação de princípios de fatores humanos pode aprimorar os cuidados à saúde. Formatos e estratégias de ensino
Este assunto talvez seja muito novo para a maior parte das pessoas, sendo provavelmente uma boa ideia apresentá-lo em separado. Este tópico abre uma oportunidade para o ensino imaginativo e criativo no ambiente clínico, sendo idealmente aplicado por intermédio de exercícios práticos, no lugar de aulas expositivas. Muitos docentes