Bu çalışmaya 2009 tarihinde Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Nefroloji ve Endokrinoloji kliniğinde yatan veya Nefroloji polikliniğine başvuran rutin takip ve tedavileri yapılan evre 3-4 kronik böbrek hastalığı olan 90 hasta dahil edildi. Çalışma için etik kurul izni ve hastalardan bilgilendirilmiş olur formu alındı.
Çalışmaya dahil etme kriterleri; 18-65 yaş arası evre 3-4 KBH’lı hastalar, EF % 50’nin üzerinde olan konjestif kalp hastalığı olmayanlar , akut koroner sendromu olmayanlar , kronik obstrüktif akciğer hastalığı olmayanlar, böbrek dışı nedene bağlı ödemi, vasküliti olmayan hastalar olarak belirlendi. Çalışmada dışlanma kriteri olarak, herhangi bir malign hastalığı olanlar, konjestif kalp yetmezliği olanlar, serebrovasküler hastalığı olan ve genel durumu bozuk olanlar, herhangi bir nedenle şuuru kapalı olan komadaki hastalar, çalışmaya katılmak istemeyenler olarak belirlendi. Çalışmaya dahil edilme ve hariç tutma kriterleri Tablo 10’ da gösterilmiştir.
Hastaların demografik özellikleri kendilerinden ve hasta dosyalarından alındı. Tüm hastaların sistolik ve diyastolik kan basınçları, en az 5 dakika dinlendikten sonra sağ koldan havalı manometre kullanılarak ölçüldü. Bütün hastaların 24 saatlik idrarı toplatılarak kreatinin ve protein çalışıldı. Kreatinin klirensi [İdrar kreatinin / serum kreatinin x İdrar volümü /1440] formülü ile hesaplandı. Ayrıca cins, ırk, yaş, kreatinin kan değerleri kullanılarak MDRD (Modification of Diet in Renal Disease ) formülü ile İnternet ortamında hastaların glomeruler filtrasyon hızı hesaplandı.
12 saatlik açlık sonrası hastaların biyokimyasal, hematolojik, hormonal ve serolojik parametreleri için kan örnekleri alındı. Örnekler bekletilmeden; üre, kreatinin, Na, K, Ca, fosfor, ALT, AST, ALP, T.protein , albümin, T.kolesterol, LDL, vitamin B12, folat, demir ve total demir bağlama kapasitesi, ferritin, CRP, TNF-a, IL-1, IL-6, Lp(a), eritropoetin, PTH, HbA1c, WBC,PMNL, Hb, HTC ve PLT değerleri çalışıldı.
Tüm hastaların kol çevresi Sağ kol Akromion ile Olekranon’ un arasındaki orta nokta esas alınarak ölçüldü.
Tüm hastaların bel çevresi alt kaburga kemiği ile kalça kemiği üstü arasındaki orta nokta esas alınarak ölçüldü.
Tüm hastaların triseps cilt katlantı kalınlığı caliper ölçüm cihazı ile yapıldı.
Hastaların kilosu mümkün olduğu kadar az kıyafet ile ölçüldü. Boy ölçümleri ayakkabı ve çorap olmadığı halde yapılarak en yakın santimetreye yuvarlandı. Boy ve kilo kullanılarak BMI hesaplandı:
BMI (kg/m2 ) = vücut ağırlığı (kg) / [boy (m)]2
Kardiyoloji polikliniğinde M mod iki boyutlu ekokardiyografi cihazı ile hastaların sol atrium diastol çapı (LAD) ölçüldü.
Radyoloji A.B.D da bütün çalışma hastalarının renal ultrasonografileri bakıldı.
Toshiba SSH-140 A renkli Doppler ultrason cihazı ve 7,5 MHz prob kullanılarak ölçüldü. Ölçümler ana karotid arterde bulbusun 3 cm proksimalinde yapıldı. Her karotis arter için 3 ölçüm yapılarak ortalama değerler alındı.
İntima kalınlaşması Aterom plağı
Şekil 3.2. Sağ karotis intima media kalınlığı usg. Görüntüsü Tablo 11: Çalışmaya dahil edilme ve hariç tutma kriterleri
DAHİL ETME KRİTERLERİ HARİÇ TUTMA KRİTERLERİ
18-65 yaş arası Evre 3-4 KBH’lı hastalar Her hangi bir malign hastalığı olanlar EF % 50 nin üzerinde olan EF % 50 nin altında olanlar
Konjestif Kalp Hastalığı olmayanlar Konjestif kalp yetmezliği olanlar
Akut koroner sendromu olmayanlar Serebrovasküler hastalığı olan ve genel durumu bozuk olanlar
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı olmayanlar
Herhangi bir nedenle şuuru kapalı olan komadaki hastalar
Böbrek dışı nedene bağlı ödemi , vasküliti olmayan
Çalışmaya katılmak istemeyenler
İstatistiksel Yöntemler
Çalışmadan elde edilen verilerin istatistiksel analizleri SPSS 11.0 PC programı kullanılarak yapıldı. Bağımlı ve bağımsız değişkenlerinin karşılaştırılmasında student t testi uygulandı. Bağımlı değişkenlerin değerlendirilmesinde chi-square testi ve parametreler arasındaki ilişkinin analizinde Pearson’s correlation testi kullanıldı. Veriler ortalama değer ± SD olarak gösterildi. Sonuçlar % 95 güven aralığında, p < 0.05 standart sapma düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmaya evre-3 kronik böbrek hastalığı (n=50) ve evre-4 kronik böbrek hastalığı (n=40) olmak üzere toplam 90 hasta dahil edildi. Evre-3 KBH’sı olan hastaların yaş ortalaması 47.22±14.95 yıl, evre-4 KBH’sı olan hastaların yaş ortalaması 55.35±10.75 yıldı. Yaş ortalamalarına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p=0.05).
Hastaların etiyolojik analizinde; 35 olgu DM, 29 olgu HT, 12 olgu KGN, 6 olgu nefrotik sendrom ,4 olgu nefrolitiazis, 2 olgu polikistik böbrek hastalığı şeklindeydi, 1 olguda ise etiyoloji tespit edilemedi. Hasta grubunun etiyolojiye göre sınıflaması Tablo 1’ de verildi.
Tablo 12: Hastalarda KBH’nın etyolojik dağılımı
ETİYOLOJİ SIKLIK YÜZDE(%)
DM 35 38.8
HT 29 32.3
KGN 12 13.3
Nefrotik sendrom 6 6.7
Nefrolitiazis 4 4.5
Polikistik böbrek hastalığı 2 2.2
Bilinmeyen 2 2.2
Toplam 90 100
Hastaların evrelere göre sayısal dağılımının, genel dağılıma uygun olduğu saptandı. Hastalarımızın büyük bir kısmını, ülkemizde ki KBH etiyolojisinde de olduğu gibi DM ve HT oluşturmaktaydı. Çalışmamızda evre 3 ve evre 4 KBH ların antropometrik ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Nutrisyon parametrelerinden, kolesterol düzeylerinde iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmezken(p>0.005) albümin düzeylerinde
istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.05). İnflamasyon parametrelerinde anlamlı istatistiksel fark gözlenmedi(p>0.05). Ateroskleroz parametrelerinden Lp(a)’ da istatistiksel olarak anlamlı fark saptanırken(p<0.05), karotis arter intima medya kalınlığında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Evre-3 ile evre-4 kronik böbrek hastalarının antropometrik, nutrisyon, inflamasyon ve ateroskleroz parametrelerinin istatistiksel karşılaştırılması tablo 2’ de gösterildi.
Tablo 13: Hastaların antropometrik ölçümleri, nutrisyon ve inflamasyon parametreleri ile ateroskleroz belirteçlerinin karşılaştırılması.
Parametreler Grup 1 (evre 3, n=50) Grup 2 (evre 4, n=40) P VKİ kg/m2 26.92±6.08 27.50±6.66 0.668 Bel çevresi cm 100.28±16.68 102.75±15.65 0.475 Kol çevresi cm 28.24±4.78 28.90±5.11 0.530 Triseps mm 17.11±9.03 17.24±7.83 0.942 Albumin gr/dl 3.28±0.80 2.94±0.75 0.045 T.kolesterol mg/dl 188.52±53.90 187.77±77.35 0.957 LDL-K mg/dl 112.12±42.33 113.42±60.02 0.904 CRP mg/lt 4.36±8.76 4.47±7.35 0.948 TNF-α pg/ml 26.08±13.33 33.92±14.48 0.009 IL1β pg/ml 5.11±0.79 5.43±2.18 0.341 IL6 pg/ml 9.93±11.94 16.18±24.08 0.112 LP(a) mg/dl 28.60±26.04 44.59±41.79 0.029 KİMK sağ mm 0.69±0.40 0.65±0.25 0.588 KİMK sol mm 0.72±0.43 0.64±0.20 0.346
Hasta guruplarının demografik veri, GFR, hematolojik ve biyokimyasal parametrelerinin istatistiksel karşılaştırılması tablo 3’te verildi. Buna göre demografik özelliklerden cinsiyette istatistiksel olarak anlamlı fark görülmezken (p>0.05), yaşlar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.05). Her iki gurubun GFR düzeyleri arasında anlamlı fark mevcuttu (p<0.05). Hematolojik parametrelerden WBC, PMNL ve PLT’de istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmazken (p>0.05), Hgb ve Hct’te istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.05). Biyokimasal parametrelerden demir, DBK, ferritin, B12, eritropoetin, potasyum ve fosfor’da istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmazken (p>0.05),
PTH, folat, T.protein, sodyum, kalsyum, üre ve kreatinin düzeylerinde anlamlı istatistiksel fark saptandı (p<0.05).
Tablo 14: Hastaların demografik özellikleri, GFR düzeyleri, hematolojik ve biyokimyasal parametrelerinin karşılaştırılması. Parametreler Grup 1 (evre 3, n=50) Grup 2 (evre 4, n=40) P Cins (E/K) 21/29 19/21 0.602 Yaş (yıl) 47.22±14.95 55.35±10.75 0.005 CrCl ml/dk 46.48±8.98 21.51±4.34 <0.001 WBC(K/UL) 8.75±4.05 9.03±3.79 0.737 PMNL(K/UL) 5.67±3.60 6.47±3.59 0.298 Hgb gr/dl 11.95±2.05 10.78±1.56 0.005 Hct% 34.38±5.54 31.09±4.96 0.004 Plt(K/UL) 279.47±103.51 235.52±95.64 0.405 PTH pg/ml 67.84±64.04 213.42±123.40 <0.001 Fe µg/dl 55.32±33.39 46.40±25.96 0.169 FeBK µg/dl 194.42±68.63 170.27±63.26 0.090 Ferritin ng/ml 259.91±325.05 281.92±336.58 0.754 Folat ng/ml 10.53±4.37 8.21±3.89 0.010 Vit B12 pg/ml 442.76±276.46 480.45±334.40 0.560 Eritropoetin 12.22±9.72 10.59±7.03 0.374 T.protein gr/dl 7.03±1.00 6.49±0.96 0.011 Na mmol/l 135.90±4.25 137.82±3.82 0.028 K mmol/l 4.38±0.76 4.38±0.83 0.984 Ca mg/dl 8.88±0.66 8.33±1.01 0.003 P mg/dl 3.90±0.85 4.02±1.09 0.564 Üre mg/dl 63.84±34.76 102.72±42.74 <0.001 Cr mg/dl 1.55±0.74 2.92±1.00 <0.001
Kreatin klirensi ile anlamlı korelasyonu olan parametreler tablo 4’te gösterildi. Kreatin klirensi ile anlamlı korelasyonu olmayan parametreler tablo 5’te gösterildi.
Kreatin klirensi ile albumin, hgb, hct, plt, TDBK, folat, T.protein ve Ca düzeyleri arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptandı (p<0.005).
Kreatin klirensi ile yaş, TNFα, PTH, Na, Üre, Cr, arasında negatif yönde istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptandı (p<0.05).
Kreatin klirensi ile VKİ, bel çevresi, kolçevresi, triseps deri katlantı kalınlığı, sistolik kan basıncı, diastolik kan basıncı, wbc, pmnl, crp, IL1β, IL6, Lp(a), Fe, ferritin, B12,
saptanmadı (p>0.05).
Tablo 15: Kreatin klirensi ile anlamlı korelasyonu olan parametreler
PARAMETRELER r p CrCl & albumin 0.212 0.045 CrCl & yaş -0.211 0.046 CrCl & HGB 0.278 0.008 CrCl & HCT 0.292 0.005 CrCl & PLT 0.217 0.040 CrCl & TNFα -0.219 0.038 CrCl & PTH -0.526 < 0.001 CrCl & TDBK 0.256 0.011 CrCl & folat 0.302 0.004 CrCl & T.protein 0.320 0.002 CrCl & Na -0.262 0.013 CrCl & Ca 0.332 0.001 CrCl & Üre -0.520 < 0.001 CrCl & Cr -0.697 < 0.001
Tablo 16: Kreatin klirensi ile anlamlı korelasyonu olmayan parametreler.
PARAMETRELER r p CrCl&VKİ -0.222 0.839 CrCl&Bel çev -0.062 0.558 CrCl&Kol çev -0.054 0.613 CrCl&Triseps 0.005 0.965 CrCl&KB sistol -0.181 0.087 CrCl&KB diastol -0.026 0.811 CrCl&WBC -0.064 0.550 CrCl&PMNL -0.121 0.257 CrCl&CRP 0.038 0.723 CrCl&IL1β 0.031 0.774 CrCl&IL6 -0.156 0.141 CrCl&Lp(a) -0.191 0.071
CrCl&Fe 0.086 0.419 CrCl&Ferritin -0.095 0.371 CrCl&VİT B12 -0.009 0.930 CrCl&eritropoetin 0.108 0.310 CrCl&T.kolesterol 0.044 0.683 CrCl&LDL kolesterol -0.043 0.684 CrCl&K 0.007 0.950 CrCl&P -0.161 0.129 TARTIŞMA
Kronik böbrek hastalığı olan bireylerde, mortalite en sık kardiyovasküler hastalıklara bağlıdır. KBH hastalarında geleneksel risk faktörleri yaygın olmasına rağmen, bu faktörler KVH’nın yüksek prevelansını tek başına açıklamaya yeterli değildir. Son veriler göstermektedir ki; genellikle KBH hastalarında gözlenen geleneksel olmayan risk faktörü olan kronik inflamasyon, birçok patogenetik mekanizmayla progresif aterosklerotik KVH ve malnutrisyona neden olabilir. KBH’ daki inflamasyon nedenleri multifaktoriyeldir. Ayrıca akut faz reaksiyonu çeşitli patogenetik mekanizmalarla vasküler yaralanmanın doğrudan nedeni olabilir. Eldeki veriler, proinflamatuar sitokinlerin hem malnutrisyonun hem de KVH’nin başlangıcında temel rol oynadığını göstermektedir. Bu bulgulara dayanarak araştırmacılar malnutrisyon, inflamasyon ve ateroskleroz (MIA sendromu) varlığını öne sürmüşlerdir. Bu sendrom KBH’ sı olan, özellikle SDBY’ li diyalize giren hastaların önemli bir bölümünde bulunmakta ve yüksek mortalite oranı ile ilişkilendirilmektedir.
Yapılan araştırmalarda, SDBY olan HD hastalarının %23-76 sı PD hastalarının %15- 50’sinde (175,176) malnutrisyon görülmektedir.
Bizim yaptığımız çalışmada evre-3 KBH hastalarında %48 evre-4 KBH hastalarında %66.5 malnutrisyon görülmektedir.
Paiva ve arkadaşları yaptıkları çalışmada erişkin hastalarda triseps ve subskapular deri kıvrım kalınlığı ve orta-üst kol çevresi ölçümünü, protein-enerji malnutrisyonu tanısında değerlendirmişlerdir. KBH’nın yaşa ve cinse göre yapılan alt grup analizinde deri kıvrım kalınlıklarında 50 yaşın altındakilerde anlamlı olarak(p < 0,05) farklı saptanmıştır.(177)
Tapiawala ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada diyetteki protein-kalori alımı ve albumin düzeyi ile subjektif global nutrisyon değerlendirme skoru arasında korelasyon saptanmazken, antropometrik ölçümler ile subjektif global nutrisyon değerlendirme skoru arasında anlamlı korelasyon olduğu saptanmıştır(p<0.05)(178)
Heimbürger ve arkadaşlarının prediyalitik KBH’lı hastalarda beslenme durum göstergesi olarak el kavrama kas gücü, yağsız vücut kitlesi ve plazma proteinlerini kullanarak yaptıkları çalışmada , malnutrisyonun prediyalitik KBH’lı hastalarda yaygın bir durum olduğunu ve el kavrama kas gücünün ucuz ve güvenilir bir malnutrisyon göstergesi olarak kullanılabileceğini ifade etmişlerdir. (179)
Bizim yaptığımız çalışmada, malnutrisyon parametreleri olarak, serum albumin düzeyi ve antropometrik ölçümler kullanıldı. Serum albumin düzeyinde, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.045). Antropometrik ölçümlerde ise gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Bel çevresi (p=0.475), kol çevresi (p=0.530), triseps deri katlantı kalınlığı (p=0.942) olarak bulundu.
Yeun ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, 91 HD hastasının serum CRP düzeyleri ölçülmüş, 5 mg/L den yüksek CRP düzeylerinin inflamasyonun bir işareti olduğu gösterilmiştir (p<0.001)(180)
Ducloux ve arkadaşlarının yaptıkları prospektif bir çalışmada; başlangıç ortalama serum CRP düzeyi 7 mg/L olan 240 periton diyaliz hastası 41 ay boyunca takip edilmiştir. 240 periton diyaliz hastasının 84’ünde kardiovasküler hastalıklardan herhangi biri tespit edilmiştir, bu 84 hastanın serum CRP düzeyi anlamlı derecede yüksek (27 mg/L) bulunmuştur (p<0.001) (181)
Kimmel ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, 230 hemodiyaliz hastası ve 28 diyalize girmeyen kontrol hastasında serum IL-1,2,4,5,6,12,13 ve serum TNF-α düzeyleri ölçülmüştür. Çalışma sonunda diyaliz hastalarında IL-1,2,4,5,6,12,13 ve TNF-α düzeylerinin anlamlı derecede arttığı izlenmiştir. Bu çalışmada yüksek IL-1, IL-6, IL-13 ve TNF- α düzeylerinin artmış mortalite ile ilişkili olduğu saptanmıştır.(p<0.05)(182)
Kalantar ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada diyalize giren ve girmeyen böbrek yetmezlikli hastalarda plazma inflamatuar proteinlerin ve katabolik sitokinlerin arttığı görülmüştür. Bu sitokinlerden TNF-α’nın, proteinleri yıkarak ve proteinlerin sentezini azaltarak katabolik proçesi ilerlettiği görülmüştür (p<0.05)(183,184).
Kaysen ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, serum CRP düzeyi artınca albumin sentezinin azaldığı saptanmıştır. (185,186). KBH hastalarında böbrek fonksiyonları bozuldukça proinflamatuar sitokin düzeylerinin artığı, albumin düzeylerinin ise azaldığı görülmüştür(p<0.05).(187,188,189,190)
Bizim yaptığımız çalışmada inflamatuar markırlardan serum IL1, IL6, TNF-α ve CRP düzeyleri ile nutrisyon parametrelerinden serum albumin düzeyi çalışıldı. Çalışmamızda inflamatuar markırlardan serum TNF-α düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı(p=0.009). Serum IL-1(p=0.341), IL-6(p=0.112) ve CRP(p=0.948) düzeylerinde ise istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Nutrisyon parametrelerinden serum albumin düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı(p=0.045). Kreatin klirensi ile IL-1 (p=0.774), IL-6 (p=0.114) ve CRP (p=0.723) arasında istatistiksel olarak anlamlı kolerasyon saptanmadı. Kreatin klerensi ile TNF-α arasında negatif yönde, albumin ile pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı kolerasyon saptandı.
Liu ve arkadaşlarının yaptığı bazı çalışmalarda inflamasyonun, zayıf nutrisyon ve diyaliz hastalarında güçlü bir mortalite belirteci olan hipokolesterolemiye de yol açacağı gösterilmiştir(191,192). Bu veri en iyi 823 hastalık prospektif bir çalışmada gösterilmiştir. Bu çalışmada hastaların düşük serum albumin düzeyi, artmış IL-6 ve CRP düzeyleri saptanmıştır. Hastalar malnutrisyon/ inflamasyon varlığına göre değerlendirilerek tüm hastalar içinde, inflamasyonu ve düşük kolesterol düzeyi olan hastaların yüksek mortaliteye sahip olduğu saptanmıştır. bununla birlikte inflamasyon/malnutrisyon’u olmadığı halde yüksek kolesterol düzeyine sahip hastalarda da yüksek mortalite saptanmıştır(191).
Bizim yaptığımız çalışmada hastaların serum kolesterol, IL-6 ve CRP düzeyleri ölçüldü. Kolesterol(p=0.957), IL-6(P=0.112), CRP(p=0.948) düzeylerinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Ayrıca kreatin klirensi ile kolesterol.(p=0.683) ve CRP(p=0.723) arasında anlamlı korelasyon saptanmadı.
Stenvinkel ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, artmış IL6 seviyesinin diyaliz hastalarında hızlanmış aterosklerozdan bağımsız ve geleneksel bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir(p<0.01)(192).
Torzavaski ve arkadaşları erken aterosklerotik lezyonlarda CRP depositlerinin varlığını göstermişlerdir. Bunun dışında bir çok kanıt CRP’ nin kendiliğinden aterogeneze katkısının olduğunu gösterilmiştir. (193)
Yudkin ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, yüksek IL-6 düzeyinin çeşitli metabolik, endotelyal ve koagulan mekanizmalarla ateroskleroz gelişimine katkıda bulunduğu gösterilmiştir.(194).
Stenvinkel ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada malnutrisyonu olan prediyaliz hastalarında CRP düzeyinin(p<0.001), KİMK’in(p<0.001) ve karotis arterde plak oluşum prevalansının(p<0.001), normal beslenen kontrol grubuna göre artmış olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada diyaliz hasta gurubunda inflamasyon ve ateroskleroz arasında güçlü bir birliktelik gösterilmiştir. Diyalize girmeyen SDBY hastalarında artmış CRP düzeyi ve ateroskleroz arasında güçlü bir ilişki olduğu gösterilmiştir. (195)
Strozecki ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; GFH 'ı 39.4 ± 14.1 ml/dk olan 31 prediyalitik KBH hasta grubu ve 18 sağlıklı kontrol grubu, kardiyovasküler risk faktörleri açısından karşılaştırılmıştır, bu amaçla bakılan karotis intima media kalınlığı (KİMK)'nda KBH olan gurupta anlamlı kalınlaşma tespit edilmiş olup, çalışma sonucunda, kardiyovasküler risk faktörlerinin, kardiak ve arteriyel anormalliklerin, KBH' nin başlamasıyla artış gösterdiği görüşüne varılmıştır (196).
Bizim çalışmamızda, CRP düzeyleri (p=0.948) ölçüldü ve KİMK ölçümleri(p=0.346) yapıldı. Her iki gurup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. İstatistiksel olarak anlamlı fark saptanmasada ölçülen değerler normal değerlerden yüksekti.
ÖZET
Amaç: Kardiovaküler hastalıklar KBY li hastalarda morbidite ve mortalitenin en sık nedenidir.Mortalitenin yaygın sebeplerinden olmayan malnutrisyon ve inflamasyon komplikasyonlarından hipoalbuminemi ve inflamasyon, dializ hastalarındaki mortalitenin önemli nedenleri olarak gösterilmiştir. Gerçekte dializ populasyonundaki mortalitenin yaygın nedeni aterosklerotik CVH iken böbrek hastalarındaki ölümlerin sadece %1-2 sinden malnutrisyon sorumlu. Bu paradoks en iyi nasıl açıklanabilir? SDBY hastalarındaki nutrisyonel parametrelerde olduğu gibi aterosklerotik CVH ve inflamasyon arasındaki etkileşimin güçlü belgelenmesi mümkün olan bir açıklama olabilir. Bu bulgulara dayanarak, malnutrisyon, inflamasyon ve ateroskleroz (MIA) içeren bir sendrom bulunmasını önerebiliriz. Bu sendrom dializ tedavisine başlayan hastaların önemli bir oranında bulunuyor ve yüksek mortalite oranı ile ilişkilidir. Çalışmamızda predialitik evre 3-4 KBH da malnitrusyon, inflamasyon ve ateroskleroz riskinin belirlenmesini amaçladık.
Materyal-Metot: Bu çalışmaya 2009 tarihinde Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve
Uygulama Hastanesi Nefroloji ve Endokrin kliniğinde yatan veya Nefroloji polikliniğine başvuran rutin takip ve tedavileri yapılan evre 3-4 kronik böbrek hastalığı olan 90 hasta dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri kendilerinden ve hasta dosyalarından alındı. Tüm hastaların sistolik ve diyastolik kan basınçları ölçüldü. Üre, kreatinin, Na, K, Ca, fosfor, ALT, AST, ALP, T.protein , albümin, T.kolesterol, LDL, vitamin B12, folat, demir ve total demir bağlama kapasitesi, ferritin, CRP, TNF-a, IL-1, IL-6, Lp(a), eritropoetin, PTH, HbA1c, WBC,PMNL, Hb, HTC ve PLT değerleri çalışıldı.Tüm hastaların kol çevresi,bel çevresi,triseps deri katlantı kalınlığı ölçüldü, VKİ ,kreatinin klirensi ve ESBAH hesaplandı.Dopler usg ile KİMK ölçüldü,ekokardiografi ile LAD ölçüldü.
Bulgular: Evre-3 KBH’sı olan hastaların yaş ortalaması 47.22±14.95 yıl, evre-4 KBH’sı olan hastaların yaş ortalaması 55.35±10.75 yıldı. Yaş ortalamalarına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0.05). Çalışmamızda evre 3 ve evre 4 KBH larının antropometrik ölçümleri arasında istatistiksel anlamlı farklılık tespit edilmedi (p>0.05). Nutrisyon parametrelerinden kolesterol düzeyleri açısından iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmezken(p>0.005) albümin düzeyi açısından istatiksel olarak anlamlı fark tespit edildi (p<0.05). Ateroskleroz parametrelerinden Lp(a) da istastiksel olarak anlamlı fark tespit edilirken(p<0.05).Karotis arter intima medya kalınlığı istatiksel olarak anlamlı fark tespit edilmedi (p>0.05).Demografik özelliklerden cinsiyette istatiksel anlamlı fark görülmezken (p>0.05), yaşlar arasında istatiksel anlamlı fark elde edildi (p<0.05). Heriki gurup arasında GFR’de anlamlı fark elde edildi (p<0.05). Hematolojik parametrelerden wbc,pmnl ve plt’te istatiksel anlamlı fark elde edilmezken (p>0.05),hgb ve hct’te istatiksel anlamlı fark elde edildi (p<0.05). Biyokimasal parametrelerden demir, DBK, ferritin, B12, eritropoetin, potasyum, fosfor’da istatiksel anlamlı fark elde edilmezken (p>0.05), PTH, folat, T.protein, sodyum, kalsyum, üre ve kreatinin düzeylerinde anlamlı istatiksel fark elde edildi (p<0.05). Kreatin klirensi ile albumin,hgb,hct,plt,TDBK,folat,T.protein ve ca düzeyleri arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı düzeyde korelasyon görüldü (p<0.005). Kreatin klirensi ile yaş,TNFα, PTH, Na, Üre, Cr, arasında negatif yönde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde korelasyon görüldü (p<0.05). Kreatin klirensi ile VKİ,bel çevresi,kolçevresi,triseps deri katlantı kalınlığı,sistolik kan basıncı,diastolik kan basıncı, wbc, pmnl, crp, IL1β, IL6, Lp(a), Fe,ferritin, B12,eritropoetin,T.kolesterol, K, P düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon bulunmadı (p>0.05).
1-KBH’da evre ilerledikçe malnutrisyon sıklığıda artmaktadır. (Evre-3: %48, Evre-4:%66.5) Diyalize girmeyen KBH hastalarında malnutrisyona bağlı serum albumin düzeyi azalırken, antropometrik ölçümlerinde bir değişiklik saptanmadığı görüldü.
2-IL-1,IL-6,CRP ve TNF-α güçlü inflamasyon belirteçleridir. Kreatin klirensi ile TNF-α arasında pozitif yönde anlamlı korelasyon tespitedildi.Fakat kreatin klirensi ile IL-1,IL-6 ve CRP arasında korelasyon tespitedilmedi.
3-Kreatin klirensi ile karotis intima-medya kalınlığı arasında anlamlı korelasyon görülmedi. Anahtar kelimeler:Kronik böbrek hastalığı, malnitrüsyon, inflamasyon, ateroskleroz.
SUMMARY
Aim: CVD is the most common reason of mortality and morbidity in renal failure disease patients. It may seem puzzling that whereas hypoalbuminaemia [16,17] and inflammation [7,9] have been shown to be important predictors of mortality in dialysis patients, complications from malnutrition and inflammation as such are not among the most common causes of mortality. In fact, malnutrition accounts for only 1-2% of deaths in renal patients [18], while atherosclerotic CVD is by far the most common cause of mortality in the dialysis population [1]. How can this paradox best be explained? One possible explanation may be the strong documented interactions between atherosclerotic CVD and inflammatory as well as nutritional parameters in ESRD patients [15]. Based on these findings, we have suggested the presence of a syndrome (MIA) consisting of malnutrition, inflammation and atherosclerosis [19]. This syndrome is present in a considerable proportion of patients who start dialysis treatment, and is associated with a high mortality rate [2].
İn our study we aimed ;to show the risks of malnutrition,inflamation and atherosklerosis in stage 3-4 chronic renal disease.
Material - Method: This study includes 90 patients who has stage 3-4 chronic renal disease that has been treated in nefrology and endocrine clinic and that has applied to endocrine policlinic of DÜTF in 2009.Demographic charasteristics of patients is received from patients