Figura 28 - O Pacote OpenEHR Entry Fonte: Beale nt al.(2008d)
Toda informação criada num registro eletrônico de saúde baseado no padrão OpenEHR é expresso como uma instância de uma classe do pacote Entry (Figura 28). Uma instância da classe Entry corresponde a uma declaração clínica simples, podendo ser uma frase narrativa curta ou uma grande entrada de dados como, por exemplo, um resultado de exame microbiológico, um exame psiquiátrico ou uma prescrição mais complexa. Em termos de conteúdo clínico, a classe nntry é a que possui maior relevância para o modelo de informação proposto pelo OpenEHR, pois define a semântica de toda a informação a ser registrada.
Os Tipos Padrão de Dados Clínicos
Os tipos OpenEHR definidos como possíveis entradas da classe nntry, foram pensados para, normalmente, representar os tipos de informação clínica mais comumente utilizados. Conforme o modelo de informação OpenEHR há dois tipos possíveis de compositions: pnrsistnnt e nvnnt. O persistente corresponde às informações que caracterizam o paciente por
um longo prazo e é mantido pelo(s) clínico(s), podendo ser denominado de modelo do paciente. Como exemplos de entradas para compositions persistentes podemos citar (os subtipos como observações, avaliações, ações, etc. que serão vistos adiante):
● Informações Básicas como sexo, altura, peso, gravidez, etc; registradas como observações ou admin_entries.
● Lista de problemas mantida como uma ou mais avaliações mantidas por clínicos como resultado de observações feitas no registro.
● Lista de medicamentos: Derivada de instruções e ações no registro.
● Precauções terapêuticas (alergias e alertas): Registradas como avaliações de vários tipos.
● Preferências do paciente: Registradas como avaliações caso este tenha restrições contra certos tipos de drogas ou tratamentos.
● Consentimentos do pacientes: Registrados como instâncias da classe Admin. ● Histórico familiar: registrado como observações.
● Estilo de vida: registrado como observação cobrindo aspectos como fazer uso de álcool/tabaco, drogas, etc.
● Registro de vacinações: vacinação é um tipo de instrução (caso a vacinação esteja sendo feita é registrada como action no registro).
A Classe Entry
Toda entrada possui um certo número de atributos em comum, como linguagem e codificação indicando como todos os textos das entradas podem ser interpretados linguisticamente e qual conjunto de caracteres deve ser utilizado.
Care_entry e Admin_entry
Uma divisão básica das entradas é a divisão entre informação clínica e não clínica (veja ontologia CIR no Capítulo 4). A classe CARE_ENTRY é a classe base para todas as classes que expressam informações referentes à qualquer atividade clínica no processo de cuidado ao paciente, enquanto a classe ADMIN_ENTRY é utilizada para capturar informação administrativa.
● É criado por não clínicos ou clínicos agindo num contexto administrativo.
● Expressa detalhes da coordenação do processo clínico, registrando informações como: admissão, apontamentos, desembarque/desligamento (permitindo registrar que um paciente foi enviado para casa ou transferido para outra instituição), faturamentos. ● A remoção de informações administrativas do registro eletrônico de saúde não
compromete sua integridade clínica.
Observações
São instancias da classe OBSERVATION responsáveis pelo registro de observações de quaisquer fenômenos ou estados referentes ao paciente, como resultados de patologia, leituras de pressão sanguínea, histórico familiar e circunstâncias sociais conforme narradas ao clínico pelo paciente, respostas do paciente a questões formuladas pelo médico durante o exame clínico bem como respostas a questionários de avaliações psicológicas. Observações distinguem-se de ações pelo fato de ações serem intervenções, enquanto observações apenas registram relativas à situação do paciente e não o que é feito a ele. As informações significantes numa observação são expressas em termos de data, statn e protocol (os termos originais foram mantidos devido ao seu uso mesmo nos arquétipos traduzidos).
● Data: O dado que está sendo registrado no momento, expresso na forma de um histórico (veja classe History) de eventos, cada um consistindo de estruturas de dados complexas como listas, tabelas, árvores ou o valor simples (instância da classe Single). como exemplos pode-se citar pressão sanguínea, ritmo cardíaco, traço ECG, etc. ● Statn: Qualquer informação particular sobre o estado do paciente, cujas entradas de
dados estão sendo registradas, necessárias para a correta interpretação dos dados como fatos de uma paciente estar grávida ou submetendo-se à quimioterapia, nível de esforço em exercícios (repouso, pós-maratona,...), posição (deitado, de pé), etc. A forma do atributo é a mesma de data, um histórico de eventos na forma de item_structures.
● Protocol: Detalhes de como a observação foi realizada, incluindo informações sobre instrumentos, métodos, procedimentos clínicos particulares e outros métodos
observacionais. Tais informações podem ser sempre omitidas de uma interface do usuário, não possuindo importância na interpretação dos dados registrados.
Avaliações
Pela ontologia CIR (veja Capítulo 5), uma avaliação pode cobrir conceitos como problemas e diagnósticos, avaliação de risco, cenário, objetivos e recomendações.
O dnsign da classe é bastante simplificado. Possui um único atributo (além dos herdados das classes ENTRY e CARE_ENTRY) denominado data que é uma instância do tipo ITEM_STRUCTURE, não havendo atributos de tempo associados à emissão da avaliação.
Instruções e Ações
Para o padrão OpenEHR, instruções especificam ações a serem executadas no futuro, diferindo da avaliação pelo maior nível de detalhamento, suficiente para sua execução sem a necessidade de quaisquer decisões posteriores a respeito da sequência de passos a serem seguidos para a sua realização. Podendo, por exemplo ser realizadas por enfermeiros ou pacientes. Quaisquer decisões a serem tomadas durante a realização da instrução devem estar especificadas na própria instrução, como por exemplo, a suspensão da administração de um medicamento devido a reações alérgicas.
6.3.1.5 Tentativa de Implementação de Arquétipos OpenEHR em Plone/Archetypes