MATERYAL METOD

Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Etik Komite izni ve hastalardan aydınlanmış onam alındıktan sonra, çalışmamıza, American Society of Anesthesiologists (ASA) I-II, 18-65 yaşları arasında, elektif laparoskopik kolesistektomi operasyonu uygulanacak olan 60 hasta dahil edildi. Yaşları 18’den küçük, 65’ten büyük, iskemik kalp hastalığı, konjestif

kalp yetmezliği, karaciğer veya böbrek bozukluğu olanlar, non-steroidal antienflamatuar ilaç veya oral kontraseptif kullananlar, anormal kanama hikayesi ile çalışmada kullanılan ilaçlara önceden allerjisi olan olgular çalışma dışı bırakıldı.

Kapalı zarf yöntemi ile iki gruba [Grup S (n:30) = Sevofluran, Grup D (n:30) = Desfluran] ayrılan olgulara, operasyon odasında premedikasyon amacı ile 0,03 mg/kg iv midazolam uygulandı. Kalp atım hızı (KAH), ortalama arterial basınç (OAB), periferik oksijen satürasyonu (SpO2), end-tidal CO2 parsiyel basıncı (EtCO2) (Drager infinity kapa,

Drager medical systems inc. Denvers USA) monitörize edildi. Anestezi indüksiyonunda tüm hastalara 1 µg/kg remifentanil 60 saniyede i. v bolus uygulandı. Devamında remifentanilin 0,25 µg/kg/dak infüzyonuna başlandı. Remifentanil uygulamasını takiben 1- 2 mg/kg iv bolus propofol verildi. Bilinç kaybı geliştikten sonra 0,5 mg/kg iv atrakuryum verilmesini takiben endotrakeal entübasyon yapıldı. Anestezinin idamesi için grup D’de end-tidal konsantrasyon 0,5 MAK desfluran, grup S’de end-tidal konsantrasyon 0,5 MAK sevofluran, ortalama arter basıncı 60-100 mmHg arasında olacak şekilde kullanıldı. Olgular anestezi indüksiyonu süresince % 100 oksijenle solutuldu. Entübasyondan sonra hastalar mekanik ventilatöre (Drager medical systems inc. Denvers USA) bağlanarak ventile edildi. Anestezi idamesinde olgular % 50/50 oksijen/hava ile solutuldu.

Pnömoperitonyum tüm hastalarda 12 cm H2O basınçta sabit tutuldu.

OAB’nın 2 dakika 100 mmHg’dan daha yüksek seyreden olgular, yüzeysel anestezi olarak kabul edildi ve 1 µg/kg remifentanil bolus uygulanıp, infüzyon hızı % 25 arttırıldı. İki dakika süreyle yüzeysel anestezi bulguları yine düzelmezse, infüzyon hızı maksimum 1 µg/kg/dk ya çıkacak şekilde ayarlandı. OAB’nın 2 dakika 60 mmHg’dan düşük seyretmesi derin anestezi kabul edildi. Bu olgulara üç dakikada 100 mL olacak şekilde kristaloid sıvı gönderildi. OAB yine 60 mmHg altında olan olgulara ise remifentanil infüzyon hızı % 25 oranında düşürüldü. Cevap alınamayan olgulara efedrin 5 mg intravenöz (i. v) dozda uygulandı. OAB’ın 60 mmHg altında olmasıyla beraber 60 atım/dk veya OAB’ın 60 mmHg altında olmadan 50 atım/dk altı nabız bradikardi, KAH’nın 90 atım/dk üzerinde olması ise taşikardi olarak kabul edildi. Bradikardisi olan olgular atropin ile tedavi edildi.

Postoperatif analjezi için 2 mg/kg dozunda tramadol cerrahi bitiminden 15 dakika önce i. v. infüzyon şeklinde uygulandı.

Cerrahi bitiminden 5 dakika önce anestezik gazlar ve remifentanil infüzyonu sonlandırılarak hastalar % 100 oksijen solutuldu. Spontan solunum hareketi başlayınca 0,02-0,01 mg/kg neostigmin-atropin verilerek kas gevşetici etkisi ortadan kaldırıldı.

Operasyonda kullanılan tüm anesteziklerin ve sıvıların toplam dozları, anestezi ve cerrahi süreleri kaydedildi.

Anestezi indüksiyonu öncesi, indüksiyondan 30 dakika sonra ve postoperatif 24. saatte 4 ml venöz kan türnike uygulanmadan sitratlı tüplere alındı. Alınan kanın pıhtılaşmaması için tüpler yavaşça 4-5 kez baş aşağı çevrildi. Bu kan örnekleri yarım saat içinde TEG cihazında koagülasyon profilleri çalışıldı. TEG cihazı 37 C’de ölçüm yapmak üzere ayarlandı ve kullanıma hazır konuma getirildi. Sitratlı kandan 1 ml alınarak kaolin tüpünde hafifçe sallanarak karışımı sağlandı. Bu kan örneğinden otomatik pipet ile 340 µL kan, TEG tüpüne konuldu ve sitratın etkisini ortadan kaldırmak için 20 µL kalsiyum tüpe ilave edildi. TEG cihazı çalıştırıldı. TEG verileri bir bilgisayar ekranına iletildi. TEG verileri (R, K, MA, α-açı değeri) olacak şekilde saptandı. Test tamamlandıktan sonra kullanılan plastik borular tek kullanımlık olduğu için kullanıcı tarafından atıldı. Pıhtılaşan kan örnekleri ve sistem hatalarından kaynaklanan sonuçlar çalışma dışı bırakıldı.

İstatiksel değerlendirmede SPSS 13,0 for Windows bilgisayar paket programı kullanıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluk analizi yapıldı. Normal dağılıma uyan verilerde Student t testi, normal dağılıma uymayan verilerin analizi için Mann Whitney U Testi kullanıldı. Gruplar arası karşılaştırılmada One-way ANOVA Testi kullanıldı. Tekrarlı ölçümlerde grup içi karşılaştırmalarda Paired t testi kullanıldı. Tanımlayıcı bulgular ortalama ± standart sapma olarak gösterildi. Anlamlılık seviyesi p<0,05 olarak kabul edildi.

4. BULGULAR

Gruplar arasında demografik özellikler, cerrahi ve anestezi süreleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (P>0,05) (Tablo 1).

Tablo 1. Olguların yaş, beden kitle indeksi (BKİ), cinsiyet özellikleri, cerrahi ve anestezi süreleri (Ort ± SD). Grup S (n=30) Grup D (n=30) p Yaş (yıl) 46,63±13,53 48,13±11,68 0,64 BKİ (kg/m2) 28,61±4,28 27,15±4,03 0,17 Cinsiyet (K/E) 15/15 16/14 Anestezi süresi (dk) 47,83±5,58 46,90±5,44 0,43 Cerrahi süresi (dk) 44,26±5,77 43,03±5,64 0,40

Operasyon süresince kullanılan toplam propofol, atrakuryum, remifentanil ve infüzyon sıvısı değerleri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi (P>0,05) (Tablo 2).

Tablo 2. Toplam propofol, atrakuryum, remifentanil, infüzyon sıvısı miktarları (Ort ± SD). Grup S (n=30) Grup D (n=30) p Propofol (mg) 130,00±15,61 132,16±22,27 0,80 Atrakuryum (mg) 38,50±5,43 37,16±5,67 0,35 Remifentanil (µg ) 820,71 ±148,61 807,49±169,16 0,74 İnfüzyon sıvısı (ml) 873,33 ±113,51 866,66±148,16 0,84

Operasyon süresince ölçüm yapılan zamanlarda gruplar arasında OAB, KAH değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi (P>0,05) (Grafik 1,2).

0 20 40 60 80 100 120

bazal değer indüksiyondan sonra

inoperatif 30.dak extübasyon sonrası O A B ( mmH g ) desfluran sevofluran

Grafik 2. Kalp Atım Hızı.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

bazal değer indüksiyon sonrası inoperatif 30.dk extübasyon sonrası K AH ( a tı m/ d a k .) desfluran sevofluran

Preoperatif ölçümlerdeki Hb, Htc, PT, aPTT değerleri ve trombosit sayısı bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (P>0,05) (Tablo 3).

Tablo 3. Preoperatif hemoglobin (Hb), hematokrit (Htc), PT, aPTT değerleri ve trombosit

sayısı (Ort ± SD) Grup S (n=30) Grup D (n=30) p Preoperatif Hb (g/dl) 13,30±1,11 13,34±1,60 0,91 Preoperatif Htc (% ) 40,27±3,40 40,69±4,05 0,66 Preoperatif Trombosit(×103 ml) 272,10±60,20 259,33±67,89 0,44 Preoperatif PT (INR) 0,94±0,02 0,95±0,02 0,68 Preoperatif aPTT (sn) 29,77±2,95 29,71±4,56 0,95

Gruplar arasında indüksiyondan 30 dakika sonra reaksiyon zamanı ve koagülasyon zamanında anlamlı olarak fark vardı (P<0,05), grup S’e göre grup D’de daha uzundu. Alfa açısı ve maksimum amplitüd değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (P>0,05) (Tablo 4,5,6,7).

Grup içi karşılaştırmalarda reaksiyon zamanı Grup D’ de preoperatif değere göre postoperatif 24. saat değeri istatistiksel olarak anlamlı şekilde farklı idi ve postoperatif değer daha düşük idi(p= 0,023) (Tablo 4).

Tablo 4. Reaksiyon zamanı değerleri (Ort±SD)

Grup S (n=30)

Grup D (n=30)

P Preoperatif reaksiyon zamanı (dk) 4,20±1,00 4,66±1,18 0,166