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Este foi o aspecto mais difícil e mais frágil de ser avaliado, uma vez que a participação da população nas políticas de saúde, e mais especificamente no PSF, ainda são coisas muito distantes da realidade de uma forma geral. No entanto, no que se refere à avaliação de impacto, precisamos considerar como uma mudança substantiva do Programa, sua capacidade de provocar a adesão e participação dos usuários nos mecanismos de gestão da saúde pública.

7%

36% 35%

14% 8%

Avaliação do PSF pelos usuários - Canguaretama/RN Ruim/Péssima Regular Bom Ótimo Excelente 18% 19% 38% 14% 10% 1% Avaliação do PSF pelos usuários - Santa Cruz/RN

Ruim/Péssima Regular Bom Ótimo Excelente Não respondeu 8% 48% 33% 7% 4%

Avaliação do PSF pelo usuário - Mossoró/RN Ruim/Péssima Regular Bom Ótimo Excelente 18% 41% 23% 12% 5% 1% Avaliação do PSF pelos usuários - Natal/RN Ruim/Péssima Regular Bom Ótimo

Nesse sentido, percebemos que no geral, nos municípios de pequeno porte não temos a presença de conselhos locais por bairro etc. Existe apenas o Conselho Municipal de Saúde em que participam usuários das diversas áreas de abrangência do PSF, mas nem sempre há representantes de todas as áreas do Programa. No entanto, essa participação ainda é muito pequena.

De acordo com os questionários aplicados aos usuários, observamos que nas reuniões do Conselho a presença constante é dos conselheiros de saúde, mas a população, como regra, não participa e não procura saber o que acontece nestes espaços. Elas desconhecem o papel do Conselho e a importância da sua participação. Fato este também observado junto aos profissionais que sabem da existência do Conselho Municipal, mas que nunca participam das reuniões. Geralmente os participantes são agentes de saúde e/ou membros da secretaria de saúde, mas os médicos e enfermeiros do Programa, não. Em Taipu, 90% dos usuários sabem que existem organizações sociais no município, como o Conselho de Saúde, mas apenas 4% participam de algum tipo de organização social. Em Acari 68% desconhecem a existência do Conselho, e apenas 12% participam de alguma organização social. Tais números indicam e demonstram o grande desafio posto ao Programa no sentido de estimular e buscar a participação da população, uma vez que os próprios profissionais não procuram atuar junto ao Conselho.

No que se refere à participação da população no planejamento e gestão do Programa, essa participação também é muito pontual, sem espaços definidos para essa participação, sem o estímulo e nem o reconhecimento dessa importância por parte dos profissionais. Os únicos indícios de participação tiveram na fala das enfermeiras ao afirmarem que procuram manter um meio aberto de comunicação durante a consulta para sugestões, críticas e dúvidas. No entanto, sabemos que a população, neste espaço do consultório, sente-se constrangida e impotente para fazer reclamações ou críticas, e que não se sente à vontade para colocar suas insatisfações e sugestões para o serviço. Com isso temos um Programa pensado para o outro, mas sem a participação deste, sem de fato analisar a necessidade que é colocada pelo beneficiário direto destas ações. Tal fato, vai de encontro ao que é preconizado pelo Programa.

Em Santa Cruz e Canguaretama, a realidade também não é diferente. Existe apenas um conselho comunitário de saúde no município e a participação da população se dá, na maioria das vezes, pelos conselheiros. A participação da população em si é bastante escassa. Assim também a representação dos conselheiros por bairro não é

igualitária, sequer temos um conselheiro ou representante por bairro ou algo do tipo. O que percebemos, é que nestes municípios os Conselhos são instâncias de pouca visibilidade por parte da população e de pouca participação por parte das equipes. Na verdade, não identificamos nenhum profissional de saúde em Canguaretama ou Santa Cruz que participe das ações do Conselho. Tendo em vista que, a maioria dos profissionais, são de outros municípios, e como as reuniões em geral, são realizadas no turno da noite ou nos finais de semana, estes profissionais não estão no município. Outro fato avaliado refere-se a realização da Conferência Municipal de Saúde. O ano de 2011 foi o ano de realização destas conferências, no entanto, a população, sequer teve conhecimento da realização deste evento no município. Para visualizar melhor essa situação, basta percebemos que apenas 7% dos usuários entrevistados em Canguaretama sabem da existência de Organizações Sociais no bairro e/ou município, e destes apenas 3% participam de alguma. Em Santa Cruz, esta realidade é semelhante, com um detalhe, 7% sabem da existência de Organizações Sociais no bairro e/ou município, mas nenhum destes participam de alguma destas organizações.

Na fala dos profissionais que participaram de Conferências Municipais ou de reuniões do conselho, fica evidente o descrédito para com estas instituições e a ausência de participação efetiva da população. Seguem relatos:

É só politicagem. Quando tem uma coisa aqui, a gente reúne aqui, conversa com o povo, a gente vê que primeiro há um esclarecimento. Por que às vezes a pessoa sabe brigar, mas não sabe lutar pelo que quer. Por que brigar é uma coisa... é baixar o cacete, falar de prefeito, mas você saber reivindicar um direito seu é diferente. (M.05.01)

Eu vou ser bem franca. Eu achei que a conferência foi assim meio que manipulada. Não é bem uma participação da população, ou uma decisão dela. (E.02.02)

Quanto à participação da população no planejamento e desenvolvimento dos trabalhos nas unidades de saúde nos municípios de médio porte, os enfermeiros relatam que essa participação se dá principalmente via agente comunitário de saúde, posto que ele “traz a demanda” para a equipe, e também através das consultas individuais quando os profissionais permitem uma abertura maior para a população expor sua satisfação ou insatisfação com o Programa.

Já a realidade dos municípios de Mossoró e Natal aponta algumas singularidades: os Conselhos Comunitários são por bairro, em Mossoró a maioria dos profissionais entrevistados afirma ser recente a constituição e implantação dos Conselhos, alguns com três meses, outros seis e até 1 ano, em Natal não, geralmente são conselhos mais antigos. Nestes municípios, em especial, em Natal, os Conselhos eram mais atuantes, se reuniam com mais regularidade e, na maioria das vezes, possuíam os

agentes de saúde como integrantes ou conselheiros; a participação do PSF nos Conselhos em Mossoró ainda se dá de forma limitada, em geral quem participa das reuniões são os diretores de unidades, agentes de saúde, e em alguns momentos, já tiveram presentes também enfermeiros e dentistas. Os médicos relataram nunca ter ido a estas reuniões. Em Natal, os profissionais de enfermagem são os que apontam maior participação nas ações do Conselho, mas confessam que têm diminuído sua presença nos mesmos devido ao aumento da cobrança da população por melhores serviços e a precariedade cada vez maior do Programa. Sem ter como dar uma “resposta” aos usuários, os profissionais encontram-se desmotivados para atuar junto ao Conselho.

No que concerne à participação da população, percebemos que esta também está bastante enfraquecida nos municípios de grande porte. Em Mossoró, 19% dos usuários entrevistados sabem que existem organizações sociais no bairro e 4% participam de alguma. Em Natal, 31% sabem que existem organizações sociais no bairro, mas apenas 1% participa. Na verdade, em Natal o que existe é um esvaziamento dos conselhos comunitários e pouca atuação dos mesmos na gestão atual.

Quanto a participação da comunidade no planejamento e desenvolvimento das ações do Programa, no município de Mossoró nenhum profissional referiu algum tipo de participação da comunidade neste processo. Ao contrário, a maioria das equipes sequer se reúne para discutir problemas da área, problemas trazidos pela população etc. A reunião acontece regularmente entre enfermeiros e agentes de saúde e os demais membros vão pouco ou nunca vão as reuniões da equipe. Em algumas equipes não se tem nem dia certo para estas reuniões, pois acontecem sem regularidade e apenas quando tem uma demanda importante que envolva todos os profissionais ou a maioria deles.

Ao avaliarmos o impacto do PSF sobre a participação social, observamos que ele não é evidente, uma vez que pouquíssimas pessoas sabem da existência de organizações sociais e menos ainda são aquelas que de fato participam. Associado à isso, temos uma ínfima participação dos profissionais e equipes de saúde nestas instâncias. A comunidade também não participa do planejamento e desenvolvimento das ações do Programa, não tendo espaço para reclamações, sugestões, dúvidas ou outras situações. O espaço que a população utiliza para isso é o espaço do trabalho educativo, que é pontual, apenas atinge alguns grupos prioritários (em geral, os que não apresentam muitos problemas com o Programa) é pouco participativo e que nem todas as equipes

realizam. Ou ainda o espaço das consultas individuais, um momento ainda mais tenso e difícil para eles colocarem suas insatisfações.