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O presente estudo demonstrou que a infecção por HIV/aids se apresentou como causa básica em 98% dos óbitos relacionados à coinfecção TB e HIV/aids. No entanto, o conhecimento de outras afecções que resultaram no óbito é primordial para o estabelecimento dos preditores da mortalidade e para traçar a história natural da coinfecção TB e HIV/aids no país.

A identificação das cuasas múltiplas de morte associadas à infecção por HIV, tem possibilitado uma discussão ampliada sobre as afecções que podem resultar em óbito. Visto que, o HIV tem se caracterizado, nos últimos anos, como uma doença crônica e com possibilidades de complicações a longo prazo (KLEIN et al., 2005). A ampla disponibilidade e eficácia da TARV está relacionada à diminuição da incidência de doenças associadas com deficiência imunitária avançada (LEWDEN, 2005). Isso tem possibilitado mudanças nos padrões das causas de morte em indivíduos infectados pelo HIV (DEEKS; LEWIN; HAVLIR, 2013), resultando na presença de comorbidades, como diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, neoplasias não relacionadas ao HIV e causas externas (RAMOS JR, 2011; JAIME et al., 2004; MOCROFT et al., 2002), observadas em nosso estudo.

A presença de afecções cardiovasculares em associação à infecção por HIV/aids observada em nosso estudo também vem sendo documentada em vários cenários (HAJJAR et al., 2005; BARBARO, 2001; RAMOS JR., 2011). Supõe-se que a prevalência de doenças cardiovasculares é maior entre os indivíduos infectados pelo HIV com a mesma idade, como resultado de uma interação complexa entre maior frequência de fatores de risco bem estabelecidos. Geralmente se manifestam tardiamente e podem estar relacionadas à imunossupressão prolongada e a uma complexa interação de efeitos mediadores de infecções oportunistas, resposta autoimune a infecções virais, cardiotoxicidade e deficiências nutricionais associadas à TARV (HAJAR et al., 2005; BARBARO, 2002). É necessária a avaliação clínica cuidadosa para pacientes que recebem TARV (zidovudina e inibidores de protease) ou fármacos com reconhecida ações cardiotóxicas (doxorubicina, interferon alfa, pentamidina), além de pacientes cuja contagem de linfócitos T CD4+ está abaixo de 400 células/mm3 e pacientes com encefalopatia associada ao HIV (BARBARO, 2002).

Outra problemática encontrada são as complicações advinda do uso de TARV há longo prazo que pode induzir complicações metabólicas graves, como resistência à insulina, síndrome metabólica, lipodistrofia, risco de aterosclerose precoce e acelerada e alterações do metabolismo da glicose em graus variados, resultando em diabetes mellitus. Em pacientes com infecção por HIV/aids que apresentam lipodistrofia, uso de inibidores de protease e coinfecção pelo vírus da hepatite C, tem o risco aumentado para o desenvolvimento de resistência à insulina. A intolerância à glicoce se desenvolve em até 40% dos pacientes com lipodistrofia (RAMOS JR, 2011; FILHO; ABRÃO, 2007; HAJJAR et al., 2005).

A presença de afecções associadas ao aparelho respiratório traduz as características da história natural da TB e as complicações resultantes de infecções oportunistas. A grande quantidade de menções associadas a problemas respiratórios,

pneumonias, desnutrição, anemia e, de modo geral, a afecções incluídas no capítulo das causas mal definidas da CID-10 e sinais e sintomas gerais, permite a observação da interação sinérgica das infecções por HIV e M. tuberculosis (COSTA, 2010; SHAHAPUR; BRIDI, 2014).

Por sua vez, a necessidade de investigação dos padrões epidemiológicos das doenças infecciosas e parasitárias em áreas de sobreposição de TB e HIV/aids, torna-se de fundamental importância para o controle de outras infecções oportunistas e possibilita conhecimento atualizado da carga atual dessas doenças (COELHO, 2014). A presença do vírus da Hepatite C na coinfecção TB e HIV/aids, em contextos de imunosupressão grave, TB disseminada e extrapulmonar, vem aumentando ao longo do tempo e contribuído para aumento da letalidade (OPREA et al., 2014). Essas informações sobre as causas de mortes associadas possibilitam uma abordagem mais ampliada dos processos mórbidos que possam resultar em mortalidade relacionados à coinfecção TB e HIV/aids.

A apresentação da TB e as inter-relações com outras causas de morte, vem sendo documentada nas abordagens estatísticas de mortalidade. Essas informações propiciam a recomposição parcial da história natural da TB, conhecimento atualizado sobre a etiopatogenia da doença e fornece subsídios epidemiológicos para a prevenção da infecção e determinação da magnitude dos óbitos. Em associação à infecção por HIV, geralmente é considerada como causa associada e se caracteriza como uma das principais causas de óbitos nesta população nos países em desenvolvimento (BIERRENBACH et al., 2007; SANTO, 2006; SANTO; PINHEIRO; JORDANI, 2003; SELIK, 2003).

Adicionalmente, a não adesão à terapêutica antirretroviral é um fator de risco para a terapêutica individual e contribui para o aumento dos coeficientes de mortalidade, além de relacionar-se diretamente à falência terapêutica, facilitando o surgimento de diferentes padrões de resistência do HIV (NEVES; REIS; GIR, 2010). Por outro lado, a resistência a tuberculostáticos também pode estar relacionada à coinfecção. Fatores como abandono e tratamento irregular surgem como problemas determinantes no processo (BRASIL, 2013a, 2013b, 2012a, 2012b, 2011; CARVALHO et al., 2006; UNAIDS, 2012).

Outra preocupação crescente é a mortalidade em pessoas infectadas pelo HIV sem aids expressa que apresentaram TB multirresistente. A OMS estimou em 2012 que 450 mil casos ocorreram em todo o mundo, destes 3,3% se concentravam na África do Sul (MEINTJENS, 2014). No Brasil, a TB multirresistente ainda não é considerada um problema significativo no SUS (<5% de detecção); no entanto, tem ocorrido aumento expressivo (82%) considerando-se o período de 2001 (334 casos) a 2010 (611 casos) (BRASIL, 2012b). A

coinfecção com HIV apresenta uma série de desafios adicionais no manejo da TB multirresistente, incluindo toxicidade de fármacos quando em associação para tratamento da TB e da infecção por HIV, resultando em síndromes clínicas potencialmente graves de nefropatias, síndrome inflamatória da reconstituição imune e manifestações extrapulmonares. Esses fatores podem favorecer maior letalidade (>70% nos últimos cinco anos). De fato, a mortalidade em pacientes infectados por HIV é mais elevada, considerando-se a atual falta de terapêutica eficaz, a precocidade da TARV tem favorecido no aumento na sobrevida. A pesquisa de novos fármacos (bedaquilina e delaminida) e de alguns fármacos já utilizados (linezolida e clofazamina) surgem como alternativas para melhorar o prognóstico desses pacientes (MEINTJENS, 2014).

A cooperação entre os programas de TB e HIV/aids tem possibilitado o desenvolvimento de estratégias que visam à diminuição da carga de TB nas pessoas que vivem com HIV; intensificação do diagnóstico da TB e aconselhamento e testagem para HIV; profilaxia da infecção latente por TB (ILTB) e início oportuno e precoce do uso de antirretrovirais (BRASIL, 2013a). Essa ação tem favorecido maior conhecimento sobre os processos relacionados à coinfecção, melhora na qualidade da atenção e aumento da expectativa de vida desta população.