Para avaliação da relação entre o estalo e a posição de disco foram utilizadas as classificações obtidas através do consenso.
A tabela 5.15 apresenta as frequências e proporções de diagnósticos de discos deslocados para o grupo de estalos presentes ou ausentes, assim como as frequências e proporções de cada categoria diagnóstica da posição do disco na IRM em abertura.
O teste utilizado para verificar associações entre as três variáveis foi o teste exato de Fisher bicaudal e o nível de significância adotado foi de 0,05. Pelos resultados da Tabela 5.15, nota-se que existe uma associação entre o estalo e a classificação com o disco deslocado pelo critério do corte central (p=0,01), devido a uma maior porcentagem de classificações como deslocados para o grupo que estalou (70%) com relação ao que não estalou (47%).
Também existe uma associação entre o diagnóstico de deslocamento do disco articular obtido através da IMR em abertura da ATM e o estalo (p=0,011) devido ao maior percentual de classificações N no grupo que não estalou (30% no grupo que estalou vs 53% no grupo que não estalou) e ao maior percentual de classificações como R para o grupo que estalou (48% no grupo que estalou vs 23,5% no grupo que não estalou).
Tabela 5.15 - Estalo versus Consensos Estalo (n=56) Não Estalo (n=64) p-valor
Consenso Deslocado, freq (%) 44 (79) 42 (66) 0,155 Consenso Central, freq (%) 39 (70) 30 (47) 0,01 Consenso Abertura, freq (%)
N 17 (30) 34 (53)
R 27 (48) 15 (23,5) 0,011
S 12 (22) 15 (23,5)
A tabela 5.16 faz uma descrição acerca do critério que utiliza várias imagens para classificação do posicionamento do disco articular da ATM. Para descrevê-las foram utilizadas duas métricas diferentes: a primeira é a proporção de imagens deslocadas, a qual foi resumida pela média e desvio padrão de cada avaliador; e a segunda é a quantidade de discos diagnosticados subdivididos em: nenhum disco deslocado, alguns discos deslocados ou todos discos deslocados para cada avaliador.
Tabela 5.16 - Descrição das avaliações de imagens deslocadas para os três avaliadores
Variável Avaliador Medidas Resumo
Proporção de Deslocados, média (desvio padrão) 1 0.59 (0.44)
Proporção de Deslocados, média (desvio padrão) 2 0.64 (0.45)
Proporção de Deslocados, média (desvio padrão) 3 0.58 (0.45)
Imagens deslocadas, freq (%) 1
Nenhum disco deslocado 32 (27)
Alguns 29 (24)
Todas 59 (49)
Imagens deslocadas, freq (%) 2
Nenhuma 33 (27)
Algumas 20 (17)
Todas 67 (56)
Imagens deslocadas, freq (%) 3
Nenhuma 37 (31)
Algumas 24 (20)
6 DISCUSSÃO
A alta prevalência do gênero feminino em indivíduos diagnosticados com DTM é bastante relatada na literatura (Agerberg; Bergenholtz, 1989; Salonen et al., 1990; Katzberg et al., 1996; Machado et al., 2009; Gonçalves et al., 2010; Slade et al., 2011; Bagis et al., 2012; Di Paolo et al., 2013), o que também foi observado na amostra desse estudo onde do total de pacientes examinados 70% (42/60) pertenciam ao sexo feminino.
Apesar de crianças e adolescentes apresentarem sinais e sintomas da DTM (Tecco et al., 2011; Branco et al., 2013; Franco et al., 2013), estudos têm revelado que a maior parte dos pacientes diagnosticados com DTM encontram-se na população de 20 a 40 anos de idade (Von Korff et al., 1988; Dworkin et al., 1990; De Kanter et al., 1993; Manfredini et al., 2006). Com relação à distribuição da amostra desse estudo quanto à faixa etária, pode-se afirmar que a mesma concorda com a literatura, visto que a média encontrada foi de 37,2 ± 12,5 anos de idade, com idades variando de 18 a 80 anos de idade.
As avaliações tanto do estalo clínico, quanto do posicionamento do disco articular da ATM não foram analisadas levando em consideração os indivíduos (n=60), mas sim as ATMs separadamente (n=120).
Gonçalves et al. (2010) afirmam em seu estudo que sons na ATM foi o sintoma mais comum de DTM, seguido por dor na ATM e nos músculos da mastigação. No presente estudo 46,6% (56/120) das ATMs possuíam estalo clínico e a dor não foi um critério avaliado.
Mensurando a concordância entre os avaliadores para os critérios diagnósticos do posicionamento do disco articular da ATM o ICC obtido foi excelente com valor de 0,839 (IC de 95%, 0,789 a 0,880) para o critério que considerou a proporção de discos deslocados. Para o critério de pelo menos um disco deslocado um Kappa substancial de 0,795 foi alcançado.
Para o diagnóstico da posição do disco articular da ATM realizado através do corte central da IRM, um Kappa de concordância quase perfeita de 0,806 foi encontrado. Um Kappa alto (0,815) também foi atingido na concordância da classificação do posicionamento do disco na IRM em abertura.
Com esses resultados, pode-se verificar que esses métodos apresentam uma concordância “substancial”, e pelo fato de poderem ser aplicados por diferentes
avaliadores, foi possível investigar a concordância entre ambos os critérios de avaliação.
Após os critérios de avaliação para a posição do disco serem submetidos aos testes estatísticos para a averiguação entre a concordância deles, um Kappa de “concordância substancial” de 0,697 foi constatado, permitindo a comparação entre os resultados encontrados por ambos os métodos e a literatura.
Observa-se que o consenso de discos classificados como deslocados na IRM em boca fechada pelos três avaliadores para os dois métodos estudados neste trabalho foi diferente (Tabela 5.12), onde o consenso de discos deslocados no critério de avaliação por intermédio do corte central da IRM foi de 69 das 120 ATMs estudadas, enquanto o consenso desses no critério de avaliação através de vários cortes foi de 86 das 120 ATMs investigadas. Assim em 14,16% (17/120) das articulações receberam o diagnostico de disco em posição no corte central apresentaram pelo menos um corte visualizado como deslocado quando a avaliação de vários cortes foi instituída.
Tal diferença poderia ser explicada pelo fato de que avaliar uma maior quantidade de cortes na IRM, aumenta a probabilidade de classificar o disco articular como deslocado, além de aumentar as chances de interpretações equivocadas da posição do disco.
Esse aumento de discos deslocados poderia justificar a discrepância encontrada entre um número maior de estalos relatados em diversos estudos onde é observado disco em posição normal. Augthun et al. (1998) observaram a presença estalo articular em 65% dos pacientes com sintomas da ATM com posição normal do disco. Outros autores também afirmam que nem todo estalo é confirmação diagnóstica de disco deslocado com redução (Oster et al., 1984; Roberts et al., 1986). Porém, nesse estudo, o aumento da visualização de discos deslocados propiciou uma inversão com um número maior de discos deslocados em articulações sem estalo.
Quando os testes estatísticos foram realizados para avaliar se existia alguma relação entre diagnóstico de disco deslocado da ATM pelo método de vários cortes da IRM e estalo, constatou-se que não houve resultado estatisticamente significante para tal comparação (p=0,155). Observou-se que 53% (64/120) das ATMs não possuíam estalo clínico e 66% dessas (42/64) estavam relacionadas com disco deslocado pelo critério de avaliação de vários cortes da IRM. Kircos et al. (1987)
avaliaram ATMs em pacientes assintomáticos, que não relatavam histórico de DTM e eram livres de ruídos articulares, e observaram através de IRM em boca aberta que discos diagnosticados como disco deslocado anterior em IRM em boca fechada; reduziam para disco para a posição normal, porém nenhum ruído articular era auscultado.
Katzberg et al. (1986) e Drace et al. (1990) acreditam que uma interpretação equivocada da posição do disco no corte sagital das IRMs pode ocorrer devido à fibrose da zona bilaminar com a formação de um pseudodisco. Outras causas que podem levar a uma avaliação errada da posição do disco são tendões da porção superior (Bumann et al., 1992) ou inferior do músculo pterigoideo lateral (Bittar et al., 1994).
Apesar de muitos estudos (Agerberg; Bergenholtz, 1989; Salonen et al., 1990; Katzberg et al., 1996; Machado et al., 2009; Gonçalves et al., 2010; Slade et al., 2011; Bagis et al., 2012; Di Paolo et al., 2013) afirmarem que há uma diferença entre intensidade do sinal do disco articular da ATM e o pseudodisco na IRM, muitas vezes essa diferença é imperceptível no exame.
Foi diagnosticado presença de estalo em 47% (56/120) das ATMs. Observou- se que 70% (39/56) estavam relacionados com discos diagnosticados como deslocados pelo critério da avaliação do corte central. Quando a mesma comparação do estalo clínico foi realizada em abertura, verificou-se que 48% (27/56) estavam relacionados com discos deslocados com redução, 22% (12/56) estavam relacionados com disco deslocados sem redução e que 30% (17/56) não estavam deslocados.
Um total de 22-25% de todos os pacientes com ruídos articulares apresentaram uma posição normal de disco na IRM (Davant et al., 1993; Müller- Leisse et al., 1996), de maneira semelhante esse estudo encontrou a presença de estalo em 33,33% (17/51) das articulações com disco em posição normal na IRM.
Uma explicação para esse resultado é que há na literatura outras possíveis causas para ruídos articulares na ATM como hipermobilidade do disco, deslocamento parcial do disco, deslocamento total do disco, deslocamento de disco com adesão de disco e deslocamento do disco com reposição final, osteoartose e osteoartrite (Bumann; Lotzmann, 2002).
Muitos autores acreditam que a maior causa do estalo articular esteja associada com disco deslocado anteriormente com redução (Elfving et al., 2002; Taskada-Yymaz et al., 2002; Mariz et al., 2005).
Notou-se nesse estudo que existe uma associação entre o estalo e a classificação com o disco deslocado pelo método da corte central (p=0,01) e entre o diagnóstico de deslocamento do disco articular obtido através da IMR em abertura da ATM e o estalo (p=0,011). O que também foi relatado por outros autores que encontraram uma maior relação entre disco deslocado com redução e presença de estalo articular. Barclay et al., 1999, observaram que 82% dos discos diagnosticados como deslocados com redução possuíam estalo articular, enquanto apenas 36% dos discos diagnosticados em posição normal e 55% dos discos diagnosticados como deslocados sem redução, possuíam a presença desse sinal clínico. Tasaki et al. (1996) encontraram uma relação de 70 a 78% de ruídos articulares e disco deslocado com redução.
Diferente dos resultados relatados pela maioria dos autores, Manfredini; Guarda Nardini (2008) concluíram que a presença de estalo estava significantemente associada com disco deslocado sem redução e não entre estalo e disco em posição normal e disco deslocado com redução.
Os dois métodos de classificação para a posição do disco articular da ATM apresentaram uma concordância “substancial” quando aplicados por diferentes avaliadores. Portanto, esses métodos de classificação são aparentemente coerentes quando aplicados desde que os avaliadores tenham experiência ou treinamento adequados para avaliar a posição do disco articular da ATM.
O método de avaliação por vários cortes aumentou o número de ATMs diagnosticadas com disco deslocado no grupo de pacientes sem estalo articular e não conseguiu explicar a presença de estalos em articulações com disco em posição normal avaliadas pelo corte central, contrariando a hipótese de que a avaliação de vários cortes poderia aumentar a correlação entre a presença de estalo e a posição do disco articular.
A diferença entre os resultados obtidos pelos dois critérios de avaliação justifica a proposta de que os pesquisadores deveriam descrever qual o critério utilizado em seu estudo para propiciar uma melhor comparação entre as literaturas.
7 CONCLUSÕES
Os resultados obtidos no presente estudo permitiram concluir:
- Os dois critérios de classificação para a posição do disco articular da ATM possuem uma concordância “substancial” quando aplicados por diferentes avaliadores.
- A comparação entre os dois métodos (uso do corte central e uso de vários cortes) apresentou uma concordância “substancial”.
- Existe uma associação entre o método de classificação da posição do disco articular da ATM pelo critério do corte central e a presença de estalo. Também foi encontrada associação entre a posição do disco articular obtida pelo critério de abertura com o estalo clínico. Não foi encontrada associação entre o estalo articular e a posição do disco articular pelo critério de vários cortes.
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