34
6. TARTIŞMA
Radius distal uç kırıkları büyük oranda ulna stiloid kırığı ile birlikte olmaktadır. Radius distal uç kırığı tedavisi sonrası kötü sonuçların nedeni olarak ta ulna stiloid kırıkları gösterilmektedir. Bazı yazarlar ise bu görüşe katılmamaktadır. Bizim çalışmamızda da ulna stiloid kırığı olan hastalar ile ulna stiloidi kırık olmayan hastalar arasında fonksiyonel, radyolojik olarak fark bulunup bulunmadığını belirlemek istedik. Distal radioulnar eklem instabilites olup olmadığını araştırmak, el bilek ağrısı yönünden fark olup olmadığını araştırmak istedik.
Erkeklerde kadınlara göre daha fazla görülmektedir.Bizim çalışmamızda erkeklerde görülme oranı % 52,8 idi.
Çalışmamızda radıus distal uç kırığının baskın ekstremitede görülme oranı %76 olarak bulundu.
Çalışmamızda cerrahi yapılarak tedavi edilen radius distal uç kırıklı hastaların yaş ortalaması 45,2 olarak bulunmuştur.
Hastalarımızın % 56’sında el üzerine düşme, % 22’sinde araç içi ve dışı trafik kazası, % 17’sinde motorsiklet kazası, % 5’inde ise yüksekten düşme idi.
Radius distal uç kırığı ile birlikte ulna stiloid kırığı olan hastalarda ulna stiloidinin tespit edilip edilmemesi halen tartışmalıdır. Distal radius kırıkları büyük oranda ulnar stiloid bazis kırıkları ile birliktelik göstermektedir. Büyük ulna stiloid kırıkları hiç olmazsa bir miktar TFKK in orjininden bir kısmı ihtiva etmektedir. Böylece TFKK de yırtık oluşumuna katkıda bulunmaktadır. Ancak ulna stiloid bazis kırığının önkol rotasyonunun kısıtlılığında, el bilek ağrısında ve distal radioulnar eklem instabilitesi gelişiminde katkısının ne derecede olduğunun bilgisi net değildir, geniş çalışmalar mevcut değildir (76, 77).
Birçok yazar distal radius kırıklarında düşük sonuçlar alınmasının sebebinin ulna stiloid kırıklarından olduğunu belirtmişlerdir ( 82 ). Bu çıkarımın nedeni TFKK nin ulna stiloid bazisinden orijin alıyor olması ve ulna stiloid bazis kırıkları tedavi edildiğinde distal radiıoulnar eklem stabilitesi tekrar sağlanıyor olabilmesidir( Shaw JA ve arkadaşları) (83). May ve arkadaşlarnın yaptıkları bir çalışmada 166 radius distal uç kırıklı hastalarından 14 tanesinde distal radiıoulnar eklem instabilitesi olan hasta saptanmış, bu hastaların da 11 tanesinde ulna stiloid bazis kırığı bulunmuş. Çalışma sonucu olarak ulna stiloid bazis kırığı ve ulna stiloidinde 2 mm üzerinde
35 kırığı olmasının hastalarda distal radioulnar eklem instabilitesi için risk faktörü olduğu sonucuna varılmıştır ( 84 ).
Stoffelen ve arkadaşlarının distal radius kırıklı 272 hastada yaptıkları çalışmada 13 hastalarında dital radioulnar eklem instabilesi görmüşler ve bu hastalarda ulna stiloid bazis kırığı olduğunu rapor etmişlerdir ( 85). Aynı zamanda ulna stiloid bazis kırığı olan hastaların sonuçlarının olmayanlara göre daha kötü olduğunu belirmişlerdir.
Ruch ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ise ulna stiloid bazis kırıklı hastalarda supinasyona alçı yapılan ve tension bant yöntemiyle tedavi ettikleri hastaları karşılaştırmışlar ve supinasyona alçı yapılan hastalarının sonuçlarının daha iyi olduklarını bildirmişlerdir (86).
Ekenstam F ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada da büyük ulna stiloid kırığı tedavi edilip alçı yapılan ve tedavi yapılmadan alçı yapılan hastların karşılaştırılmasında da sonuç olrak bir fark bulunamadı ( 87 ).
Bazı çalışmalarda ulna stiloid kırığının tespit edilmesi gerektiğine dair sonuçlar çıkmış olsa da diğer çalışmalarda da ulna stiloid kırıklarının tespit edilmese de olabileceği, sonuçların aynı olduğu bulunmuştur.
Çalışmamızın sonunda klinik olarak değerlendirilen hastalarda Gartland ve Werley klinik değerlendirme kriterlerine göre 143 distal radiusun 94’ünde (%66,2) mükemmel sonuç, 38’inde (%26,8) iyi sonuç ve 10 unda (%7) orta sonuç elde edildi. Gruplar arasında fark bulunmadı (p=0,22>0,05).
DASH-T skorlaması ile değerlendirilen hastaların ortalama DASH-T değeri 36 (30- 41 arası) idi. Bu sonuçlarımız literatüre benzerlik göstermektedir.
Radyolojik değerlendirme için yapılan Steward radyolojik skorlamasında 110 kırıkta mükemmel (%77,5) , 25 kırıkta iyi (%17,6), 7 kırıkta orta(%4,9) sonuç elde edildi. Böylece klinik ve radyolojik skorların hastalarda paralellik gösterdiği belirlendi.
VAS skoru açısından değerlendirildiğinde grup 1a’da ortalama değer 2 olarak bulundu. Grup 1b’de bu değer 3 olarak bulundu. Grup 2a’da 2 ve grup 2b’de ise 3 olarak bulundu. Gruplar arasında bakıldığında VAS skorları açısından anlamlı fark görülmedi ( p=0,07 > 0,05 ).
36 Kavrama gücü yönünden karşılaştırıldığı zaman etkilenen tarafta güç kaybı olduğu, ancak tüm gruplardaki kayıp oranının aynı olduğu görüldü.
Çalışmamızdaki hasta gruplarının sayılarının az olması ve retrospektif olması, DRUE instabilitesinin fizik muayene ile anlaşılması en önemli limitasyonlarımızdı. Uzun süreli ve prospektif çalışmaların DRUE instabilitesi araştırılmasında daha etkili olabileceği kanaatindeyiz.
37
7. SONUÇ
Bu çalışmada radius distal kırığı nedeniyle konservatif veya cerrahi olarak takip edilen hastalarda ulna stiloid kırığı varlığının hastaların klinik, radyolojik ve fonksiyonel sonuçlarına olan etkisi retrospektif olarak karşılaştırılmıştır. Hastalar objektif kritelere göre değerlendirildiğinde ulna stiloid kırığı olan hastalar ile olmayan hastalar arasında el bilek ROM ları, el bileği fleksiyon - ekstansiyon, ulnar deviasyon - radial deviasyon, supinasyon – pronasyon, distal radioulnar eklem instabilitesi, ulnar taraf el bilek ağrısı, el bilek kavrama gücüleri ve işe dönüş bakımından karşılaştırıldığında istatiksel anlamlı fark bulunmadı.Subjektif değerlendirme kriterlerine göre VAS skorları ve DASH skorları bütün gruplarda iyleşme elde edilirken gruplar arasında istatiksel fark yoktu. Gruplar arasında klinik ve fonksiyonel değerlendirmede baktığımız Gartland-Werley Skorlaması ve Green & O’Brien klinik puanlama sisteminde fark bulunmadı. Sonuçlar göstermiştir ki ulna stiloid kırığının konservatif ve cerrahi olarak takip edilen distal radius kırıklarında ulna stiloid kırığı olmayanlarla fonksiyonel ve radyolojik sonuçlara etkisi yoktur.
38
8. ÖZET
Giriş: Radius distal uç kırıkları üst ekstremitenin en sık kırıklarıdır ve % 55
oranında ulna stiloid kırığı ile birliktedir. Sonuçta ulnar stiloidinin kırık olmasının, distal radioulnar eklemde instabilite ve ağrı gelişimine neden olabileceği düşünülmektedir. Ulna stiloid kırığının fonksiyonel sonuçlara etkisini bildiren sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmada distal radius kırığı nedeniyle konservatif ve cerrahi olarak tedavi edilen hastalarda ulna styloid kırığı varlığının klinik ve radyolojik etkileri retrospektif olarak karşılaştırıldı.
Hastalar ve yöntem: Bu çalışmada Ocak 2010 - Nisan 2014 tarihleri
arasında Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde distal radiıs kırığı nedeniyle konservatif ve cerrahi yapılan 142 hasta çalışmaya alındı. Konservatif olarak tedavi edilen hastalar grup 1 olarak sınıflandırıldı. Sadece radius distali kırık olanlar grup 1a ve ulna stiloidi ile birlikte radius distal uç kırığı olan hastalar grup 1b olarak adlandırıldı. Cerrahi olarak tedavi edilen hastalar grup 2 olarak sınıflandırıldı. Sadece radius distali kırık olan hastalar grup 2a, ulna stiloidi ile birlikte radius distal uç kırığı olan hastalar grup 2b olarak adlandırıldı. Grup 1a’da 47, grup 1b’de 39 hasta, grup 2a’da 26 hasta, grup 2b’de 30 hasta çalışmaya alındı Değerlendirme objektif, subjektif ve radyolojik kriterlere göre yapıldı.
Bulgular: Hastalarımızın 75’i (% 52,8) erkek, 67 ‘si (% 47,2) kadındı.
Erkeklerin yaş ortalaması 36 (18-83), kadınların ise 50,5 (18-79) olup genel yas ortalaması 45,2 (18-88) olarak bulundu. Gruplar arasında yaş (p=0,434) ve cinsiyet (p=1,0) dağılımı yönünden istatistik olarak fark yoktu. Etkilenen tarafı bakımından istatistiksel olarak gruplar arasında anlamlı fark yoktu ( p=0,08>0,05). Her dört tedavi grubu arasında AO sınıflamasına göre kırık tipleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,20 > 0,05). Objektif değerlendirme olarak el bileği ROM ları karşılaştırıldı, grup içinde ve gruplar arasında fark görülmedi ( p=0,20> 0,05 ). Fizik muayenede DRUE ağrısı ve DRUE instabilitesine bakıldı, grup içi ve gruplar arasında fark yoktu. Kavrama gücü açısından grup içi ve gruplar arası anlamlı fark bulunmadı ( p=0,09 > 0,05 )
Subjektif değerlendirmede baktığımız VAS skorları ve DASH skorları açısından grup içi ve gruplar arasında fark görülmedi.
39 Klinik ve fonksiyonel değerlendirmede baktığımız Gartland-Werley Skorlaması ve Green & O’Brien klinik puanlama sisteminde grup içi ve gruplar arasında fark bulunmadı. Knirk ve Jupiter’in artritik skorlama sistemi ile karşılaştırma yapıldı, grup içi ve gruplar arasında fark bulunmadı.
Radyolojik olarak dorsal açılanma, radial uzunluk kaybı, radial açılanma kaybı incelendi, grup içi ve gruplar arası fark bulunmadı. İşe dönüş süreleri açısından grup içi ve gruplar arasında fark bulunmadı.
Sonuç: Çalışmamız göstermiştir ki ulna stiloid kırığı olan ve olmayan distal
radius kırklı hastalarda ulna stiloid kırığı varlığının fonksiyonel ve radyolojik bakımdan etkisi görülmemiştir.
40
9. ABSTRACT
Purpose: Distal radıus fracture is the most fractures in upper extremity
fractures and usually associated with unlar styloid fracture. Finally ulnar styloid fracture could cause distal radıoulnar joint ınstability and pain. There is no consensus on the relation between ulnar styloid proces fractures outcomes. This retrospective study was to analyse clinical and radiologic effects whether ulnar styloid fracture or not.
Methods: This retrospective study involved 142 patients with conservative or
operated distal radius fractures in Selçuk University Orthopaedic clinic between January 2010 and April 2014. Conservative group named as a group 1 and conservative treatment and also only distal radius fractures named group 1a and conservative treatment with ulna styloid fractures named group 1b.
This retrospective study involved 86 patients with distal radius fractures and underwent closed reduction; 39 patients had an associated with ulnar styloid fracture (group 1b) while 47 did not have any ulnar styloid fracture. This retrospective study involved 56 patients with distal radius fracture and underwent open reduction and internal fixation with volar locking plates; 30 patients had an associated ulnar sstyloid fracture ( group 2b ) while 26 did not have any ulnar styloid fracture ( group 2a ).
Results: 75 ( % 52.8 ) of patients men and 67 ( % 47.2 ) of patients was
women.Men’s avarage age was 36 and women’s avarage age was 50.5 and avarage age was 45.2. In groups , there is no significant effect as an age and gender. And in groups there is no different as an fractures type, range of motion, DRUJ pain and instability, grip strenght, VAS scores and DASH scores, Gartland-Werley and Green& O’brien tests.
In groups there is no difference post operative radiological parameters. The comparison of clinico-radiological parameters in groups was no differences, statically insignificant.
Conclusion: To conclude , in radıus distal fractures ulnar styloid fracture or
41
10. TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince beni yetiştiren, bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, kişiliklerini ve mesleki ahlaklarını örnek aldığım çok kıymetli hocalarım Prof. Dr.Hakan Şenaran ve Doç. Dr. Güney Yılmaz, Yrd. Doç. Dr.Mehmet Ali Acar, Yrd. Doç. Dr. Ömer Faruk Erkoçak, , Yrd. Doç. Dr. Bahattin Kerem Aydın ve Yrd. Doç. Dr.Egemen Altan’a sevgi, saygı ve şükranlarımı sunarım.
Klinikte ve ameliyathanede birlikte çalışma fırsatı bulduğum asistan arkadaşlarıma, tüm hemşire hanımlara, sağlık memurları ve personel arkadaşlara teşekkür ederim.
Bu süre içinde her konuda desteğini ve anlayışını gördüğüm benden yardımlarını esirgemeyerek hep destek olan aileme, sevgili eşime sonsuz teşekkür ederim.
42
11. KAYNAKLAR
1. Abe Y, Doi K, Kuwata N, Yamamato H, Sunago K, Kawai S: Surgical options for distal radius fractures: indications and limitations. Arch Orthop Traum Surg 117: 188-192, 1998
2. Bradway JK, Amadio PL, Cooney WP: Open reduction and internal fixationof displaced comminuted intraarticular fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg 71-A: 859-847, 1989.
3. Clyburn TA: Dynamic external fixation for comminuted intra-articular fractures of the distal radius. J Bone Joint Surg 69-A: 248-254, 1987.
4. Cooney WP: Fractures of the distal radius a modern treatment-based classification. Orthop Clin North Am 24(2): 211-222, 1993.
5. Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL: Complications of Colles fractures. J Bone Joint Surg 62-A: 613-619, 1980.
6. Cooney WP, Linsheid RL, Dobyns JH: External pin fixation for unstable Colles fractures. J Bone Joint Surg 61-A: 840-845, 1979.
7. Çimen A: Systema Locomotorium; Osteologia, Arthrologia. Sayfa: 60-73,Uludağ Üniversitesi güçlendirme vakfı yayınları, Bursa, 1991.
8. Deluise G, Martinelli M, Baudi P: The Pennig dynamic wrist fixator in articular fractures of the wrist: a preliminary report. Int J Orthop Trauma 3: 35-37, 1993. 9. Ege R: Hareket Sistemi Travmatolojisi. A.Ü.Tıp Fak. Yayınlarından. Sayfa: 379-94, Yargıçoğlu Matbaası, Ankara, 1978.
10. Ege R: Önkol kırıkları. Travmatoloji, Kırıklar, Eklem Yaralanmaları. Sayfa: 1746- 1845, Kadıoğlu Matbaası, 4. Baskı, Ankara, 1998.
11. Ekin A, Yaldiz K, Boya H, Turkyilmaz M: Distal radius kırıklarında açık redüksiyon, plak ve / veya eksternal fiksatör uygulamaları. XV Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Sayfa: 117-21, Türk Hava Kurumu Basımevi, Ankara, 1997.
12. Ekşioğlu F: (Zuckerman JD ve Koval KJ’ den çeviri). Distal radius. Şaylı U. (Çeviri Ed). Hareket sistemi kırıkları ve çıkıkları el kitabı. 2. Baskı. Sayfa: 133-8, Güneş Kitabevi, Ankara, 2004. 13. Fernandez DL, Scott WW: Distal radius fractures In: Green D, Hotchkiss R, Pederson W ( ed).
Green’s operative hand surgery 5th ed: 646, Churchill- Livingstone, New-York, 2005.
14. Frykman G: Fracture of the distal radius including sequelqe Shoulderhandfinger syndrome disturbance in the distal radioulnar joint and impairment of nerve function. A clinical and experimental study. Acta Orthop Scand (Suppl 1) 108: 1-153, 1967.
15. Gelberman RH, Szabo RM, Mortensen WW: Carpal tunnel pressures and wrist position in patients with Colles fractures. J Trauma 24: 747-749, 1984.
43 16 Glowachi KA, Weiss AP, Ekelman E: Distal radius fractures, concepts and complications.
Orthopaedics 19(7): 607-8, 1997.
17 Gökmen FG: Sistematik anatomi. Sayfa: 67-73, 114-7. Güven Kitabevi, İzmir, 2003.
18. Grana WA, Kopta JA: The Roger Anderson device in treatment of fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg 61-A: 1234-1238, 1979.
19. Gupta R, Bozentka DJ, Bore FW: The evaluation of tension in a experimental model of external fixation of distal radius fractures. J Hand Surg 24(1): 108-12, 1999.
20. Hansis M: Reflex Sympathetic dystrophy (Sudeck's disease). An unavoidable complication 21. Howard PW, Stewart HD, Burke FD, Hind RE: External fixation or plaster for severely displaced
comminuted Colles fractures. A prospective study of anatomical and functional results. J Bone Joint Surg 71-B: 68-73, 1989.
22. Jupiter JB: Fractures of the distal radius. J Hand Surg 2: 13-23, 1995.
23. Knirk JL, Jupiter JB: Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg 68-A: 647-659, 1986.
24. Kozin SH, Wood MB: Early soft tissue complications after fractures of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg 75-A: 144-153, 1993.
25. Kuru I, Tümöz MA, Gölcek M, Tanyeri Y: Erişkin distal radius kırıklarında sınıflandırma sisteminin tedavi seçenek ve sonuçlarına etkisi. V. Milli El Cerrahisi Ve Üst Ekstremite Kongre Kitabı. Sayfa: 229-234, Bizim Büro Basımevi, Ankara, 1996.
26. Kwa S, Tonkin MA: Nonunion of the distal radial fractures in a healty child. J Hand Surg Br 22(2): 175-7, 1997.
27. Lewis OJ, Hamshere RJ, Bucknill TM: The anatomy of the wrist joint. J Anatomy 106: 539-552, 1970.
28. Mack GR, McPherson SA, Lutz RB: Acute median neuropathy after wrist trauma: The role of emergent carpal tunnel release. Clin Orthop 3: 141-146, 1994.
29. Markiewitz AD, Geilman H: Five-pin external fixation and early range of motion for distal radius fractures. Orthop Clin North Am 30: 329-335, 2001.
30. Mayfıeld JK: Wrist ligamentous anatomy and pathogenesis of carpal instability. Orthop Clin North Am 2: 209-216, 1984.
31. Melone CP: Articular fractures of the distal radius. Orthop Clin North Am 15: 217-235, 1984. 32. Melone CP: Open treatment for displaced articular fractures of the distal radius. Orthop Clin North
Am 202: 103-11, 1986.
44 34. Oberlin C, Salon A, Pigeau I, Sacy JJ: Three-Dimensional reconstruction of the carpus and its
vasculature: An anatomic study. J Hand Surg 17-A: 767-772, 1992.
35. Older TM, Stabler EV, Cassebaum WH: Colles fracture. Evaluation and selection of therapy. J Trauma 5: 469-476, 1965.
36. Özdemir H, Özenci M, Akyıldız F: Konservatif yöntemle tedavi edilen distal radius kırıklarının erken ve geç dönem sonuçlarının karşılaştırılması. XVI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Sayfa: 457-467, Sargın Ofset, Ankara, 1999.
37. Palmer AK: Fractures of the distal radius. Operative Hand Surg. 3th edition: 929-941, 1991. 38. Pazart F, Stindel E, Lenen D: Fractures of the distal part of the radius associated with severed
ulnar nerve. Chir Main 18(3): 197-201, 1999.
39. Peltier LF: Fractures of the distal end of the radius: A historical account. Clin Orthop 187: 18-22, 1984.
40. Rettig ME, Raksın KB, Melane CP: External fixation of distal radius fractures. In: Watson HK, Weinzweig J (Eds). The wrist. PP: 299-310, Lippincott Williams – Wilkins, Philedelphia, 2001.
41. Ring D: İntra articular fractures of the distal radius. J Hand Surg Am 2(2): 60-77, 2002.
42. Robert J, Belsole MD, Alfred V, Hess MD: Concomitant skeletal and soft tıssue ınjurıes. Orthop Clin North Am 24(2): 230-43, 1993.
43. Robert M, Zanotti DS, Louis AA: Intraarticular fractures of the distal end of the radius treated with an adjustable fixator system. J Hand Surg 22(3): 428-40,1997.
44. Robert S, John DB: Arthroscopic diagnossis of intraarticular soft tissue injuries associated with distal radial fractures. J Hand Surg 22(5): 772-6, 1997.
45. Rodriguez EC: Management of comminuted fractures of the distal radius in the adult: Conservative or surgical?. Clin Orthop 353: 53-62, 1998.
46. Rogachefsky RA, Lipson SR, Applegate B, Ouellette EA, Savenor AM, McAuliffe JA: Treatment of severely comminuted intra-articular fractures of the distal end of the radius by open reduction and combined internal and external fixation. J Bone Joint Surg Am 83-A: 509-19, 2001.
47. Rogge R, Adams BD, Goel VK: An analysis of bone stresses and fixation stability using a finite element model of simulated distal radius fractures. J Hand Surg Am 27(1): 86-92, 2002. 48. Ronald LL, William PC, James HH: Fractures dislocation in the hand. Rockwood and Green’s
fractures in adults, 4th edition, Volume 1. PP: 745-849. J.B. Lippincott- Raven, 1996.
49. Ruch DS, Vallee J, Poehling GG, Smith BP, Kuzma GR: Arthroscopic reduction versus fluoroscopic reduction in the management of intra-articular distal radius fractures. Arthroscopy 20(3): 225-30, 2004.
45 50. Sarmiento GW, Berry NC, Sınclair WF: Colles fractures. Functional bracing in supination. J Bone
Joint Surg 57-A: 311-317, 1975.
51. Sarmiento GW, Zagorski JB, Sınclair WF: Functional bracing of Colles fractures: A prospective study of immobilization in supination, pronation. Clin Orthop 146: 175-183, 1980.
52. Seitz WH, Froimson Al, Brooks DB, Potsak P, Polando G, Greenwald AS: External fixator pin insertion techniques: Biomechanical analysis and clinical relevance. J Hand Surg Am 16(3): 560-3, 1991.
53. Sheck M: Longterm follow-up of treatment of comminuted fractures of the distal end of the radius by transfixation with Kirschner wires and cast. J Bone Joint Surg 44-A: 337-351, 1984. 54. Skinner HB, Diao E, Gosselin R, Lowenberg DW: Musculoskelatel Trauma Surgery, trauma to the
upper extrermity; distal radius and ulna fracture. Current diagnosis and treatment in orthopaedics. Skinner HB. (ed). 2nd edition, Mc Graw-Hill international editions. PP: 74-81, Singapore, 2000.
55. Sommerkamp TG, Seeman M, Silliman J, Jones A, Patterson S, Walker T, Semmler M, Browne R, Ezaki M: Dynamic external fixation of unstable fractures of the distal part of the radius. A prospective, randomized comparison with static external fixation. J Bone Joint Surg Am 76: 1149-1161, 1994.
56. Staffalen DV, Broos PL: Closed reduction versus Kapandji-pinning for extra-articular distal radial fractures. J Hand Surg (British and European volume) 24(B): 89-91, 1999.
57. Taleisnık J, Watson HK: Mid carpal instability caused by fractures of the distal radius. J Hand Surg 9: 350-357, 1984.
58. Toh CL, Jupiter JB: Distal radius fractures. Current Orthop 8(1): 3-13, 1994.
59. Trumble TE, Culp RW, Hanel DP, Geissler WB, Berger RA: Intra-articular fractures of the distal aspect of the radius. J Bone Joint Surg Am 80(4): 582-600, 1998.
60 Wahlstrom O: Treatment of Colles fracture. A prospective comparison of three different positions of immobilization. Acta Orthop Scand 53: 225-228, 1982.
61. Warwick D, Prothero D: Radiological management of the radial shortening in Colles fractures. J Hand Surg 18-B: 50-52, 1993.
62 Watson-Jones R: The Colles fractures of the radius: Wilson JN (ed): Fractures and joints injuries. Vol: 2 PP: 704-726. Churchill Livingstone, Edinburgh, London and New York, 1976.
63. Weber ER: Concepts governing the rotational shift of the intercalated segment of the carpus. Orthop Clin North Am 15(2): 193, 1984.
64. Werber KD, Raeder F, Brauer RB, Weiss S: External fixation of distal radial fractures: four compared with five pins: A randomized prospective study. J Bone Joint Surg Am 85-A: 660-6, 2003.
46 65. Williams PL, Warwick R: Artrology: Williams PL, Warwick R, (eds): Gray Anatomy. PP: 464-
470, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1980.
66. Williams PL, Warwick R: Myology: Williams PL, Warwick R, (eds): Gray Anatomy. PP: 574- 584, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1980.
67. Yıldırım M:(Snell RS’ den çeviri), Klinik anatomi. Sayfa: 427-37, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul,1997.
68. Young BT, Rayan GM: Outcome following nonoperative treatment of displaced distal radius fractures in low-demand patients older than 60 years. J Hand Surg Am 25(1): 19-28, 2000. 69. Snell RS. Klinik Anatomi. Little, Brown and Company 1998; 381-507.
70. Lewis OJ, Hamshere RJ. The anatomy of the wrist joint. J Anatomy 1970; 106: 539-552
71. Çimen A. Systema Locomotorium; Osteologia, Arthrologia. Anatomi. 2. baskı. Uludağ Üniversitesi güçlendirme vakfı yayınlarından 1991. s39,60-73,118-130, 196-197.
72. Ekenstam F, Hagent CG. Anatomical studies of the geometry and stability of the DRUJ. Scand J Plast Surg 1985; 19: 17-25.
73. Engel J, Salai M, Yaffe B: The role of three dimension computerized imaging in hand surgery. J Hand Surg 12-B: 349-352, 1987.
74. Fernandez DL, Scott W. Distal radius fractures. In Green DP, Hotchkiss RN, Eds. Green’s Operative Hand Surgery. 5th ed.Vol 1.Philadelpia, Churchill-Lewingstone, 2005; 645-710. 75. Orbay JL, Touhami A. Current conceps in volar fixed-angle fixation of unstable distal radius
fractures. Clin Orthop Relat Res 2006;445: 58-67.
76. Fernadez DL. Closed manipulation and casting of distal radius fractures. Hand Clin 2005; 21: