Müziksel Yazma (Dikte)

Segundo Waisberg (1990) o facto de se ter verificado em estudos que indivíduos em tratamento altamente dependentes têm taxas de abstinência mais baixas, enquanto indivíduos menos dependentes têm taxas de recaída no tratamento mais baixas, sugere que o nível de dependência de álcool tem importantes implicações no resultado do tratamento. Por exemplo, no estudo de Rounsaville et al. (1987) foi encontrado para os homens que uma maior gravidade de dependência de álcool medida para os 6 meses pré tratamento era um factor de prognóstico robusto de um pior resultado ao tratamento medido num seguimento de 1 ano após internamento.

Na revisão sistemática de diversos estudos de factores de prognóstico do resultado ao tratamento de doentes dependentes de álcool e/ou outras substâncias (McKay; Weiss, 2001) foi encontrado que os níveis de uso de substâncias se encontravam estatisticamente associados com os resultados

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ao tratamento em 67% dos estudos revistos. Também, dentro dos estudos em que os níveis de uso estavam estatisticamente associados aos resultados, foi encontrado em 66% destes estudos que uma maior gravidade pré tratamento é factor de prognóstico de um pior resultado, enquanto que, em 20% dos estudos foi encontrado o oposto, ou seja, uma maior gravidade pré tratamento estava estatisticamente associado a um melhor resultado. Ainda um resultado importante encontrado por McKay e Weiss (2001) na literatura é que uma maior gravidade de consumo de álcool na admissão ao tratamento foi um factor de prognóstico de melhor resultado a longo termo, isto é, 10 anos de seguimento. Ou seja, este resultado pode sugerir que uma maior gravidade de consumo pode também estar associado a uma maior motivação para a abstinência a longo prazo.

No estudo de McLellan et al. (1994) que investiga factores de prognóstico do resultado aos 6 meses de tratamento de doentes dependentes de álcool, cocaína e opióides (isoladamente ou concomitantemente), foi demonstrado que a recaída em álcool e/ou outras substâncias era explicado, entre outros aspectos, pela gravidade de consumo de álcool e/ou outras substâncias pré tratamento. Maior gravidade de consumo prévio estava estatisticamente associado a pior resultado. Esta gravidade de uso de álcool e drogas pré tratamento foi medida pelo questionário ASI (McLellan et al., 1992).

No estudo de Moos e Moos (2006) foi encontrado que os doentes com perturbações de álcool que mais recaíram ao fim de 3 anos de seguimento após cessação de consumo, foram aqueles que consumiam mais álcool quando cessaram e tinham mais PLA, sendo estes resultados estatisticamente significativos. Também aos 16 anos de seguimento foi encontrado que mais consumo de álcool no momento da cessação estava estatisticamente associado a mais recaída a longo prazo.

Diversas variáveis de estudos de alcoologia tentam medir a gravidade da dependência, assim como o seu potencial de prognóstico dos resultados no

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tratamento do SDA. Alguns exemplos destas variáveis incluem o número de unidades de álcool consumidas por dia, o número total de dias de abstinência pré tratamento (nos 6 meses prévios), o número total de anos de consumo, o padrão de frequência de consumo (medido pela variável com as categorias abstinente, controlado, mensal, semanal, diário, contínuo) (Ellis; McClure, 1992), o número de dias a usar álcool no mês pré tratamento, o número de dias com PLA no mês pré tratamento, assim como, o dinheiro gasto em álcool no mês pré tratamento (Staines et al., 2003), os anos de consumo excessivo de álcool e número de dias do último período de abstinência (McKay et al., 1998), a idade de início do consumo, a duração do período activo do alcoolismo, o consumo de álcool por dia nos 3 meses pré tratamento, o número de dias de consumo por mês nos 3 meses pré tratamento (Walter et al., 2006), a idade de início da dependência, a duração da dependência, o consumo diário pré tratamento e a duração da última abstinência (Bottlender; Soyka, 2005 a,b), a frequência diária de uso de álcool e outras drogas (Ilgen et al., 2007), a idade do 1º consumo, a idade do início da dependência e a duração da dependência (Schuckit et al., 1997), a média de gramas de álcool por dia de consumo, o consumo máximo por dia de consumo, os anos de uso e idade de primeiro consumo (Feeney et al., 2006).

A quantidade de álcool consumida num dia típico por um doente com SDA assim como o padrão de frequência de consumo são dois dos indicadores de maior importância para o estado do doente relativamente à gravidade do seu consumo de álcool. Naturalmente que quanto maior o consumo num dia típico com uma maior frequência de uso, maior será a gravidade de consumo do doente.

Neste sentido, Babor et al. (2001), assim como, Stockewll et al. (1983) nos seus instrumentos de medição do consumo de álcool e sua gravidade, respectivamente o AUDIT e o questionário Severity of Alcohol Dependence Questionnaire (SADQ), evidenciam a importância da quantidade de álcool

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consumida e da frequência de uso de álcool, como dois aspectos muito importantes para a medição da gravidade do consumo e PLA (a quantidade e frequência do consumo formam de facto as três primeiras perguntas do AUDIT). Mais ainda, Stokwell et al. (1983) no seu estudo provam que a gravidade da dependência de álcool está estatisticamente associada à quantidade diária de álcool consumido num dia típico de consumo pesado (pelo menos 100 gramas/dia de acordo com os autores) e ao padrão de frequência de uso de álcool, com relevância para o padrão de consumo continuado diário.

Stockwell et al. (1979) demonstraram que o seu score de quantidade/frequência de uso pesado de álcool estava positivamente correlacionado com o score global de gravidade de dependência de álcool SADQ, com a elevada magnitude de R=0,72, o que também dá consistência à evidência da quantidade/frequência como indicador do nível de gravidade do consumo de álcool. Para além desta correlação, a quantidade/frequência de uso pesado de álcool também se revelou correlacionado com outras dimensões da gravidade da dependência do SADQ, incluindo a dimensão (NEED) que inclui a necessidade de beber para aliviar o síndrome de abstinência e o craving ou urgência de beber após acordar numa “manhã” de um período típico de consumo pesado de álcool. O nível de correlação entre esta compulsividade “matinal” e a quantidade/frequência de álcool consumida num período típico de consumo pesado foi R=0,61. Deste modo, este resultado evidencia que maior gravidade dada por maior consumo de álcool (quantidade) em menos espaço de tempo entre consumos (frequência), também pode estar associado a aspectos negativos como a compulsividade para beber de manhã e o próprio craving. Nas perguntas do questionário AUDIT para avaliação de PLA (Babor et al., 2001), também é incluído o “consumo matinal” como indicador de sintomas de dependência de álcool.

Del Boca e Darkes (2003) também apoiam a importância da quantidade e frequência de consumo de álcool, referindo que o método que combina a

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quantidade de álcool com a frequência de uso (que ele denomina por método Q/F) é considerado válido, preciso e de utilidade na investigação em alcoologia.

No estudo de Anton et al. (1995), foi encontrado que valores de consumo de álcool mais elevados na semana anterior ao internamento estavam estatisticamente associados a superiores níveis de craving reportados para a mesma semana. Mais concretamente, o consumo diário de álcool apresentou as correlações de R=0,47 (p<0,001) e R=0,43 (p<0,001) respectivamente para os pensamentos obsessivos e comportamentos compulsivos, que segundo os mesmos autores constituem duas componentes chave do craving. Os doentes foram questionados após desintoxicação, de modo a não haver qualquer influência da cessação do consumo nas suas respostas. Deste modo, pensamos que os valores de consumo de álcool diário pré tratamento não só traduzem o nível de gravidade do consumo, mas também, podem traduzir alguma predisposição dos doentes para pensamentos obsessivos e comportamentos compulsivos no uso de álcool.

Stockwell et al. (1983) também encontraram uma correlação positiva entre a gravidade da dependência de álcool e os níveis de craving dos doentes dependentes de álcool R=0,29 (p<0,05), medido num período de cessação de 5 dias envolvendo desintoxicação.

Segundo DeWit et al. (2000) um potencial factor de prognóstico da progressão para perturbações relacionadas com o álcool, sejam estas abuso ou dependência, é a idade do 1º uso. A evidência sugere que quanto mais baixa é a idade do 1º uso nos jovens, maior é o risco de consumo excessivo e desenvolvimento de problemas sérios incluindo perturbações de álcool. Os autores concluem no seu estudo que quem inicia o consumo entre os 11 e os 14 anos tem maior risco de vir a ter a ocorrência de abuso ou dependência durante a vida, em comparação com quem inicia o consumo aos 19 e mais anos. McGue et al. (2001) também encontraram que um 1º uso mais cedo

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estava estatisticamente associada a uma superior dependência de álcool. No estudo de Hingson et al. (2006 a) é concluído que quem iniciou o consumo com menos de 14 anos de idade tem mais probabilidade de desenvolver dependência de álcool alguma vez na vida e nos primeiros 10 anos do 1º consumo, em comparação com quem começou a beber aos 21 e mais anos de idade. Segundo Hingson et al. (2006 a) quanto mais cedo a idade do 1º consumo maior é o risco de recaídas crónicas na dependência, caracterizado por múltiplos episódios de recaída, episódios estes de longa duração e com um largo número de sintomas associados. Ainda de acordo com Hingson et al. (2006 b) os doentes dependentes de álcool diagnosticados antes dos 24 anos de idade estavam estatisticamente associados ao maior número de critérios de dependência do DSM-IV, ou seja, 6 ou 7 critérios em simultâneo. Este resultado aponta para uma relação entre a idade do início da dependência de álcool e uma possível superior gravidade da dependência revelada por um maior número de critérios do DSM-IV.

Em Hingson et al. (2006 b) é encontrado um resultado de correlação de elevada magnitude entre a idade de início de consumo de álcool e a idade de início da dependência R=0,91 (p<0,001), o que dá uma evidência importante acerca de um começo de consumo em idades mais jovens estar fortemente associado a um começo da dependência mais precoce.

Verheul et al. (2005) comentam ainda que existe evidência substancial de que uma idade mais prematura do início da dependência/abuso, pode traduzir a maior influência genética do alcoolismo. Deste modo, pensamos que a presença familiar de PLA por parte dos progenitores, pode estar de certo modo representado numa idade mais prematura de início do consumo excessivo e desenvolvimento de abuso/dependência. Autores como Walter et al. (2006) incluem no seu estudo a variável presença de história familiar de alcoolismo, tendo-se revelado presente em 43% dos doentes dependentes. No entanto, neste estudo de Walter et al. (2006) a presença de história familiar de alcoolismo não se revelou um factor de prognóstico

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estatisticamente significativo dos resultados ao fim de 1 ano de seguimento após internamento. No estudo de Ellis e McClure (1992), com 1 ano de seguimento de doentes SDA/SAA após internamento, 52% das mulheres e 37% dos homens tinham história familiar de alcoolismo, tendo-se revelado para os homens um importante factor de prognóstico de recaída ao fim de 1 ano de seguimento, mesmo após ajustamento para outras co-variáveis num modelo de regressão múltiplo. Também no estudo de Bottlender e Soyka (2005 a) se estudou a presença de história familiar de alcoolismo como factor de prognóstico do resultado aos 6 meses de seguimento após tratamento ambulatório de 1 ano, estando presente em cerca de 38% dos doentes. No entanto, e tal como no estudo de Walter et al. (2006), a história familiar de alcoolismo não se revelou um factor de prognóstico estatisticamente significativo da recaída ao fim de 6 meses de seguimento no estudo de Bottlender e Soyka (2005 a). No estudo de Kiritzé Topor et al. (2004) 64% dos doentes revelaram história familiar de perturbações de álcool, no entanto, também neste estudo a história familiar de álcool não se revelou um importante factor de prognóstico do resultado ao tratamento.

No estudo de Staines et al. (2003), a gravidade de consumo de álcool obtido por dados do consumo de álcool no mês pré tratamento, revelou-se estatisticamente associado a uma maior frequência de consumo aos 3 e 12 meses de seguimento após admissão ao tratamento em internamento ou ambulatório. Esta gravidade de consumo de álcool incluiu o número de dias a consumir, assim como, o número de dias com PLA e o dinheiro gasto em álcool no último mês pré tratamento. Deste modo, este estudo evidenciou que uma maior gravidade de consumo de álcool está estatisticamente associada a um pior resultado do tratamento. Bottlender e Soyka (2005 a) também encontraram resultados no sentido de que uma elevada gravidade de dependência de álcool no período de pré tratamento tinha um impacto negativo no resultado do tratamento aos 6 meses de seguimento após tratamento ambulatório de 1 ano. Este estudo revelou que os doentes recaídos eram mais verosímeis de terem uma duração de dependência mais

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longa (com maior média de anos de dependência), sugerindo ainda os resultados (embora sem significado estatístico) que nos meses antes do tratamento os doentes que recaíram consumiam tendencialmente mais quantidade de álcool por dia (com maior média de gramas de álcool por dia). Bottlender e Soyka (2004) também encontraram que no período de tratamento ambulatório de 1 ano, os doentes com mais consumo diário de álcool pré tratamento sugeriam um maior risco de recaída durante o tratamento. Mais concretamente, os recaídos durante o tratamento ambulatório tinham um consumo médio de 229 gramas/dia versus o consumo médio de 177 gramas/dia dos não recaídos (p<0,07).

Ilgen et al. (2007) num estudo com 2350 doentes com perturbações de consumo de álcool e/ou outras substâncias, também encontraram que uma maior gravidade de consumo, dado pela frequência diária de consumo pré tratamento (podendo indicar um padrão de frequência de consumo continuado diário), era um factor de prognóstico desfavorável da auto eficácia ou nível de confiança do doente se manter abstinente ao fim de 1 ano de seguimento após tratamento em internamento.

Curiosamente, os resultados do estudo transversal de Schuckit et al. (1997) com 1853 doentes com SDA revelaram que os doentes que iniciaram o consumo regular mais cedo e com mais anos de dependência de álcool revelaram mais períodos de abstinência de 3 e mais meses no curso do alcoolismo. Neste mesmo estudo, e considerando unicamente os doentes que tiveram períodos longos de abstinência, observou-se que mais anos de alcoolismo também estavam estatisticamente associados a períodos de abstinência mais extremos de 5 e mais anos. Deste modo este estudo aponta para a possibilidade de que uma maior gravidade no consumo de álcool também possa estar associada a uma maior abstinência.

Estes achados sugestivos de sentidos de associação contraditórios entre o nível de dependência do álcool e o resultado do tratamento, já tinham sido

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abordados por McKay e Weiss (2001) e Waisberg (1990) que referem que em alguns estudos, mas não em todos, se verifica que um maior nível de gravidade de dependência do álcool estava estatisticamente associado a um pior resultado ao tratamento.